平成１７年
※残念ながら事故が発生しています。
どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご批判、ご指導を賜れば幸いです。
ご意見、ご感想などございましたら「ともえ学園全体掲示板」の方へ、書き込みをお願いします。
平成１７年の事故報告書を下から上に順番に掲載しています。
| 発生日時 | 平成１７年１２月２５日 日曜日 １６時３０分 天候：くもり |
| 発生場所 | 生活棟 |
| 発生種別 | 器物破損 … ラジオカセット |
| 発生内容 | 他の利用者さんが聞いていたラジカセを急に取り廊下に叩きつけて再生ボタンが取れて飛ぶ。中の部品も破損していた。 |
| 推定原因 | 外泊の事を気にしていたことも考えられるが、本人の「腹がたったから」と言う言葉から、先にコップを要求していたのに少し待ってもらい、別な人のラジカセを先に出した事が原因の１つと推測される。 |
| 直後の対応 | 本人さんを自室へ誘導し一人にして廊下にて様子観察する。ラジカセは壊れた部品を集め一旦職員室へ納める。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 今後の対応 | 破壊行為がある人だと言うことを常に頭に入れておき（しばらく無かったので安心していた部分があった）ラジカセなど出した時はより一層注意して様子観察を行う。 |
| 事故の経過 | 壊れたラジカセは破棄し、新しいラジカセを購入。 |
| 発生日時 | 平成１７年１２月１９日 月曜日 ７時２０分 天候：雪 |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … 食器 皿１枚 |
| 発生内容 | 朝食時、席に座ってすぐにお膳をひっくり返す。 |
| 推定原因 | 食堂に入る前から表情が悪かったので、それ以前に衝動的となる要因（まだ眠かったのか、昨日からの外泊に関する器になることがあったかったからなのかはっきりはしない）があったものと思われる。 |
| 直後の対応 | すぐに自室に誘導して落ち着いてもらう。壊れた食器は他職員に片付けてもらう。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。 |
| 今後の対応 | 表情が悪かったのであらかじめ予測して側についていたが食事を食べようとしていたので、その場を離れようとするとひっくり返してしまった。事前に予測が出来ていたので、側から離れず最後まで見守る。また食事時間を少し遅らせる。 |
| 事故の経過 | 割れた食器は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１２月１３日 火曜日 ９時３０分 天候：雪 |
| 発生場所 | 厨房 |
| 発生種別 | 器物破損 … フードプロセッサー |
| 発生内容 | 無理に本体に容器をセットしてフードプロセッサーを使用し、外す時に容器の爪が折れた。 |
| 推定原因 | 容器を本体にセットする時、正確に水平にセット出来たか確認しないまま使用したことが原因と思われる。 |
| 直後の対応 | 栄養課長に報告。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。 |
| 今後の対応 | 機械なので使用中に圧がかかるので、不正確にはめたまま使用するとはずれなくなるので、本体に水平に容器がセットされていることを確認して使用する。 |
| 事故の経過 | 修理は不可能なため新しい容器を発注し、購入。 |
| 発生日時 | 平成１７年１２月８日 木曜日 １０時４５分 天候：雪 |
| 発生場所 | 作業棟大作業室 |
| 発生種別 | 利用者負傷 |
| 発生内容 | 飲み終えた紙コップを捨てようと立ち上がった際、バランスを崩し左斜め後方へ転倒。右目の上を強く打ち、切り傷が出来る。左手の甲も腫れていた |
| 発生原因 | いつもは、紙コップの片付けを職員が行っているが、他のことをしていたため、飲食を終えて保護帽をかぶってもらう前に立ち上がっている事に気付けなかった。 |
| 直後の対応 | 消毒、絆創膏による処置の後、支援部長に状況を報告し外科へ受診する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。 |
| 今後の対応 | 移動の際には必ず保護帽をかぶってもらうよう徹底する。 飲食などで一時的に保護帽を脱いでもらっている時は、特に本人の動きに注意する。ふらつきが予測される時には安全を配慮し、片付けは職員が行う。 |
| 事故の経過 | 当日…外科受診、縫合・化膿止め７日分（朝・昼・晩１錠づつ）処方される。母親に怪我の様子と、受診の報告を行う。 １２月１１日…母親から電話を受信。様子を尋ねられる。経過良く快方に向かっている事を伝える。 １２月１６日…外科受診−抜糸、完治。 |
| 発生日時 | 平成１７年１２月７日 水曜日 １１時００分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 利用者負傷 |
| 発生内容 | 行動を止めようとしたした職員とぶつかって倒れ、そばのテレビの角にあたり右こめかみ付近に傷をつくる。 |
| 発生原因 | 職員の制止に応じず、職員の制止を振り切るため職員を押した際、バランスを崩しぶつかった。 |
| 直後の対応 | 消毒し薬を塗布した。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。 |
| 今後の対応 | 事前に充分利用者の行動を理解し、職員が制止することがないような状態にして行く。 |
| 事故の経過 | 消毒は１日５回行い、薬の塗布を継続し完治する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月２８日 月曜日 １２時３０分 天候：晴れ> |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … 食器 |
| 発生内容 | 昼食後の下膳の際、自分の食器を叩きつけて割る |
| 推定原因 | 気になることがあり情緒不安定が続いていた。直接の原因は食事の量が多かったことが気になっていたようだ。 |
| 直後の対応 | 割れた食器を片付ける。利用者さんは、興奮が続いていたので側で落ち着いてもらい自室へ誘導した。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。 |
| 今後の対応 | 興奮されているときは側について安心できるようにすると共に、下膳は職員が行う。 日常的に話し相手になり不安を取り除いていく。 |
| 事故の経過 | 割れた食器は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月２２日 火曜日 １２時 ４０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 誤薬 |
| 発生内容 | 昼食後、ＡさんにＢさんの薬を誤って飲ませた。 |
| 発生原因 | 手に取った薬をＡさんの薬と思いこんでしまい、Ｂさんの薬を飲ませてしまった。 |
| 直後の対応 | 発生直後の対応…Ａさんの口に入れている途中で間違いに気付き、直ぐに口の中に入っていた薬を出してもらい、何度もうがいをしてもらった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故、絶対に起こしてはならない事故。 |
| 今後の対応 | ・薬袋に示してある名字、名前の確認を徹底して行う。 ・一人だけの確認ではなくもう一人の職員にも確実に確認をしてもらう。名前を声に出し互いに確認し合う。 ・落ち着いて行動を行う。 |
| 事故の経過 | ずっと様子を観察し、１日経過しても特に変わった様子は無く、通常の生活を送られた。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月１８日 金曜日 １２時２０分 天候：曇り |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … お皿 |
| 発生内容 | 昼食中、突然興奮して床に皿をなげて割る。 |
| 推定原因 | 本人さんの言われるには、他の人に働きかける職員の声が気になったとのこと。ただ、朝から２０日（日）の親の会の面会等のことをしきりに気にされておりそれも要因と思われる。 |
| 直後の対応 | 割れた皿をすぐに片付ける。利用者さんは、食事を終えて生活棟に帰られた。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。 |
| 今後の対応 | 気になる行事の前には、不安定となる事が多いので、気になる行事については、個別にはっきりと伝えて不安を解消する。 |
| 事故の経過 | 事故の経過…割れたお皿は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月１６日 水曜日 １２時３０分 天候：曇り |
| 発生場所 | 生活棟グループ職員室 |
| 発生種別 | 器物破損 … 電気ひげ剃り機 |
| 発生内容 | 髭剃り機を職員室にて充電中、Ａさんが何かを気にされ突然職員室に入られた。入室後、転倒された際に充電中の髭そりにぶつかり破損。 |
| 推定原因 | 昼食後、Ａさんに歯磨き用のコップを渡した際、コップに拘られる行動があった。職員室を開けた際、急に中へ入ってこられる。職員員室にある何かを気にされていた（何なのかは不明）。入室すると、何かにつまずかれたわけではなく、自分の方から床に倒れ込まれた。その際に破損した。何かを探しておられたのかもしれない。 |
| 直後の対応 | 興奮しておられたので、落ち着くように働きかけた。また、探しておられる物を確認するが、無かったようで納得すると職員室から出て行かれたく。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 今後の対応 | 髭剃りなどの充電場所を変更する。足元に物を置かないようにする。 |
| 事故の経過 | ひげ剃り機は修理したところ使用可能となる。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月９日 金曜日 １７時００分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 利用者負傷 |
| 発生内容 | 左手の甲が腫れていた |
| 推定原因 | 入浴後体を拭いている際、左手甲が腫れているのに気がつく。本人に聞いてみるが「転けた」と言われ原因がはっきりとしない。転倒時、手をつかれたためではないかと思われる。 |
| 直後の対応 | 看護課長に報告し処置をしてもらう。その後は様子観察した。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 食事の準備、入浴時など、忙しくとも生活棟内に職員が不在となる事の無いようにし、突発的な行動、事故等にも対応できるようにする。 |
| 事故の経過 | 湿布を貼り様子を観察する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月７日 月曜日 ７時１０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 廊下 |
| 発生種別 | 利用者負傷 |
| 発生内容 | Ａさんが、Ｂさんの頭を噛みに行くところを発見、すぐに二人を離し部屋に誘導。Ｂさんの前に、Ｃさんの頬も噛んでいた様子。 |
| 推定原因 | 噛みつく前に、「外泊する」「作業ある」等をＤさんに言っておられた。特に興奮した様子は見られなかった。 |
| 直後の対応 | 夜勤帯なので防災リーダーに報告し、処置を行う。Ａさんは後自室に誘導し落ち着いてもらう。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 発的な行動にも対応できるように確認を怠らない。 |
| 事故の経過 | 噛まれたところは消毒をして絆創膏を貼る。化膿止めの処方をされる。しばらくして完治。 |
| 発生日時 | 平成１７年１１月４日 金曜日 ７時１５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … お皿 |
| 発生内容 | 朝食時、食堂の椅子に座るとすぐに、おかずの入った皿を投げて割る。 |
| 推定原因 | ーの中に嫌いな物が入っていたのではないかと思われる。（メニューは、にらもやしソテー） |
| 直後の対応 | 割れた皿をすぐに片付ける。利用者さんは自室に誘導する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 座るまで機嫌が良かったからと言って油断せずに、注意深く表情の観察をする。 |
| 事故の経過 | 割れたお皿は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月２９日 金曜日 １２時２０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … お茶碗 |
| 発生内容 | ご飯をほぼ食べ終わって、左手に持っていた茶碗を右手に持ち替え、床に投げつける。 |
| 推定原因 | 嫌いな野菜や、魚が献立に出ていた。 昼食前、ある利用者さんに別の場所に追いやられていたのが嫌だった事も要因の１つと推定される。 |
| 直後の対応 | 大きな声を出さず、静かに本人に部屋に帰ってもらう。他の方がケガをしないよう周りを確認し、割れた食器を片付けた。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、事前にその発生を予測して、対策を講じていたが投げる行為は制止できなかった為におこった事故。 |
| 今後の対応 | 嫌いな野菜（特に根野菜）が多く出ていた時は、配慮して少し減らす。 食事前に本人さんの変わった様子があれば職員間で連絡しあい特に注意して食事中の観察を行う。 |
| 事故の経過 | 割れたお茶碗は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月２８日 金曜日 ２０時００分 天候：くもり |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室 |
| 発生種別 | 器物破損 … ベッドマット |
| 発生内容 | 夕食後より不安定になり、自室で暴れていた。少し落ち着かれたのでその場を離れた際にベットマットのカバーを破りスポンジを出していた。 |
| 推定原因 | 職員との関係がまだ短く、自分の思い通りに行かないこともあり、次第に興奮してパニックになり傍にあったマットを破ったものと思われる。 |
| 直後の対応 | 他グループの職員に応援を求め様子観察をしてもらった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 興奮状態にあった時には、少し落ち着いたからといってその場を離れないようにする。また早めに他のグループ職員に応援を求め他の利用者への援助をお願いする。ベットのマットを破られるのは２回目なのでマットではない方法も考える。 |
| 事故の経過 | マットは使用できないため破棄する。今後は、畳みでの生活を提供してみることとする。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月２８日 金曜日 ２１時００分 天候：くもり |
| 発生場所 | 生活棟職員室 |
| 発生種別 | 器物破損 … 掛け時計 |
| 発生内容 | 通常は施錠することとなっている職員室が開場されていたため入室し、壁に掛けてあった時計を落として壊す。 |
| 推定原因 | 事故直前に水飲みのコップを要求したため渡したが、それを返却する際に職員室の施錠がされてなかったことにより、衝動的に時計を破壊したものと思われる。 |
| 直後の対応 | 利用者にケガがないかを確認後、自室に誘導。散乱したガラスを掃除する 。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故 |
| 今後の対応 | どんなに急いでいようが、いかなる場合でも、職員室を出るときには必ず施錠する。また１人で対応出来ない場合は早めに他の職員に応援を頼む。 |
| 事故の経過 | 修復不可能な為、掛け時計は処分。在庫の時計があったので使用する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月２０日 木曜日 １５時００分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … コーヒーカップ |
| 発生内容 | Ａさんが、飲み終えたＢさんのカップを払い落とす。 |
| 推定原因 | いつもなら座った時にはコーヒをテーブルに置いているが、今回は座ってから配ったのでないと勘違いして不安になっていたのか、或いは、間食前水飲みが激しかったので少し控えるように働きかけていたことが原因として考えられる。 またＡさんのコップは預かっていたので職員も油断していた。 |
| 直後の対応 | 反応されるＢさんに職員１名がつき、Ａさんは自室へ誘導。コーヒーカップを片付けＣさんの様子観察も行う。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | Ａさんが座った時にコーヒーがある状態にしておく。Ａさんのコップを預かった後も、隣や前の人がまだの場合はそばを離れず様子観察を行う。 |
| 事故の経過 | 割れたコーヒーカップは処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月１９日 水曜日 １２時２０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … お皿 |
| 発生内容 | 食事中にＡさんがＢさんの所へ行き、押し倒し、その事でＢさんがパニックになり食器を落として割った。 |
| 推定原因 | Ａさんに押されたことにより、びっくりし、興奮したためと思われる。（Ａさんは別のＣさんがお膳を払い落とした事に反応したと思われる。） |
| 直後の対応 | ケガがないことを確認し、興奮が続くＢさんを自室に誘導し、割れた食器を片付ける。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 利用者同士の関係に注意し、他害が起きそうな場合は時間差を設けて食事してもらう。また食器を投げた利用者だけをみるのではなくその事で不安定になる人もいるということも頭に入れておき動きを観察し早めに制止できる体制をとる。 |
| 事故の経過 | 割れた皿は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月９日 日曜日 １５時３０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室 |
| 発生種別 | 器物破損 … コーヒーカップ |
| 発生内容 | 誕生会を欠席されたため、後から誕生会の時に提供したケーキとコーヒーを自室に持って行き、ケーキを食べ終えコーヒーを飲んでもらおうとしたらカップを投げて割る。 |
| 推定原因 | 昼食後にＢさんに押し倒されていたことで、誕生会前から興奮状態にあったため、興奮状態が収まりきれてなかったものと思われる。 |
| 直後の対応 | すぐに割れたコップを片付け、濡れた所を拭く。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 本来、居室で飲食をしないこととしているので、病気など特別な場合を除いては自室で飲食はしないことを徹底する。そして興奮状態が収まりきれているかいないかを確認し食堂へ誘導してこのようなことをあらかじめ予測し早めに食器を預かるなどして事故を防ぐ。 |
| 事故の経過 | 割れたコーヒーカップは処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月９日 日曜日 １２時４５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 廊下 |
| 発生種別 | 利用者負傷 |
| 発生内容 | Ａさんが自室に向かって歩いていると、後ろからＢさんに押し倒される。急に後ろから来られた為顔からこけて額を廊下に打ち付ける。 |
| 推定原因 | Ａさんは機嫌良く歩いていたため特にＢさんに何かを言ったわけではないが、Ａさんの声に反応したのかと推定される。 |
| 直後の対応 | Ａさんの額を確認し赤くなっていたのでヒルドイドを塗布。興奮しておられたので自室へ誘導。落ち着かれてから他に怪我がないか確認する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 今回は二人とも機嫌が良かったため、全く予測していなかったが、ＡさんとＢさんの関係は日頃から良くないのでＡさんが歯磨き後早めに自室に誘導するなどして二人を話しておけば防がれたのかもしれない。次からは歯磨き終了後Ａさんには自室へ戻ってもらうよう配慮していく。 またＢさんの所在確認、様子観察も怠らないこととする。 |
| 事故の経過 | 額は完治した。 |
| 発生日時 | 平成１７年１０月７日 金曜日 ２１時３０分 天候：曇り |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室 |
| 発生種別 | 器物破損 … 蛍光灯 |
| 発生内容 | 廊下を徘徊していたが突然、他の人の居室に走り込み、蛍光灯を落として割った。 |
| 推定原因 | 繰り返し外出のことを言いに来ておられ、気になって落ち着かなくなり破壊衝動が起きたものと思われる。 |
| 直後の対応 | その部屋におられた利用者さんにケガがないか確認し、破片を除去。布団も交換した。蛍光灯を割られた利用者さんには落ち着くまで自室で過ごしてもらった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 今後の対応 | 訴えが多い場合は表情などの変化を観察し、気分が和らぐような接し方を心がける。 |
| 事故の経過 | 割れた蛍光灯は破棄し、新しい蛍光灯を取り付ける。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月２８日 水曜日 １８時１５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … お皿 |
| 発生内容 | 夕食時、チャーハンの入った皿を投げて割る。 |
| 推定原因 | 夕食のメニューの中に嫌いな物があったためと思われる。（チャーハンが嫌いだと言われていた。） |
| 直後の対応 | 一度、食堂から出て落ち着いてもらい、再度食事を続けてもらった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 食事前や食事中の表情や動きをしっかりと観察し事故防止に努める。 またメニューや前後の様子を記録しておき事前に把握できるようにしておく。 |
| 事故の経過 | 割れた皿は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月１３日 火曜日 １９時１５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室 |
| 発生種別 | 利用者負傷 |
| 発生内容 | Ａさんが居室でカタログを破っておられたので注意しその場を離れたが、その直後ＢさんがＡさんの部屋に入りカタログを奪い合いをしていた。ＢさんがＡさんに噛みつきそうになったので二人を引き離そうとＡさんとの背中の間に足をいれ引き離した。翌朝、更衣の際アザと擦り傷を発見。 |
| 推定原因 | Ａさんは不安定ではなかったが、近くにあったカタログを破る行為を注意していたことについてＢさんが反応し、居室に侵入しカタログの奪い合いとなり、Ｂさんの噛みつき行為を防ごうとした際におこった。 |
| 直後の対応 | 噛みつき行為が防げたと思い特に身体の観察をしないで入眠されるまで付き添う。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 他の利用者さんからの他害行為に注意を行うと共に、過剰の防護にならないよう、どのような場合でも慎重に落ち着いて適切な対応を行う。またその時点でケガ等なかったか確認をする。 |
| 事故の経過 | アザと擦り傷はイソジンとヒルドイドにて処置し完治した。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月１０ 日 日曜日 １８時２５分 天候：曇り |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … お皿 |
| 発生内容 | 夕食時白身魚のあんかけを食べていたが急に皿を叩きつけて皿が割れる。 |
| 推定原因 | メニューが、蒸し魚のあんかけ五目きんぴら、もずく酢の物、ポークビーンズと本人があまり好きではないメニューだった事と、苦手なご飯にいつもはかけている汁ものがなかったからではないかと推定される。 |
| 直後の対応 | すぐ割れたお皿を片付ける。本人には苦手なご飯が残っていたので、食べるか食べないかだけを聞き、責めたりはせず冷静に対応する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、苦手な食事メニューだったので皿を投げるかもしれないと予測は出来ていたが、投げるタイミングを読み取れなかった為に起こった。 |
| 今後の対応 | 食事前の本人の様子観察、食事メニューから投げると予測される時には本人の表情の変化を見落とさない様にする。また投げた皿の品名、その時の献立を記録していく。（原因の１つがわかるかも知れないから） |
| 事故の経過 | 割れた皿は処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月１０ 日 日曜日 １８時１０分 天候：曇り |
| 発生場所 | 食堂 |
| 発生種別 | 器物破損 … 湯呑み |
| 発生内容 | 不安定で奇声をあげ、お茶を飲みながら席を立ち湯呑みを投げて割る。 |
| 推定原因 | 食堂に入る前より奇声を上げ不安定だった為、落ち着かずお茶を飲みながら食堂を出ようとし、持っていた湯呑みを投げたと思われる。 |
| 直後の対応 | 自室へ誘導。壊れたコップも速やかに片付ける。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 不安定で落ち着かない時には職員が目を離さないように見守り、食器を持って席を立つ前に食器をあずかる。 |
| 事故の経過 | 割れた湯呑みは処分する。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月１０ 日 土曜日 １６時００分 天候：曇り |
| 発生場所 | 調理室 |
| 発生種別 | 器物破損（職員） … 中心温度計 |
| 発生内容 | 揚げ物の仕上がり温度確認時、手が滑り中心温度計をフライヤー油内に落とす。 |
| 発生原因 | 鍋上での不安定な計測と揚げ物を掴み上げた状態で温度計を使用したため |
| 直後の対応 | 中心温度計をフライヤーから取りだした。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故 |
| 今後の対応 | 計測は揚げ物をバット等に入れた状態で行う。その際、もう一方の手を温度計に添える等、慎重に扱う。 |
| 事故の経過 | ガラス面の部分が高温の油で腐食したが表面を削り取ったところ、内部には油が侵入しておらず再使用出来た。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月５ 日 月曜日 １７時４０分 天候：雨 |
| 発生場所 | 利用者生活棟 トイレ |
| 発生種別 | 器物破損 … 壁 ・ 利用者負傷 … 爪 |
| 発生内容 | 左足で壁を蹴って穴を開ける |
| 推定原因 | 服のことが気になるうちに興奮が高まり、破壊衝動が起きた。 |
| 直後の対応 | 足を確認し、小指の爪が取れていたのでイソジンで消毒をする。職員が一人ついて様子観察を行う。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 所在をよく把握し、常に様子観察できるよう声をかけながら職員同士が連携できる体制を作る。 |
| 事故の経過 | 爪は完治、壁も穴が開いた部分に板を貼り付ける。 |
| 発生日時 | 平成１７年９月３日 土曜日 ２０時００分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 利用者負傷 … 額の腫脹 |
| 発生内容 | 朝、起床時に額が腫れていることに気づく。 |
| 推定原因 | 前夜、不安定になり落ち着きが無く、リビングにいた別の利用者さんに危害を加えようとするため、制止しようとした際、打撲したと思われる。 |
| 直後の対応 | ヒルドイドを塗布して支援課長に報告する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 不安定になる原因を考え、落ち着いて過ごせるように配慮するとともに、制止行動をとるときには職員側が過剰な正当防衛とならないよう利用者さんの安全を配慮して制止するようにする。 |
| 事故の経過 | 約１０日間ヒルドイドを塗布し完治する。 |
| 発生日時 | 平成１７年８月２４ 日 水曜日 １９時２０分 天候：曇り |
| 発生場所 | 利用者生活棟 廊下 |
| 発生種別 | 器物破損 … 窓ガラス（強化ガラス） |
| 発生内容 | 少し前に巡回したときは異常がなかったが、少しの合間に窓ガラスが割れていた。 |
| 推定原因 | 故意か偶然か、誰がされたのかはっきりしない。以前、ガラスを割られたことのあるＡさんがリビングで過ごされていた。 |
| 直後の対応 | 周辺の利用者さんのケガの有無を確認し付近から遠ざけた。ほうきとちりとりでガラス片を取り掃除した。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 今後の対応 | 今回は特に不安定な利用者などもいなかったが、利用者の様子確認と申し送りを確実に行い、破壊行為などを未然に防ぐことが出来るように配慮する。 |
| 事故の経過 | 窓ガラスは交換した。強化ガラスのため納品にしばらく時間がかかり、その間ベニヤ板で代用した。 |
| 発生日時 | 平成１７年８月２０日 土曜日 １２時４０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 誤与薬 |
| 発生内容 | 昼食後に夕食後の薬を誤って与薬した |
| 発生原因 | 与薬時使用するワゴンの上に夕食後の薬が準備してあった。それを確認 せず昼食後の薬だと思い、飲ませてしまった。 |
| 直後の対応 | 支援部長に報告する。看護課長より、様子観察をするようにとの指示。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、ししプロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故 |
| 今後の対応 | 準備しているがどの時点に於いても確認を怠らないようにする事、そして、与薬時にも再度確認する事を徹底して行う。職員２名で確認しながら与薬にあたる事を徹底して行う。薬の箱に大きく目立つように「朝食後」「昼食後」「夕食後」の記入をする。 |
| 事故の経過 | 利用者さんについては特変は見あたらなかった。 |
| 発生日時 | 平成１７年８月１５ 日 月曜日 １３時２０分 天候：曇り |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室前 |
| 発生種別 | 器物破損 … 居室前の壁 |
| 発生内容 | Ａさんの部屋辺りで、Ｂさんが廊下の壁に後頭部を打ち付けて倒れていた。廊下の壁には、少しくぼみが出来ていた。 |
| 推定原因 | Ｃさんの部屋に何度も入ろうとしていたＢさんに対して、Ｃさんの部屋の中にいたＤさんがその行動を嫌がって押したと思われる。その結果として、Ｂさんが後頭部をＡさんの部屋の前の壁に打ち付け、壁に少しくぼみが出来た。 |
| 直後の対応 | すぐにもう一人の職員を呼び外傷と意識の確認を行う。特に異常は確認されなかったので、一緒に抱えて部屋に運んで様子を見る。壁は、少しくぼんだままの状態。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 今後の対応 | 利用者のトラブルが発生している際には職員が側に付き様子を見る。職員の目が届かない場合などはトラブルが起きている利用者を離すなどの配慮を行う。 |
| 事故の経過 | Ｂさんについてはその後も特変はなかった。壁の損傷も軽微なため特に手を加えていない。 |
| 発生日時 | 平成１７年８月１０日 水曜日 １２時１５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂前廊下 |
| 発生種別 | 器物破損 … 職員のメガネ |
| 発生内容 | 食事中不安定になり食器を投げた利用者さんを居室へ誘導していると、突然、職員の眼鏡を取り破壊する。 |
| 推定原因 | ・ひどく興奮した様子も見られなかったが、食べ終わった副食の皿を床に投げ付けていた。 ・不安定時に眼鏡を破壊する行為があることに気を留めておらず、至近距離で対応にあたっていた。 |
| 直後の対応 | 破損した眼鏡を片付け、利用者さんの誘導を別の職員に交代してもらい、状況を支援部長に伝える。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、ししし安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 不安定時の行動パターン（物品を破損させる、非常ベルを押す等）を理解して眼鏡をかけている者は間隔をあける等、配慮しながら対応にあたる。 |
| 事故の経過 | ＡＩＵの損害賠償制度を利用。眼鏡を購入し、ＡＩＵへ保険請求し入金された。 |
| 発生日時 | 平成１７年７月２２日 木曜日 １４時１７分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 無断外出 行方不明 |
| 発生内容 | ともえ学園敷地外に出て不明になる。 |
| 推定原因 | シーツ交換時に、シーツを受け取る順番が守れなかったことについて、順番を守ってもらうように働きかけられたことに対して反発されたことや、このところ他の利用者とトラブルになることや、職員から自分の思いとは違う働きかけをされたことに対して、不満が蓄積していたと思われる。 |
| 直後の対応 | 生活棟内外を捜索。防災リーダーの園長に不明を連絡。三次方面と君田方面、生活棟及び近辺の捜索。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | ・利用者さんの話により充分耳を傾ける。 ・所在の確認をいつも意識し、事の始めと終わりには人数の確認を必ずする。 ・生活棟外に出る場面では、何処へ行くのか最後まで確認をする。 |
| 事故の経過 | 14時25分 行方不明に気付き生活棟内外を捜索するが、消息が掴めず。全グループで三次方面と君田方面、生活棟及び近辺の捜索。 14時40分 玄関付近を撮影した録画ビデオを再生し、14時17分頃入り口フェンスから出て行く姿を確認。 15時17分 父親に現況報告の電話、警察へ届け出ることの許可を得る。 15時20分 三次警察署へ電話で捜索願いを行う。 15時47分 職員の携帯メールへ現況を一斉送信 16時20分 三次警察署を訪問して家出人捜索願を提出 18時00分 三次警察より連絡−本人がともえ学園へ向けて進入路を上がっているとの電話、迎えに行くと、警察の方に付き添われていて歩いて帰園。約５００メートル離れた山中の現在は使用していないともえ作業療育農園の小屋にずっといて、夕方になったので帰ってきたとのこと。服はひどく汚れていたが、怪我もなく無事に帰園された。 １8時10分 家族に帰園を連絡。職員の携帯メールへ現況を一斉送信。 |
| 発生日時 | 平成１７年７月１９日 火曜日 １５時５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 三次市内 医院入り口 |
| 発生種別 | 物損事故（職員） … ５人乗り乗用車 |
| 発生内容 | フロントバンパーの右側を電柱にこする |
| 発生原因 | 左折する際、曲がりきれるだろうと思い侵入、右側角の電信柱に右フロント部分をこすりつける。大丈夫だろうという思い込みが原因と思う。 |
| 直後の対応 | こすった部分がよごれ、黒くなっていたのでタオルで簡単に拭き取る。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、しし安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | ・前方注意を怠ることなく、無理をせず切り返しをして余裕を持って右左折する。 ・思い込み運転をしない。 |
| 事故の経過 | 物損程度が極めて低いので、修理はしないで現状のまま使用することとする。 |
| 発生日時 | 平成１７年６月１８ 日 土曜日 １９時１０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 浴室前廊下 |
| 発生種別 | 器物破損（職員） … 水分補給用ポータブル給水器 |
| 発生内容 | し入浴後の水分補給の為、ワゴンに水分補給用容器を乗せた際、バランスが崩れ床に落とす。 |
| 推定原因 | 水分補給用容器を置く際、慌てていたため水分補給用容器の足がしっかり出ていなかったのでバランスを崩した。 |
| 直後の対応 | 他グループの夜勤者と共に、床を掃除する。利用者さんのお茶は、やかんのお茶で対応する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 入浴場面と水分補給場面を一緒にせずに、精神的に余裕を持った行動をする。 |
| 事故の経過 | 壊れた容器を処分し、新しい容器を購入。 |
| 発生日時 | 平成１７年６月７日 火曜日 １７時１５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室 |
| 発生種別 | 利用者負傷 額切り傷 |
| 発生内容 | 不安定で大きな声を出し、それに別の利用者さんが反応して噛みつきに行こうとしていた。 落ち着いてもらうため、居室に誘導していたが動きが不安定になり、入り口の角で額をぶつけ出血する。 |
| 推定原因 | 朝より不安定で破衣行為や放尿、大きな声が出ていた。 何がどうと言ううことではなくて、いろいろなことが気になっていたと思われる。 |
| 直後の対応 | 出血していたので、すぐに看護課長・支援部長を呼び、傷の処置をしてもらう。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 不安定になる原因を考え、落ち着いて過ごせるように配慮する。 落ち着かせるために本人の意に反して居室に誘導するのではなく、他の利用者に影響がない場所に誘導することも考える。 課題のない時間の個別プログラムを提供する。 |
| 事故の経過 | 当日…外科に受診。５針縫合して帰園。家族に事故の状況と怪我の様子を電話連絡する。 １４日外科受診。抜糸。家族へ連絡。 １５日外科受診。完治。家族へ連絡。 |
| 発生日時 | 平成１７年６月３日 金曜日 １９時４０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 器物破損 … 倉庫のドア |
| 発生内容 | 興奮し、倉庫のドアを蹴って穴を開ける。 |
| 推定原因 | 既に興奮状態であり、利用者の要求に対して受け入れなかったために、さらにパニックに陥ったと思われる。 |
| 直後の対応 | すぐに、居室に誘導し、落ち着かれるまで、ついて様子をみる。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 興奮状態にある時は、他のことを優先せず、常にそばで見守るようにする。 |
| 事故の経過 | ドアの穴の開いた箇所に板を張り、修繕。 |
| 発生日時 | 平成１７年５月２３ 日 月曜日 １５時２０分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 リビング |
| 発生種別 | 利用者負傷 右肘打撲 |
| 発生内容 | 衣類を整理している時、リビングで「ギャー」と言う叫び声がし、駆け付けるとＡさんがＢさんの下着を引っ張っていた。 制止し落ち着かせるが、その際右肘が不自然に突起しているのに気付く。 |
| 推定原因 | 昼頃から衣類への拘り、不適切な排泄等不安定気味、事故直前には一点を見詰める異様な目つきになっていた。 Ｂさんの下着を引っ張った際に肘が壁に当たったものと推測される。 |
| 直後の対応 | 両者を引き離し落ち着かせる。看護課長に報告。外科受診。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、し事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 今後の対応 | 現在置かれている役割分担を各自徹底遂行する。全体係は一日を通しリビングに常駐する。 Ａさんの係は常時付き添い衣類の整理も当人のみとする。 他の利用者分は残り２名の職員で受け持つ。スピードより確実性の重視・又遂行不可の場合は声掛け等、緊密な連携を図る。 |
| 事故の経過 | 当日、右肘打撲による腫脹のため外科受診、打撲による内出血、Ｘ線撮影では骨、関節に異常なし。内服薬（鎮痛、抗炎症剤）、湿布薬処方。家族者へ受診の状況を電話で報告。入浴後、インドメタシンクリームで処置。 ３０日 処置終了。 |
| 発生日時 | 平成１７年５月２３ 日 月曜日 ９時００ 分 天候：曇り |
| 発生場所 | 利用者生活棟 リビング |
| 発生種別 | 器物破損 … 掛け時計 |
| 発生内容 | リビングでテレビをみておられたが、急に壁に掛かっていた時計を外し、床にたたきつける。 |
| 推定原因 | し８時頃から「時計がイヤだから」と言っておられたのに、リビングにも時計があったのが目に入ったものと思われる。 |
| 直後の対応 | 時計・ガラス破片の片付け（他の利用者が踏まないようにする。） 本人さんや、周りにいた人の怪我の有無を確かめる。支援課長に報告。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 本人の拒否の訴えがあった場合は、破壊行動にすぐ対応できるよう、行動を共にして様子を見る。 設置場所を、考える。（手の届かない位置に設置） |
| 事故の経過 | 時計そのものは動いたため、手の届かないリビングのテレビ台の上に設置した。 |
| 発生日時 | 平成１７年５月２３日 月曜日 ７時５５分 天候：曇り |
| 発生場所 | 利用者生活棟 居室 |
| 発生種別 | 器物破損 … 掛け時計 |
| 発生内容 | ものが壊れる音がしたため、居室に行くと、掛け時計が壊れていた。 |
| 推定原因 | 事故発生前、別の利用者さんがスリッパに拘られていた。本人に尋ねると「時計がイヤだったから」と返事をされる。 |
| 直後の対応 | 怪我がないか調べて、時計と破片をかたづける。支援課長に報告 |
| 事故種別 | 今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 今後の対応 | 現在本人さんが時計を嫌がっておられるため、時計は置かないこととする。 今後本人さんが、時計をおいて欲しいとの希望があれば、対応を検討していく |
| 事故の経過 | 家族に連絡して居室に時計を置かないことのご理解を頂く。 |
| 発生日時 | 平成１７年５月２０ 金曜日 １０時００分 天候：曇り |
| 発生場所 | 厨房調理室 |
| 発生種別 | 器物破損（職員） … 水分補給用ポータブル給水器 |
| 発生内容 | 下膳室に返されたポータブルウオータークーラーを洗浄した後、パススルー食器消毒保管庫に通し調理室側から出そうとした際、落として壊れた。 |
| 発生原因 | 濡れた手により持ったため、床に滑り落ちた。 |
| 直後の対応 | 割れた蓋を片付け栄養課長に報告。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | 手は拭いて、取っ手を持ち、両手で確実に取り出す。 |
| 事故の経過 | 蓋は壊れ、本体もヒビがはいっており破棄して、新たに購入した。 |
| 発生日時 | 平成１７年４月９日 土曜日 １０時２５分 天候：晴れ |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 利用者負傷 … 左眉切り傷 |
| 発生内容 | 職員がＡさんの部屋の掃除中に、Ｂさんが職員に話し掛けていると、Ｃさんが後ろから突然、Ｂさんを押し、Ｂさんはドアのふちで顔を打たれ、受診したところ左眉を切り７針縫合する怪我をされた。 |
| 推定原因 | Ｃさんが興奮状態になってＢさんを押されたが、原因は掴めていない。 |
| 直後の対応 | すぐに看護課長へ連絡。外科受診。家族へ連絡。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、突発的で予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 今後の対応 | Ｃさんは、興奮状態になると周りにいる人を押す行動があるので、表情や行動でおかしいと思う場合、自室で安静に過ごしてもらうように働きかける。 |
| 事故の経過 | ・当日…外科受診、左まゆ部切創→７診縫合 ・抗菌剤処方され１日３回食後服用。 ・４月１１日外科受診・患部の消毒。今後は学園で実施。木曜日再々受診予定。家族へ電話を発信。 ・４月１４日外科受診 ・学園にて消毒継続。・化膿止め４日分処方・来週月曜日、受診、抜糸予定。 ・４月１８日抜糸 怪我をされる以前の生活の戻られる。家族へ電話を発信 |
| 発生日時 | 平成１７年４月９ 日 土曜日 ５時５５分 天候：曇り |
| 発生場所 | 利用者生活棟 リビング |
| 発生種別 | 物品の破損 … テレビ |
| 発生内容 | 前面を下にしてテレビ台より落下、倒れているのを発見。 内部ブラウン管などの電気基盤と外部フレーム（枠）がズレたため、スイッチの位置もズレＯＮ・ＯＦＦ不能。 |
| 推定原因 | 人為的に倒されたようだが、はっきりしない。 |
| 直後の対応 | テレビを起こして、故障を確認する。テレビが電気的に壊れている可能性もあるので倉庫に保管する。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
| 今後の対応 | テレビをテレビ台に固定し、そのラックを壁などに固定する。 |
| 事故の経過 | 施設内での修理が困難なため、業者へ修理を依頼し修理完了。転落防止の為、テレビ台と固定し復旧した。 |
| 発生日時 | 平成１７年４月７日 木曜日 ７時 ３０分 天候：雨 |
| 発生場所 | 利用者生活棟 |
| 発生種別 | 誤薬 |
| 発生内容 | 食後に薬を飲んでもらう為、Ａさんに薬を渡して飲んでもらったが、間違えてＢさんの薬を渡した。 |
| 発生原因 | 確認が出来ておらず、渡した薬がＡさんの薬と思いこんでしまった。飲まれた後に気付いた。 |
| 直後の対応 | 最後の薬をあげる人になってから気付き（Ｂさんの薬）、支援課長に報告した。 他人が「飲んだらいけない薬」や、決められた時間に「飲まなければならない薬」があるので、すみやかに看護課長に報告、指示を仰ぐ必要があり胃洗浄などの必要も出てくるが、今回は支援課長と勤務していたため、支援課長が先になった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故、絶対に起こしてはならない事故。 |
| 今後の対応 | ・服薬と歯磨き時間が併行して流れていた所を見直して、服薬が全て終了して次の動きに入ることとしていく。 ・押し寄せてこられる利用者があるが、あせらず名前を呼んで薬と顔を確認して服用とする。 ・薬を確実に飲まれているか再確認も行っていく。 ・来られていない利用者については大きな声を出して呼ばず、所在場所を探して本人の場所に行き薬を服用してもらう。 ・全ての服用が終了するまでは複数の職員で一緒に行う。 |
| 事故の経過 | 利用者さんの症状の特変もなく日常の生活に戻られた。 |
