平成１９年１０月１１日　電話

相談者−ご家族様

クレーム内容 親子レクのゲームの最中、隣に座っていた利用者さんが自分の子どもを叩いた。またその際、「○○を殴る。」と殴った利用者さんが発言された事により、ご家族がショックを受けられ、いつも子どもさんが暴力を受けているのではないかと心配された。

クレーム原因 別の利用者さんから自分の子どもが、目の前で暴力を受けた。 「○○を殴る。」との発言から、いつも暴力を受けているのではないか、これからも暴力を受けるのではないかと不安になられた。 親子レクの際、課長が謝罪、いつもの事ではないとお話ししたが、納得されていなかった。

対応経過 当日、殴られた際に、殴った利用者さんの家族から謝罪が直ぐにあり、その家族は離れた場所で過ごされた。 昼食時間に課長からご家族に、職員の配慮が足りなかった事を謝罪し、いつもこのような暴力を受けられているわけではなく、家族が沢山おられた事に興奮されての突発的な行動である事をお話しした。 また、殴った利用者さんの発言については、言われている事とは反対に、殴った利用者さんに対してうらやましく思っておられる事が反対の言葉として出ていることをお話しした。お話しした事で、ご家族にはご理解頂けたと思っていた。 翌日、ご家族よりの電話を、夜勤の職員が受信し、職員の目が行き届かなかった事に謝罪をする。 夕方再度電話をしたところ、ご家族は親子レク以降、暴力がないことを安心され気にされていなかった。

再発防止策･今後の対応 親子レクにおいて、ゲームの設定時間が少し長く、昼食が遅れた事。狭い空間に沢山の人が集まったことにより、興奮しやすい状況にあった事が考えられる。 　狭い空間で過ごさなければならないときやゲームをするときには、設定時間を長くし過ぎない事（一時間以内）、トラブルのありそうな方は近くで過ごして頂かない。 今回、まず、親子レク時のトラブルを上司に報告しなかったが、今後は、例え後日文書で報告書は提出するとしても、概略についてはすぐに報告すべきであった。 また、母親から電話があったことを受けて、今後の家族への対応について上司と相談することなく、母親に再度連絡をしたが、口頭などですぐに協議し、施設全体の姿勢としての判断を決定し、対応すべきであった。 今後のクレームや相談があった場合は、充分注意し対応したい。

相談者への回答 ご家族へ電話を発信し、ご心配をおかけしている事をお詫びし、連絡を頂いた事にお礼を言う。今回の件は、ご家族が沢山来られた事により興奮された事による暴力で、以降に暴力がない事をお話しすると安心されて、今後も宜しくお願いしますと言われる。

平成１９年４月２２日

相談者−ご家族様

クレーム内容 外泊時に保険証等を持ち帰っていないという申し出があった。

クレーム原因 外泊直前になって、必要物品の確認をしたところ外泊連絡票の所在が不明だった。 急遽、外泊連絡票を作成し本人さんに手交する際、既にバスの時刻も迫っておりバス停まで車で送るような状態で、とにかく早く外泊連絡票を渡す事のみに意識が行ってしまい、保険証なども渡す事に頭が回らなかった。

対応経過 ４月２２日（日）９時５５分 　受付者から課長に報告があり、すぐに部長に報告。 　部長の指示で、謝罪と必要なときには届けさせて頂くことを電話した。

再発防止策･今後の対応 外泊連絡票の作成を、外泊される日の２日前までにする。 外泊時に必要な書類や準備物の確認を、朝礼後にその日のリーダーが行う。 外泊される前に、忘れ物がないかと外泊者と一緒に一つ一つ確認をする。

相談者への回答 電話を発信。不手際があったことをお詫びし、必要なときにはすぐにお届けすることでご理解を頂いた。

平成１９年３月２９日　電話

相談者−ご家族様

クレーム内容 「子どもが帰ってきたが、ネックレスと、ブレスレットをしていない。本人は、「○○に盗られたので、電話をして欲しい。」と言っている。 こちらもさせていたのが悪かったので、今後はさせないようにするが、確認をしてみて欲しい。」と言われる。

クレーム原因 利用者さんのネックレスと、ブレスレットが紛失していることを職員が知らなかった。また、利用者さんよりネックレスと、ブレスレットが紛失していることを職員に話して頂けなかった。

対応経過 一旦電話を切り、利用者の○○さんに確認する。すると、「出します。」と言われ、ネックレスと、ブレスレットを預かる。 ご家族へ経過の報告をする。本人の物か確認できない為、次回帰園される日まで預かり、次回外泊時に持って帰っていだだいてから確認して頂くことの了解を得ました。帰園後、ネックレスと、ブレスレットを見て頂き、自分の物である事を確認した。ご家族に紛失していたネックレスと、ブレスレットが見つかった事を報告し、ご理解を頂いた。

再発防止策･今後の対応 利用者さんに紛失した物があれば直ぐに伝えて頂けるようにお願いし、困ったことや紛失した物が有れば、日記にも書いて職員に伝えて頂くようにもお願いする・高価な物は学園には持って来て頂かないようにお願いをする。

相談者への回答 ご本人に確認をして頂いたところ、間違いなかったこと、見つかったことを報告する。ブレスレットとネックレスが紛失していたことをお詫びしたところ、それに関してご理解を頂けました。

平成１９年３月２０日　電話

相談者−ご家族様

クレーム内容 外泊時、内服薬・外泊通知票を持って帰っていない。

クレーム原因 薬、外泊通知票を持たせるのを忘れた。

対応経過 電話受信後、遅出職員が19時30分頃には届けることが可能であることを確認し、ご家族へ直ぐに電話連絡をした。 留守電だったので電話を切ったが、コメントを入れなかったことに気づき再度電話発信したところ、ご家族が出られ、届けられる時間を連絡し了解を得た。

再発防止策･今後の対応 渡す際に必要な書類や薬が揃っているのかどうか、外泊連絡帳を置いている会議室のロッカーに貼ってあるチェック表を利用して確認する。 今後はその日のリーダーが外泊連絡帳と外泊連絡票、外泊通知票、罫紙、療育手帳、薬を準備、確認し事務職員に届けることとする。

相談者への回答 自宅で、薬、外泊通知票を持参しお渡しする。 確認を怠った事でご迷惑をお掛けしたことをお詫びし、再発防止に努めることをお約束して、ご理解、納得して頂いた。

平成１９年３月９日　口頭

相談者−利用者さんご本人様

クレーム内容 昨日、職員にたたかれた。

クレーム原因 ３月８日　食事セルフサービスの試験的な動きの中で、利用者さんが不機嫌になられた。 ・利用者さんに職員がお盆と箸を持ってもらったが、拒否され下に投げられた。 　再度持ってもらうと、居室に帰られた。 ・別の職員が早出休憩後、利用者さんに声を掛け、食事に誘導。 ・お盆を持たせた職員が休憩して不在時に、利用者さんは食事を摂取。 ・職員が納得できず、誘導した職員に相談、利用者さんの居室に話しに行った。 ・声かけに反応が見えず、テレビを見られていた事で我慢できなくなり顔を叩く。　悪い事をしてしまったと、直ぐに反省し謝罪した。 ・その後、入浴中にも声をかけ、背中を流したりした。動きは良かった。 ３月９日 ・朝礼司会者の施設見学を引率していた園長が、偶然、利用者さんと話したところ「昨日、叩かれた」と訴え、事情を知らない園長は謝罪し、事実関係を部長と課長に照会した。

対応経過 ３月９日　部課長とも報告は受けておらず、課長が職員に電話で事実確認をした結果、間違いないことが判明。 ・利用者さんから、課長が話しを聞いた。 ・利用者さんは納得していないようであり、もう一度謝罪と和解しないでこのまま職員を勤務に就かせることは出来ないと判断。 ・職員は定休日であるが、電話連絡を取り来園させ、部長、課長が前後の詳細な経過を聴取。 ・夜勤で出勤していた、前日誘導した職員にも状況を確認。 ・課長と職員の二人で利用者さんに謝罪に行き、許しの返事をもらい、和解した。 ・全職員に対応方法についての情報提供とそれに対する感想や困ったこと、感じたことについて聴き取りと啓発。

再発防止策･今後の対応 ・働きかけに対して理解して頂けない利用者に対して、絶対に暴力で対応させないことと、適切な支援方法を指導できない管理職の責任は極めて重い。 ・困った時に適切な対応が取れるよう、具体的な事例を示して個々に応じた支援方法を丁寧に伝えていく。 ・職員自身も高い倫理観、専門性の追求と処遇技術の習得に向けて研鑽を深める。 ・人権侵害ゼロへの誓い「ともえ学園宣言」が形骸化されたものとならないよう、再認識し、人権侵害ゼロ誓約書や倫理綱領、就業規則を再読し遵守する。

相談者への回答 利用者さんのご家族へ電話を発信。状況の報告と謝罪したところ、許して頂いた

平成１９年１月２６日　ご意見メール

相談者−匿名

クレーム内容 ホームページの出来事に掲載されている写真について、「職員が仕事をしていないようにも見えるシーンがあるのでは」という指摘を受けた。

クレーム原因 写真やコメントを掲載する際、写真の選択や表現について施設の理念を十分理解していなかったことと、また一人で行い、チェックする体制も出来ていなかった。

対応経過 メールを送られた方に次のメールを送信 この度はメール有り難うございました。 また、平素は、ともえ学園のウエブサイトにご訪問頂き大変有り難うございます。 さて、写真につきましては、ご覧になる方により、いろいろな判断、見方があると思いますので、ご指摘のような事実があるかもしれません。 ただ、写真というものは、瞬間的な一瞬の表現のためその前後を判断することはなかなか困難なこともあるようです。写真に写っていない部分での別の要因がある場合もあります。いずれにしましても、どのようなシーンでも、全て施設の生活の一部ということでご理解賜ればと存じます。 不適切なシーンも事実の一つとして反省し、今後の精進に生かして参りたいと存じます。また、掲載する写真につきましても内容をよく配慮し、誤解を与えることがないように選別して参りたいと存じます。この度は、わざわざメールをお送り下さり、本当に有り難うございました。今後もご意見ご感想など賜りますようよろしくお願いいたします。 施設内メールで全職員に照会し、さらに運営会議を開催。 ・今回の指摘は、ホームページ掲載に対して、再度見直す良い機会となった。 メールを送られた方より、再度、次のメールを受信 早速返信ありがとうございます。 そうですね写真は一瞬の表現ですから判別は難しいところです、だからこそ掲載には配慮していかなければなりませんね、職員とあれど人間ですから一息つきたい時もあるとは思います、今から福祉はどんどん厳しくなってきていますが、園長をはじめ職員の皆様、頑張って下さい。 これからもHP楽しみに拝見させていただきます。失礼致します。

再発防止策･今後の対応 ・改めて、掲載する写真については衣類や表情、背景を含めて再確認し、コメントの文言についても適切な敬語を使用する。 ・各部署、２人以上でチェックを行う体制を構築し、チェックして掲載する。 ・課長、部長、事務長、園長は可能な限り１日１回はホームページをチェックする。 ・全ての職員は、不適切と思う場合は、すみやかに上司に提言する。

平成１９年１月５日　外泊連絡帳

相談者−ご家族様

クレーム内容 ここからはともえの入浴の時の話です。 入浴して体を洗って、シャワーをかけて流して頂く時にお湯ではなく水をかけられるらしいのです。風呂から上がったら鼻汁が出るからティッシュを持って行くというので知りました。 もし、度々だと○○がその職員を見ると不安とパニックをおこさないかと心配です。 このことを書くのに随分悩み勇気がいりました。 色々とご迷惑をおかけしていると思いますがどうかよろしくお願いします。

対応経過 １月５日　施設内メールで記載内容を全職員に周知。理事長に報告。 　　　　　事務長が自宅へ電話（留守電に吹き込み）→ ご家族より折り返し電話を受信、お話しを伺う。 　　　 　５日の夜勤の課長がご本人さんのお話しを伺う。（個人名が出る） １月６日 臨時運営会議、全直接処遇職員より部長が聴き取り調査を行うことを決定。この旨、全員に周知。聴き取り調査開始。 　　　　再度、事務長が本人さんのお話しを伺う。（個人名が出る） １月10日　聴き取り終了。園長、事務長、部長の３人で事実関係について協議、 　　　　・苦情の事実があったことを認め、それに至った経過、今後の対応等について結論を出した。 　　　　・理事長に報告　　・ご本人、ご家族へ報告、謝罪 　　　　・施設内メールで全職員に経過報告

直接処遇全職員に対しての聴き取り調査実施結果内容 １　客観的に見て実際に行ったこと ・あった　３名　　・無い　８名　・分からない　１３名 ２　該当の利用者さんに関して ・「暑い時で、家では水を浴びているんですよ」との話しの中で、本人さんから、「掛けて欲しい」といわれ、ざっと掛けてあげたことはある。「気持ちいい」と言われていた。 ・夏場、暑いので自分に掛けていた時、冗談半分で本人に「掛けてみる？」の声掛けをした。本人が「掛けてもいいよ」と返事された時、何でそんなことを言うのか？と思っていて、足に掛けた事があった。次より、よく同じ事を本人に言われるようになって行った。掛けるマネをして終わっていた。外泊前にも本人に声を掛けられていた。 ・冬場には行っていなかったが、シャワー使用始めに故意的ではなく、水が出て身体にかかったことが有った。喜んでいるように見えた時、冗談に続けて掛けてしまったことが有った。 ・シャワーの水が本人さんにかかっているのは何度か見たことはあった。 出始めが水なのでたまたま身体にかかって、それに対し楽しそうに大きく反応されていた様子だった。わざと職員が行っていたのは見たことが無い。 ・入浴時コミュニケーションとふざけたところもあったと思う。 ・本人はお風呂好きで、湯船にもゆっくり入る。 ・夏場汗かきの本人は風呂上がりは汗が沢山出ていたので、水を掛けるとさっぱりする事を話し、「掛けてみんさい汗がひくよ」と声をかけた。 ・笑いながら「早くはいらないと風邪をひくよ」と、言いながら、シャワーを使用しているのを見ている。（洗体を本人がした後、耳の後や影になるところに泡が残っているので、シャワーを掛けている。）　　　 ・水を故意ではないと思うが掛けていたのをみたことがある、回りにいて、声をかけられなかったのが悪かった。 ・言葉がけの中でからかい気味の事があったことに反省をしている。 ・本人から掛けても良いよと言われトラウマになった所が有ったかと反省してる。 ・職員みなさん､利用者さんとのコミュニケーションが良くできているように、感じていた。 ・本人から職員への声掛けが多く、職員が反応する流れが続いていた中で、気分のムラが本人には有り、気持ちのズレが出て来たのではないかと考えられる。 ・入浴時本人の声を耳にしていたが、嫌がる声は聞いていない。 ・本人の気持ちを聞いたり会話時間を設けたりしなくてはいけないと思う。 ・床掃除時間が休憩時間に重なりそうな時は、早めにはじめており、次第に早くなりつつある。 ・床洗いのホースの切れ目から水が、飛び出すことがある。その時かかったことがあるかもしれない。 ・施設入所者は、職員の動きについて来て頂いている所があり、本人からは発信しにくい所があるのではないかと思う。 ・本人と職員の関係で、かもいかもわれが見られる。 ・利用者の声が聴ききれていない部分もあり、ギャップが見える。 ・利用者の声を聞いていかないといけないと思う。 ・入浴時声が声がでることは有るが、嫌がっての声では無いと受けていた。 ・からかいについてはあったと思う。 ・日頃から嫌なことがあったら、言っていく事を話ししていた。 ・職員との関わりを持つことにより、自分に向いて欲しい所もあるのではないかとおもわれる。 ・入浴中に本人の声が出ていることは有ったが、はしゃいでいる時の声として受け取っていた。 ・シャワーを出すと湯になるまで時間がかかる、水がかかったのでは？ ・女性介助の時、自分も使ってみたが、なかなか湯にならず途中で止めて、湯船を利用した。 ・洗体は自分で椅子に座って行われている。 ・自分で湯を掛けることは他の方より少ないと思う。 ・湯船には時間が遅くなるのでつい、あせらす声掛けがあるようにおもわれる。（遅くなる、早く等）身体を拭く時は、人に拭いてもらうのを嫌がられる、自分で拭くため時間がかかる。身体が冷えたりする事がある、早く上がっても最後になる事も鼻が出たりする一因に思われる。 ・入浴中配慮しているつもり、椅子を準備したり身体拭きの支援や介助もしている。 ・職員がぬるいお湯で掛けられていたことはあったが、水は知らない。 ・夏場水シャワーで便の付いたお尻を流しているのを見たことがある。 ・利用者さんは最後になることが多い、湯船に入た後職員は床洗いをすることがある。 ・シャワーでは湯より水の方が勢いがあり水を使うので、かかった事が有るのかもしれない。 ・利用者さんが上がられてから掃除したほうがよいのではないかと、気になっていた。 ・本人が立ち止まって声を掛けてくることが良くある。 ・名前を間違えてきた時があり、話しをするとはしゃいで謝るが、同じ事を同じ日に繰り返して来られることがあり、分からなくなっているのか、からかっているのか分からない時がある。 ・自己主張がある。手洗いの声掛けに一番に来ようとして危ないときがあった。危険回避のため最後の手洗いをすすめたが、一番に洗いたい、見たいテレビがあった等話された。当分不満の様子が見られたが、それ以降、時間前に来ていた時もあった。現在は最後に来ている。 ・本人さんからの声掛けがよくある。 ・水が何らかの形でかかった場合は、はしゃぐ感じで大きな声を出されることと、事に対して行っても良い反応をされる所があるとおもわれる。 ・本人から入浴時、必ず声を掛けられ、毎回、さようならといって、湯船に沈む冗談をさせられる。顔を見たら言われるので、シャワーの出始めで水が出るとき、足下へ掛けたことはあった。 ◇見解　夏場が水シャワー使用のきっかけになっていた。冬になると無くなって来ていたが、特定職員については本人との関わりの中で続いていた。 　鼻水については、湯上がり後、身体拭きを自分でされるため時間がかかっていることが要因の一つと思慮される。 ３　その他 ・利用者全体からみてあるグループでは、自分の物と他人の物が理解できていない方達が多い、特に自分のテレビであって自分は見れない、当たり前のことが当たり前にならない所があり、根本的な部分の改善が難しい。対応を苦慮している。 ・入浴が遅くなる方を、あせらせたところがある。 ・入浴時間の見直しが必要、浴室に人数をよく考えて順次入るところが、流れ的になりつつあり、多くなると裸で洗いを待っている場面がある。休憩時等時間的な事も関わってゆとりが無くなって来ているのかもしれない。 ・別のグルーでの入浴時間もどうにかなればよいと思う。職員が一人で対応している。 ・呼称について気を付けるようにしているが、なかなか上手く行かない。続けて気を付けて直していくよう努力したい。利用者対応については、怪我等に繋がりそうな問題行動の場面では大きい声と抑制しなくてはいけない時があり対応している。どの利用者に対しても同じ姿勢で行っている。感情は自分の中では、利用者とのコミュニケーションとして捉えているが、声の出し方や感情移入についてのコントロールが必要であれば配慮していこうと思う。 ．利用者さんについて、話して分かってもらえると制止する必要は無いが、場合によっては、力で押さえないといけない部分があり、難しい。出来るだけ力では対応したくないのに、どうしようも無い時対応の難しさがある。入ってまだ浅いのでこれから対応法を高めていきたい。 ・自販機使用時の利用者に対してのからかいが有ったりする事について気になっていた。注意できない自分も同罪と分かっていても話しづらい面があった。 ・一緒のグループ内ではお互いに助け合っている所があり、なかなか言えない。 ・何もしていない利用者で、特に反応のある人へのからかいがある。それが原因で不安定になる利用者がいる。 ・自販機使用時の利用者に対してのからかいが有ったりするが、注意できない自分も同罪と分かって反省するが、話しづらい面があった。 ・以前、職員が利用者を必要以上に蹴ったり叩いたりしているのを見掛けたが、止める勇気が無く辛い面があった。 ・以前、利用者の状態が悪くなり、対応中に叩いたり蹴ったりした事があった。理由については、以前噛まれた事があり、利用者に対して恐い面もあったりした。職員に、始めにやられる前にやっといた方が良いと聞いた事もあった。反省し今後再び起こさないよう頑張っていきたい。

再発防止策･今後の対応 今回の事件については、極めて悪質なものでは無かったという見解を理事長に報告し、懲罰委員会の開催については見送って頂いた。 ・この件を真摯に受け止め、全職員が再度、「人権侵害ゼロへの誓い　ともえ学園宣言」を読み返し、「人権侵害ゼロに関する誓約書」のとおり行動することを誓い、個々の支援技術の向上を目指す。 ・日々の業務の中で、利用者さんを急がせたり、いつまでも待たせたり、職員の都合に合わせたりすることがないよう必要に応じて見直しを行う。 ・今後の入浴の対応については、別途、協議を行う。

相談者への回答 ともえ学園の経過（職員周知、聴き取り、判断）を説明、謝罪と今後の対応、そしてお礼を述べたところ、恐縮して了承して頂いた。

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知的障害者更生施設　ともえ学園
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