平成２１年８月１６日

相談者−ご家族

クレーム内容 外泊から帰宅し、入浴する時に見たらパンツを履いていなかった。

クレーム原因 外泊で帰宅する前に外出用の衣類に更衣してもらったが、その際にパンツも脱いで、そのままズボンを履かれていたようで、それに気づかなかった。 8月13日 7時の更衣時にはパンツは着用されていたのを確認している。 10時10分 ご家族が外泊の迎えに来園されたので、外出用の衣類に着替えてもらうため、自室で上着とズボンを渡しその場から離れ、ご家族に近況報告を行った。更衣後、上着の確認はしたが、下着の確認はしなかった。更衣後の衣類を回収し洗濯に出したが、衣類の内容の確認はしなかった。 ・外泊更衣時にパンツを脱がれるとは思ってもいなかった。

対応経過 ・外泊連絡票にパンツを履いていなかったという記載があり、すぐに外泊時の勤務者２名に経過を確認。 8月17日　自宅へ電話、相談者に謝罪。

再発防止策･今後の対応 ・更衣時にパンツを脱がれ、そのままズボンを履かれることがあるということを認識し、今後、更衣後は下着着用の有無についても確認を行う。

相談者への回答 8月17日　電話を発信 ・外泊された際にパンツを履かれていていなかった事のお詫びをする。 ・外泊の更衣後、上着の確認は行ったが下着の確認をしていなかった事をお話しし今後は確認して再発防止に努める事をお約束し、納得して頂いた。

平成２１年８月１４日

相談者−ご家族

クレーム内容 外泊連絡票の中に記載していた誕生日の日付が1日違っている。

クレーム原因 単純な記載ミス

対応経過 ・外泊から帰園された際に、事務室の窓口でお話しされ、「申し訳ありませんでした」と謝罪した。 ・園長に相談者からの内容と、謝罪したことを報告 ・単純な記載ミスか、本当に間違えていたかについては説明しておらず、相談者の理解も不明のため再度、電話で報告と謝罪をするように指示。（園長） ・13時　自宅へ電話発信　内容は相談者の回答欄へ記載

再発防止策･今後の対応 ・日付など文書に記載する場合は、必ず別の書類等で間違っていないか確認する。 ・必要に応じて曜日なども併せて記載し、確認しやすくする。 ・その場で、すぐに対応できるものについては、対応する。

相談者への回答 ・誕生者外出の日程を確認し、お祝いは誕生日当日にさせて頂いた事をお伝えし、外泊連絡票の記載ミスであった事をお詫びすると共に、再発防止に努める事をお約束し、納得して頂いた。 ・ご家族は、「単純な記載ミスであろうとは思ったが、一応連絡させてもらった。わざわざ電話を頂きありがとうございました。」と恐縮されていた。

平成２１年８月１０日

相談者−ご家族

クレーム内容 外泊時の薬が足りない。

クレーム原因 分包機で作成された薬以外に、別の薬もあったが一緒に入れておらず、確認ミス。

対応経過 ・電話を看護師に代わり謝罪して薬を送らせていただく事をお伝えし、すぐに送付した。

再発防止策･今後の対応 ・外泊時の薬の準備をする際、定例薬と定例以外の臨時薬等の有無について確認する手順を追加。 ・外泊受付時に服薬数など必要事項を直接封筒に印刷し薬袋を作成する。

相談者への回答 ８月１０日　不足分の薬を送らせてもらった事と、今後このような事がないようお約束し謝罪した。 お許しをいただいたと共に、「反対にすいません有り難うございましたと」、丁寧な言葉を頂いた。

平成２１年８月３日　電話

相談者−ご家族

クレーム内容 こどもの長ズボンとＴシャツがない。名前は記入している。持ち帰っていないようなので確認して欲しい。 退所の時に持ち物の確認をしなかった。今日そちらに出かける用事があるので受け取りに行きたい。

クレーム原因 衣類を入浴の時に洗濯し、別の利用者さんの棚に保管されていた。 退所準備時に、短期入所受け入れチェック表の持参物と照合していなかった。 さらに、退所時に家族に確認してもらわなかった。

対応経過 ・当初、電話で、８月２日の退所時に対応した職員や、2日の勤務者を指名されたが公休等で不在のため、代わりに部長がお話しを聞いた。 ・すぐに該当グループで不明の衣類を探したところ、別の利用者さんの棚にあった。 ・園長に相談者からの内容と、衣類があったこと等を報告し、衣類不明から発見に至るまでの経過を再調査するため、該当職員に電話で照会、事情確認、短期入所の退所時にご家族と一緒に持ち物の確認をしていなかったことが判明した。 ・15時　ご家族来園　　内容は相談者の回答欄へ記載

再発防止策･今後の対応 ・短期入所受け入れチェック表の持参物と必ず照合して確認する。 ・短期入所者の衣類を洗濯した場合は、チェック表へ記載する。 ・短期入所受け入れ表の様式を改正しチェック項目を追加する。

相談者への回答 ・短期入所受け入れチェック表の現物を見ていただき、持ち物をチェック表と照合せず返却した事への謝罪をした。 ・今後、退所時にはご家族と共に持ち物を確認して、再発させないことをお話ししてご理解をいただけた。 ・相談者からも「確認しておけばよかったと」申し訳なさそうに話され、「今後ともよろしくお願いします」と快く受け入れていただけた。

平成２１年６月２９日　電話

相談者−ご家族

クレーム内容 左頬から耳にかけて傷があるが、どうしたのか説明して欲しい

クレーム原因 短期利用の退所時に傷の事について説明していなかった。また、傷の消毒をした職員はいたが記録や申し送りが出来ていなかった。傷の原因については不明。

対応経過 ・１７時００分　電話を保留して、該当グループの職員に照会したが、把握しておらず詳細が不明なので、調査して折り返し電話するということを伝えて一旦電話を切る。（事務員） ・当日該当グループ出勤者の３名に口頭で照会、さらに２名の職員に電話で照会したが、いずれも承知しておらず、詳細は不明だった。 ・１７時４０分　ご家族に電話を発信、詳細について把握できていないこと、支援不足であったことを伝えお詫びしたが、納得されていないようだった。 ・電話を発信した内容についてグループウエア（サイボウズ）にて周知した。（該当グループ職員） ・１８時４０分　園長がサイボウズを確認。すぐに部長に、今日中に再調査し、相談者に回答するよう電話で指示。 ・１８時５５分　部長から問い合わせをしていなかった残りの該当グループ職員に照会したところ、１名から「傷を発見し処置をした、原因不明、記録、報告はしなかった」という回答を得る。 ・１９時４９分　部長からご家族に電話を発信し理解を得られた。内容は相談者への回答欄に記載。

再発防止策･今後の対応 ・利用者の健康状態や傷について気づいた場合は必ず記録に残す。申し送りも忘れないようにする。情報を共有する。 ・クレームに類する問い合わせがあった場合には、上司又は防災リーダーに報告。 ・回答は、施設としての回答となるので、内容について上司の許可を得る。 ・相談者が納得されていない場合は、誠意を持って納得していただくまで対応する。

相談者への回答 １９時４９分　傷の原因について全グループ職員に確認した結果、２５日に傷に気づいた職員が消毒を行ったが記録や申し送りをしていなかったことと、その他の殆どの職員が傷に気づいていなかったことを報告し、記録や申し送りの不備、確認不足ですぐに回答できなかったこと、原因不明ではあるが傷を負わせてしまったこと等のお詫びと、今後の再発防止策についてお話しし、さらに、今後、何かあったら必ず報告することをお伝えしお許しを頂いた。今後も短期入所を利用して下さるとのこと。

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