平成22年9月9日 |
相談者−ご家族 |
クレーム内容 ・短期入所利用後に渡された記録票に、本人が職員の膝を叩いたと記載されていたが、家では人を叩くことはなく、何か要求があったのではないか。 ・帰宅後、お尻がただれていた。排泄後の処理が出来ていなかったのではないか。 |
クレーム原因 ・記載内容が、極めて簡略、説明不足で状況がよくわからず誤解を与えかねない内容であった。 ・お尻のただれについての説明が無く、記録にも無かった。 |
対応経過 ・受付者が園長に報告。 ・園長は、支援部長に詳細な調査を指示。支援部長は受付者から詳細を聴き取り。 ・支援部長は受付者から詳細を聴き取り後、相談者に、お詫びと 当日の詳しい内容については当日の出勤者に確認してから報告することを、上司の承諾を得ないで電話。 ・その後、支援部長は当日の対応職員から詳細を聴き取り。 |
再発防止策・今後の対応 ・本人の様子について記載する場合は、誰が見てもわかりやすく記載する。 ・家族等、施設外へ提供する文書については事前に所定の手続きを経て提供しているが、短期入所中の記録についても同様とする。 また、記録を手渡す場合は、記録内容についても説明し確認をしていただく。 ・使用者の体調、体の状況について隅々まで観察、確認を行う。 ※ご家族へ謝罪、回答を行う際は、事前に上司の承諾を得て統一見解をもって行う。 |
相談者への回答 9月11日 ・問い合わせのあった件について詳しくお伝えし、ご理解とお許しを得た。 また、気になっておられたことをお話しいただいた事に対しお礼を述べた。 ・今後もよろしくお願いしますとのお返事を頂いた。 |
平成22年8月10日 |
相談者−ご家族 |
クレーム内容 外泊され、眠前薬を飲ませようとした所、薬の中に眠前薬だけが全く入っていなかった。至急送って欲しい。 |
クレーム原因 薬の入れ忘れ 外泊用薬の準備−4週間分の薬袋の数を確認して1週間毎に分けてカートの引き出しに入れるところを薬が多すぎたため、引き出しに入らないので薬袋に入れたままのものから出したためミスした。 再確認時−薬袋を確認する際に、薬袋より薬を出して、朝、昼、夕、寝る前と分けずに全薬を一つにまとめて数の確認をしていた。 薬を出して入っている薬の数を確認をしていた。薬袋での確認はしていなかった。 |
対応経過 8月10日20時38分 サイボウズで周知 8月11日 8時52分 電話でお詫びとすぐ郵送するとの連絡をした。 8月11日11時 郵送 |
再発防止策・今後の対応 ・基本的な単純ミスなのでどんなに忙しくても整理整頓から業務は始まると反省し手順に沿って行う。 ・薬袋から薬を出して確認する際は、朝、昼、夕、寝る前を一つ一つ分けて、それぞれ、薬袋に記入されている数と照らし合わせて確認していく。 |
相談者への回答 平成22年 8月11日 15時20分 ・再度、薬の不足分についてのお詫びと、薬を自宅へ郵送させて頂いた事の連絡を行う。郵送させて頂いた事で安心され、お礼を言われましたが、こちらの不備について再度お詫びをし、お許しを得ました。 8月12日20時20分 眠剤が届いたと連絡があった。 |
平成22年8月1日 |
相談者−ご家族 |
クレーム内容 ・外泊時に確認したら腹と腿に床ずれのような傷があったので原因がわかれば教えてほしい。 |
クレーム原因 ・腹部に虫さされを激しく掻いた傷と、腰にズボンのベルトで擦れた傷があった事を把握していたが、外泊時、家族に連絡や説明をしていなかった。 |
対応経過 事務室で受け付けたが、グループでも聞いてみると言われたため、帰園連絡をグループ職員へ伝えた際、このことには触れなかった。 外泊時の様子を伝える文書と共にサイボウズで問い合わせがあったことのみを全職員に周知した。 利用者玄関で、ご家族から傷についての問い合わせがあり、詳しく知らなかったので、曖昧な返事と看護に伝えて処置をする旨を伝え謝罪した。 当日のグループ勤務者へはその旨を伝えた。 |
再発防止策・今後の対応 ・入浴や更衣を支援する際、身体の観察を十分に行い、怪我や傷の早期発見、早期 治療に努め、全職員で情報を共有する。 ・小さな様子変化や怪我などについてもご家族に十分説明を行う。 ・外泊される際には、怪我や傷などについても外泊連絡票や口頭などで説明、連絡を行う。 問い合わせがあった場合の対応について 受け付け者が対応出来ない場合は、対応可能な職員にすみやかに連絡する。 併せて、防災リーダーにも報告する。 対応した職員は、対応状況について防災リーダーに報告するとともに、周知する。 その場で詳細に回答出来ない場合は、後日必ず回答することを約束する。 |
相談者への回答相談者への回答 平成22年8月2日 ・腹部の傷は、虫にさされた傷を強く掻いたためできた傷であること、腰の傷はベルトで擦れてできた傷である事を伝える。 ・連絡不足、支援不足があったことのお詫びを行う。 ・相談者からは「理由がわかれば安心しました。これからもよろしくお願いします。」との話しをしていただきました。 |