事故報告書

　平成１８年

※残念ながら事故が発生しています。
　どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
　事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご批判、ご指導を賜れば幸いです。

　ご意見、ご感想などございましたら「ともえ学園全体掲示板」の方へ、書き込みをお願いします。
　
平成１８年の事故報告書を下から上に順番に掲載しています。

発生日時	平成１８年１２月２２日　金曜日　　　１０時００分　　　天候：曇り　　　　　　112
発生場所	居室
発生種別	施工不良
発生内容	興奮した利用者さんがテレビを保護していたアクリル板を外しテレビを投げる。
原　　因	アクリル板再設置の際の施工不良。一度はずしていたアクリル板を再設置する際、本来１４本のネジを止めなければいけなかったが８本しか止めていなかったため、アクリル板と棚の間に指が入り、アクリル板を外すことができた。
直後の対応	テレビとアクリル板を部屋から出し倉庫に保管した。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故
今後の対応	工事を施工する際は、施工内容を充分理解して行い、施工後は報告すると共に上司の確認を受ける。
事故の経過	幸いにもテレビは映ったので、アクリル板を規定本数のネジ止めをして再設置する。全居室のアクリル板の確認を行う。

発生日時	平成１８年１２月９日　土曜日　　　９時４０分　　　天候：雨　　　　　　　　　111
発生場所	インターネット　ホームページの事故報告書
発生種別	個人情報の流出
発生内容	「事故報告書に個人名が掲載されている。」と利用者さんの家族の方から電話でご指摘を受けた。
原　　因	施設内の事故報告書を引用してホームページに掲載する時の修正確認ミス。ホームページ用に個人名を削除したりして修正しているが、今回、同時に５件の事故報告書を掲載したこともあり、慎重な確認をしていなかった。
直後の対応	電話で連絡を受けた直後に修正した。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故
今後の対応	ホームページにアップロードする前に、必ず複数で確認する。ホームページにアップロードしたことを職員に周知し、確認してもらい、常におかしい箇所の情報収集を行う。
事故の経過	ご家族から個人名が出ているとの電話を受け、お詫びをして、利用者さんの写真などは掲載しているが、個人名は今後も絶対に出さないよう細心の注意を払うことをお伝えして了承して頂いた。個人名の出ていた箇所については、電話を終えた直後に修正すると共に、併せて再度、全てのページについて確認し、個人名を推察出来そうな、イニシャル表記についても修正した。

発生日時	平成１８年１２月９日　土曜日　　　８時５分　　　天候：雨　　　　　　　　　　110
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	別の利用者さんに顔面を殴られ左目が充血する
推定原因	別の利用者さんがリビングで横になって過ごしていたところに、無理矢理服を引っ張って起こし、部屋に連れて行く行為を何度も繰り返したため、怒って顔面を殴ったと思われる。これ以前にリビングテレビのチャンネルで強いこだわりがあり、さらに別の利用者さんとのトラブルがあった。
直後の対応	目の充血を確認し点眼等の処置をするよう本人に伝えるが拒否をされた。様子観察を行った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	利用者さんのこだわりに対し何らかの抑止を加えると、全てのこだわりが強くなる傾向にあるので、ある程度はこだわりを受け入れる。利用者さんの要求などをこちらが受け入れる事で別の利用者さんを連れて行く事を止めてもらうように話す。また執拗に付きまとわれる時には、別の利用者さんにも一時的に自室で過ごしてもらうよう話しをする。
事故の経過	１２月９日　午後、充血、腫れも見られたため利用者さんとお話しをして眼科へ受診。　　　　　　　眼球には異常はないとの事で、クラビット点眼薬を処方される。　　　　　　　ご家族へ怪我の状況、受診の報告とお詫びの電話をする。　　　　　　　一日３回点眼をして様子観察を行う。１２月２３日（土）　目の充血も取れ点眼も終了。特に問題もなく完治。

発生日時	平成１８年１２月９日　土曜日　　　７時２０分　　　天候：雨　　　　　　　　　109
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿、湯呑み、小鉢）
発生内容	朝食途中、お膳ごとひっくり返す。
推定原因	食堂に入って食事をしていたが、別の利用者さんが不機嫌で大きな声を上げておられたのに反応されたものと思われる。
直後の対応	壊れた皿は片付け、部屋に誘導して落ち着くまで過ごして頂いた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	別の利用者さんの声に反応する興奮は以前にも事例が有り、別の利用者さんが大声を上げている時点で今回の事故が予測出来た事なので、食事の準備の手を休めてでも、対応をする必要があった。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年１２月２日　土曜日　　　６時４０分　　　天候：雨　　　　　　　　　108
発生場所	居室の前
発生種別	利用者負傷
発生内容	起床の声かけ後、自室から出た所で転倒している利用者さんを目撃する。右足首辺りに力が入ってなかった。
推定原因	起床したばかりで寝ぼけていて、足がもつれて転倒されたのではないかと思われる。
直後の対応	看護課長に右足の状況を連絡をする。自室で横になって頂き、右足の状況を観察する。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	利用者さんへの働きかけをした後も、利用者さんの行動や所在を確認するように心掛け、支援の必要な場面に備える。
事故の経過	１２月　２日　外科受診→右足甲打撲、レントゲン撮影では異常なし。湿布(朝、夕貼り替え）の指示が出る。１２月　４日　クラブ活動を休み静養。入浴時間を別のグループの時間帯に変更。１２月１２日　外科受診。足関節の曲がりが悪いので、スリッパや靴が引っかかって転倒するのだと思われる。　　　　　　　　湿布や固定の必要はないが、転倒には充分注意を払うこと。可能であれば電気治療に受診。１２月１５日　外科受診。マイクロ波電気治療を継続。１２月１６日　クラブ活動：午前の活動では、フラワークラブ対応職員が１名で、屋外での活動の場合は、「小作業室１」で紙ちぎりに変更。平成１９年１月７日　足の状態はほぼ回復。日課を元に戻す。

発生日時	平成１８年１２月１日　金曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　107
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　茶碗１、汁用茶碗１、皿２
発生内容	夕食時、自分のお膳を突然投げる。
推定原因	夕食前より、興奮状態で目がつり上がっていたため、衝動的になったと思われる。
直後の対応	割れた物はすぐに片づけるが、割れた数が多かったので割れた物が何か確認する。利用者さんは職員が付き添い生活棟へ戻る。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮状態にあったため、事態を予測して隣についていたが反対側に投げてしまった。食事中は職員も手薄になるので、落ち着いてもらい後から食べてもらうなどの方法をとる。興奮時は特に予測がつかないことがあるので、色々な事を常に想定して対応する。
事故の経過	割れた食器は厨房職員に処分してもらう。

発生日時	平成１８年１１月２８日　火曜日　　　１３時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　106
発生場所	利用者玄関
発生種別	器物破損　…　上履き
発生内容	利用者さんが、「○○さんが破った」と上履きを持ってこられる。
推定原因	もし「○○さん」というのが事実なら別の利用者さんの母親が来園されたことで興奮されたものと思われる。
直後の対応	上履きは使用出来ないので破棄する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	外泊や外出されている方の履物は、それぞれの居室で保管するようにする。「○○」さんが、今回の事故に関係している可能性が有る為、外泊や外出がある場合には所在を必ず把握しておく。
事故の経過	破られた利用者さんの家族の方が来園された時、経過とお詫びをした。ご家族よりご理解を頂き、新しい上履きを購入させて頂いた。

発生日時	平成１８年１１月２３日　木曜日　　　１８時００分　　　天候：曇り　　　　　　105
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	別の利用者さんが調子が悪く、近くにいた利用者さんに向かって行き指を強くひねる。
推定原因	加害者の利用者さんが、被害者の利用者さんから話しかけられることを嫌がり、ストレスとなっている。加害者の利用者さんが一日調子悪かったことから自分を押さえることができなくなり、指を強くひねたと思われる。
直後の対応	加害者の利用者さんを制止、被害者の利用者さんの怪我の様子を観察したが、強く指の痛みを訴える為上司に報告した。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	被害者の利用者さんには、加害者の利用者さんが話しかけられることを嫌がっていることを話し、必要以上に話しかけたり接触しないようにして頂く。また、加害者の利用者さんが、落ち着いて頂けるような誉める言葉掛けを心掛け、行動についても必ず職員が近くで観察をする。
事故の経過	１１月２３日（木）　診察時間外のため、中央病院の救急へ受診。レントゲンには異常なく、湿布と痛み止めが処方された。１１月２７日（月）　指の痛みが改善した為、湿布を止める。

発生日時	平成１８年１１月２３日　木曜日　　　１２時００分　　　天候：曇り　　　　　　104
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（汁椀）
発生内容	昼食途中、突然にパニックになり汁椀を床に投げつける。汁が少し残っていた。
推定原因	外泊から帰園された直後で、興奮状態が続いていたものと思われる。また、男性職員のいる中では自制が効いていたが、女性職員ばかりになると自制が効かなくなったと思われる。
直後の対応	壊れた皿は片付け、部屋に誘導して落ち着くまで過ごして頂いた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	・興奮されている場合や興奮が予想される外泊の前後には、休憩時間を変更するなど男性職員が必ず対応するようにする。・興奮は外泊前後や行事の前後に多いので、特にその時には職員が側に付いて注意をする。・気になることについては、安心して頂けるような答えと、個別に正しいことを伝えて安定した状態を保てるように導く。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年１１月２１日　火曜日　　　７時００分　　　天候：曇り　　　　　　　103
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷　…　左手首骨折
発生内容	朝食の手洗い時に左手首の痛みを訴える
推定原因	前日に別の利用者さんと押し合いになっていた事や、本人さんがその方の部屋を指された事から、押されて手をついたか転けたのではないかと思われるが現場を見ていないためあくまでも推定で、骨折の原因は不明。
直後の対応	様子観察をしていたが少し左手首が腫れており、とても痛そうにしていたので看護課長に連絡した。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	利用者さんの起床を促したり、布団を上げ更衣しているときに起こったと思われる為、周りの声などにも耳を傾けながら行っていく。
事故の経過	１１月２１日　外科受診。左手首骨折と診断される。ギブス固定。ご家族に電話連絡をする。１１月２２日　外科に受診する。親指の部分が赤くなっていたためギブスを切り取ってもらう。１１月２９日　外科受診。レントゲン撮影の結果、順調。１２月１２日　外科受診。ギブスを半分取る。１２月１３日　ご家族へ経過報告の電話をする。１２月１６日　外科受診、電気治療。１２月１８日　外科受診、電気治療。１２月２５日　外科受診。電気治療（マイクロ波照射）実施、院長から「もう大丈夫です」との診断。　　　　　　　　ご家族には１月１日発送の様子連絡票にて報告。

発生日時	平成１８年１１月１６日　木曜日　　　９時５分　　　天候：曇り　　　　　　　　102
発生場所	生活棟
発生種別	器物破損　…　リビングの蛍光灯
発生内容	天井の蛍光灯がちて割れる。
推定原因	スリッパを天井に投げ蛍光灯に当たる
直後の対応	蛍光灯をすぐに処理する。掃除機をかけ、近くにいた利用者の怪我の有無を確認をする。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	スリッパを投げたりする行為がある時は、職員が側につく等の配慮を行う。
事故の経過	破損した蛍光灯を処分、交換。

発生日時	平成１８年１１月３日　金曜日　　　１１時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　101
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	昼食途中、突然皿を投げる。
推定原因	昼食後に予定されていた藤兼祭りの事を朝より気にしており、やや不安定気味だった。藤兼祭りの事で興奮していて、自制が効かなかったと思われる。
直後の対応	壊れた皿は片付け、部屋に誘導して落ち着くまで過ごして頂いた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮は外泊前後や行事の前後に多いので、特にその時には職員が側に付いて注意をする。また、気になることについては、安心して頂けるような答えと、個別に正しいことを伝えて安定した状態を保てるように導く。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年１０月２６日　木曜日　　　１４時００分　　　天候：晴れ　　　　　　100
発生場所	厨房　主調理室
発生種別	機器操作未習熟
発生内容	スチームコンベクションにティッシュを落とし、それを除去するため、水をかけたり、箸で取ろうとしてた。
原　　因	基本、マニュアルを守らずその場しのぎの思い込み対応したため。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	全ての機器について、初めて使用する前に使い方や掃除の仕方等の指導を受け、さらに、厨房内に使用上の注意を掲示してある。１．全ての機械・器具の取扱に関して再度、課長、同僚に確認する。２．初めて遭遇することや、トラブルが発生した場合は、自分勝手な判断ですぐに対応するのではなく、必ず課長、同僚に相談、確認する。
事故の経過	勝手に除去すると機械を傷つけたり故障の原因になるので業者に依頼、業者が来園し、ティッシュを除去。

発生日時	平成１８年１０月２４日　火曜日　　　９時４５分　　　天候：曇り　　　　　　　099
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷
発生内容	左目付近を打撲と裂傷する。
推定原因	別の利用者さんが突然興奮し、テレビの横に座っていた本人さんを蹴り、テレビ台の角にぶつけたと思われる。（横にいた別の利用者さんや本人さんに事情を聞いたところ、別の利用者さんが蹴ったということが推測された。）
直後の対応	止血をし、課長に連絡をする。腫れた部分をタオルで冷やし、傷口を消毒する。その後、外科に受診する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮される利用者さんの表情や行動に注意する。表情が悪い場合など居室で過ごしてもらうなどの配慮を行う。また、突発的に暴力を振るう事があるので薬での支援も検討する。
事故の経過	24日　外科受診　縫合　１週間後再受診予定、ご家族に事故の報告を行う。 31日　外科受診　抜糸、完治。ご家族に完治した事の報告を行う。

発生日時	平成１８年１０月２０日　金曜日　　　１８時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　098
発生場所	生活棟廊下
発生種別	職員負傷　…　右手（労災）
発生内容	夕食時、興奮した発言が続いていた。夕食は時間は掛かるが、全量摂取。生活棟に帰ってからも、興奮した険しい表情での発言が続いた。入浴前、発言に対する返答をしたところ職員に向かって来る。両手をつかまれ、右手を打撲、手の関節が皮下出血した。
推定原因	興奮状態を利用者さん自身が押さえるように自制していたが、職員の返事が発端となり自制できなくなったと思われる。
直後の対応	遅出職員と共に制止し、落ち着くように働きかける。入浴後は、他グループの職員に応援を要請する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	・激しい興奮時は時間を空けて対応する。・感情の起伏が著しいため、薬について医師に相談する。・過度な関わりは避け、必要最低限の関わりを行う。・新聞に強く関心を持たれている為、読み終えた新聞の処理方法を変更する。
事故の経過	１０月２１日　夜勤後、腫れと痛みが出て来た為、外科に受診。　　　　　　　　１０日間、右手を固定する。服薬・電気治療は完治するまで続ける。１１月２５日　痛みが殆ど消えた為、治療を終了する。

発生日時	平成１８年１０月１９日　木曜日　　　１１時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　097
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	昼食途中、突然皿を投げる。
推定原因	昼食の準備をしていた職員が、全員女性職員だった。女性職員が多くいたことで、興奮して自制が効かなくなった。外泊帰園後直ぐであったことも影響していると思われる。
直後の対応	壊れた皿は片付け、部屋に誘導して落ち着くまで過ごして頂いた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	周りの人が気になっての突発的な行動が多いので、食事の準備が出来たら必ず職員が側について見守る。また、興奮は外泊前後や行事の前後に多いので、特にその時には注意をする。気になること（外泊や行事）については、安心して頂けるような答えと、個別に正しいことを伝える。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年１０月１５日　日曜日　　　１４時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　096
発生場所	厨房　下処理室
発生種別	操作ミス・事故隠蔽
発生内容	洗米の米を下水に流してしまった。その後の報告も相談もしなかった。
推定原因	自分自身の注意力散漫。
直後の対応	別の職員に何かあったのか尋ねられたが、何事もないと報告も相談もしなかった。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、条件等を怠った事故。
今後の対応	１．自分自身、注意力をもってひとつひとつのことにたずさわること。２．すぐに、報告するということを忘れないこと。チームで仕事をしているということの自覚と、事故の早期報告。
事故の経過	10/15　洗米機で洗米しながら、他の仕事をしていたら、洗米機の水が、あふれてているのが目に入り、水道水は止めないで米の入ったままの洗米機の水を抜こうとしてレバーを倒して米と一緒に水を抜いた。米が入っている状態だと再び、あわててレバーを戻したが、米を流出させてしまった。改めて米をライサーから出し、洗米して夕食に提供した。 10/16　グリストラップの１６日掃除担当調理員がグリストラップのカゴをあげると多量の米が溜まっていた。 10/18　米がグリストラップに流れていることを栄養課長に報告。グリストラップを見ると未だに米が溜まっているため、栄養課長から指示を受けて出勤職員全員で洗米機排水パイプの掃除を行い残っていた米を処理した。栄養課長から状況の説明を求められ説明し、自己判断しないで相談報告をして指示を受けてすること、栄養課長が不在のときは他の出勤調理員に相談して指示受けてするように指示を受けた。

発生日時	平成１８年１０月１５日　日曜日　　　１３時００分　　　天候：晴れ　　　　　　095
発生場所	グラウンド
発生種別	器物破損
発生内容	散歩中、急に別の利用者さんの左頬に噛みついたため、生活棟に戻ってもらおうとしたら、ちょうど帰園してきた学園車両に走っていきワイパー２本をもぎ取る。
原　　因	散歩に行きたくなかったものと思われる。
事故種別	今回の事故は予測出来なかったので、対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	・表情や行動（衣類を破る）を充分に観察し、調子が悪そうな場合居室で過ごしてもらうなどの配慮を行う。・突発的に興奮することや、車のワイパーをもぎ取るということも念頭に置き対応する。
事故の経過	ワイパーは新しいものを整備会社により交換修理完了

発生日時	平成１８年１０月６日　金曜日　　　１０時００分　　　天候：曇り　　　　　　　094
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損（ベッドボード）
発生内容	居室のベッドの頭の部分に穴が開いていた。
原　　因	興奮した際に蹴ったものと思われる。翌朝も同じ箇所を蹴ったものと思われる。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故
今後の対応	興奮が激しいとき居室に一人いる際、より頻繁に状況確認、把握を行い適切な対応をする。
事故の経過	ボードを撤去し、使用していないベッドのボードを取り付け復旧。

発生日時	平成１８年１０月６日　金曜日　　　１４時３０分　　　天候：曇り　　　　　　　093
発生場所	レンタルビデオ店
発生種別	器物破損（レンタルビデオ）
発生内容	９月８日に返却したビデオのテープが伸びていたと言われ、テープ２本分の補償金2,000円を請求された。
原　　因	このビデオはデッキにテープが絡まり、デッキを壊してテープを取りだして返却したものであるが原因は不明。もともとテープが伸びていたのかもしれないし、デッキのヘッドやローラーの摩耗かもしれない。
事故種別	今回の事故は予測出来なかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	古いビデオは借りないようにする。出来るだけＤＶＤを借りる。
事故の経過	１本はデッキを壊して取り出す際、伸びた可能性もあるかもしれないが、もう１本については心当たりもなく、もともと悪かったと推測されるが、明確に証明出来る根拠もなく、今後のこともあるのであえてことを荒立てずに言いなりとなり補償金2,000円を支払う。

発生日時	平成１８年１０月３日　火曜日　　　１３時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　092
発生場所	生活棟トイレ
発生種別	器物破損（使用不可）
発生内容	車椅子後部のポケットに入れていた吸い飲みが大便器の中に入れられており使用不可となる
原　　因	誰かがトイレに流そうとしたが流れなかったものと思われる。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	トイレに流されそうな物は施錠する場所に保管する。
事故の経過	吸い飲みは便が付いていたため処分し、新規購入する。

発生日時	平成１８年９月２９日　金曜日　　　１１時３５分　　　天候：晴れ　　　　　　　091
発生場所	食堂
発生種別	炊飯器のスイッチ入れ忘れ
発生内容	昼食に提供するご飯の炊飯器の１台のスイッチが入ってなかった。
原　　因	１０時４０分にスイッチを入れることになっていて、別の調理員にスイッチを入れたかどうか尋ねられ、今まで何度か入れ忘れがあったが、確認しないまま「スイッチは早炊きで入れました。」と伝えたが、一台の炊飯器のスイッチを入れていなかった。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備件等を怠った事故
今後の対応	・確認をするということを確実にする。
事故の経過	・１１時３５分に別の調理員が食堂入り口側の炊飯器から保存食等のご飯を取り、下膳室側の炊飯器の確認とごはんをほぐすためにフタを開けたら炊けていなかった。・すぐに、炊飯器内の水を湯に入れ替えて早炊きのスイッチを入れたが、炊き上がりが１２時１０分になった。・それまで、利用者には待って頂き蒸らす時間がないまま提供した。

発生日時	平成１８年９月２８日　木曜日　　　　１５時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　090
発生種別	事務処理、確認ミス
発生内容	トライアングル親子レク日程変更の未連絡親の会総会（３月４日開催）で、予定は１０月８日と決定したのに、そのことを忘れて、１０月２２日に変更して決定した。その変更をご家族に知らせていなかった。
原　　因	・３月４日の親の会総会資料を作成するために２月の時点で各グループの希望をとりまとめ、日程を決定し、資料を作成したが、ともえ学園事業計画書へその日程を転記せずそのままにしておいた。・８月になって、９月の運営会議で１０月の予定を決定するための希望日程を集約するとき、事業計画書が修正されていなかったため、親の会総会資料で決定されていることを全く頭に入れず、改めて決定した。　但し、レインボーとはなまるについては親の会総会資料のことは気が付かなかったが、２月に協議決定したときの日程が１８年度の予定表に入っており、その日を希望して当初予定のまま決定された。　トライアングルについては、特に深く考えることもなく、はなまるとレインボーの１４，１５日を避けて、２２日と希望を出し決定された。・事業計画書への転記怠慢と、確認不足が原因
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故
今後の対応	・決まった予定は、全て事業計画書に転記することの徹底。　特に親の会については最優先事項とする。・運営会議で翌月予定を決定する際、他の参考になる予定表と照合する。
事故の経過	９月２８日１５時５０分　利用者さんのご家族から電話を受信・トライアングル親子レクの日程を尋ねられ、１０月２２日と返答したところ、親の会総会（３月４日開催）の事業計画予定表では１０月８日になっているという申し出で初めて気が付いた。

発生日時	平成１８年９月２８日　木曜日　　　８時５５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　089
発生場所	厨房下処理室
発生種別	確認ミス
発生内容	２８日昼食に提供する「南瓜と厚揚げおかか煮」の厚揚げがなかった。
原　　因	２７日夕食に「おでん」があり、日付を見ていないで二つの容器がぜんぶおでん用と思い使ってしまった。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備件等を怠った事故
今後の対応	・食材を、食品庫及び冷凍冷蔵庫から献立表をもとに準備する際、日付を区分してあるメモを確認及び献立表と食材の量の確認を確実にする。・不確かな場合は複数の職員で確認する。
事故の経過	・厚揚げのないことを確認した早出の調理員から、当日定休日の栄養課長に連絡し、「前々日に入荷していたので、前日に全部使用されたものと推測し、南瓜のみで調理して提供する。他職種の職員に連絡する。」という指示を受け、実施する。・昼食配膳時に準備の職員に連絡し、サイボウズで周知。

発生日時	平成１８年９月２５日　月曜日　　　１４時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　088
発生場所	園芸ハウス内
発生種別	職員負傷　…　左手（労災）
発生内容	午後のクラブ活動中ハウス内で活動中、急に突かれ左手を捻挫する。左手に痛みと腫れが出る。
推定原因	朝から職員の勤務を何度も尋ねる事があったり、興奮した状態であった。興奮されているときには、特定職員に向かってこられる事がよくあることから、興奮を抑えられずに向かってきたものと思われる。
直後の対応	場所を移動して落ち着いて頂いた。負傷した職員は応急処置を行った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮されているときには、特定職員に向かって行く事が多いので、対応を男性職員等に代わる。
事故の経過	９月２６日　外科を受診、レントゲンの結果、骨には異常はなし。痛み止めを処方された。　　　　　　　リハビリと受診を定期的に続ける。１１月２５日　痛みが殆ど消えた為、治療を終了する。

発生日時	平成１８年９月２２日　木曜日　　　推定１０時２５分頃　　　天候：晴れ　　087
発生場所	センタープレールーム横の倉庫
発生種別	誤飲
発生内容	シャボネットの原液を多量にのみ、死に至る。
原　　因	倉庫の鍵がかかっていなかったこと。シャボネットの原液をプレールーム横の倉庫のワゴンにおいていたこと。
直後の対応	誤飲直後は、容器をマットの中に入れ、誤飲の事実が把握出来ていなく、生活棟で嘔吐して看護課長に報告。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、条件等を怠った事故。
今後の対応	シャボネットを始め、洗剤など全ての原液について保管場所を限定し、絶対に利用者さんの手に触れさせない。誤飲時の即時対応、処置。施錠が必要な箇所と開けたら閉めることの再徹底。
事故の経過	１０：２０　利用者さんは活動のためセンター更衣室で更衣後、プレイルームへ移動する。　　　　　　プレイルームの多目的棟側のドアの鍵を開け、利用者は中に入り、他グループの利用者がこられるのを待つ。　　　　　　推測　１０：２５頃、プレイルームで待っていたが、鍵のかかっていなかった放送器具の入っている倉庫に入り倉庫の中のワゴンの２段目に置いてあったシャボネット原液を一気に飲み干し空になったシャボネットの容器を窓側に立てて巻いてあるマットの中の下部に入れ、再び、プレイルームに戻る。１０：３０　センターの多目的棟側の出口から出て、活動に向かう。１１：１０頃午前活動終了後、プレイルームへ入る。１１：１５　活動が終わり、生活棟に戻り嘔吐する。シャボネットらしきものの嘔吐物あり１１：２０　洗面所で水を含みうがいをしてもらう。１１：２５　牛乳１パック(200ml)を飲んでもらう。ホールのローソファーで横になっている１１：３０　市中の内科へ電話で、シャボネットらしきものを誤飲したので対応について伺い、一旦電話を切り返事を待つ。１１：４０　嘔吐有り。（ホール）１１：４５　内科より「様子観察して下さい」との返事がある。ホールで横になっている。１２：５０　鼻、咽に痰や鼻汁が詰まり出す。痰、鼻汁等の吸引。１４：３０　痰、鼻汁止まらず、呼吸が苦しそうなので三次中央病院へ受診、救急外来　救急処置１５：０９　急性薬物中毒により死亡１６：３０　警察の事情聴取（三次中央病院）１６：５０　ご遺体は検視のため警察へ搬送１７：００　三次警察署より現場検証のため、ともえ学園へ来園１９：３０　三次警察署による現場検証終了２２：１０　ご遺体　三次警察署から帰園　センター和室に安置 ◇平成１８年９月２３日（土）１８：００　通夜（センタープレイルーム） ◇平成１８年９月２４日（日）１０：００　葬儀（センタープレイルーム）

発生日時	平成１８年９月２０日　水曜日　　　６時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　086
発生場所	生活棟廊下
発生種別	職員負傷　…　左下腿部骨折（労災）
発生内容	利用者さんの居室に入りかけたところ、ドアの前の廊下にあった唾のような物に右足を滑らせて転倒し、左下腿部を骨折。
推定原因	廊下が濡れていることに気付かず、不用意に廊下を歩いた為に起きた事故。
直後の対応	すぐに防災リーダーに連絡し、管理職員および救急への連絡をしてもらい、その場に横になり待機した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	たとえ起床時の慌ただしい時間でも、いつも落ち着いて生活棟内に目配りし、業務にあたるよう心がける。床がいろいろな原因により濡れることがあることを念頭に注意深く行動すると共に、濡れていたらすぐに拭き取る。
事故の経過	９月２０日　救急車で病院に搬送。（詳しい受傷状況は判別不能）１０：００頃シャーレ固定で帰宅。　９月２１日　別の病院受診、左下腿部骨折と診断され、そのまま入院。１１月２４日　同院退院。１１月３０日　同院受診。今後、週一回の受診予定。１２月　８日　受診１２月１４日　受診１２月２１日　受診。骨はほぼ心配なく全加重してもよい。片松葉杖での歩行も許可。１２月２８日　受診。リハビリ終了。　１月　９日　職場復帰。　１月１８日　受診。完治。

発生日時	平成１８年９月１９日　火曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　085
発生場所	食道
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	食事を提供しているとき払いのけて皿が落ちて割れた。
推定原因	食事は要らないと拒否されたが、一口だけでも食べてもらおうと口元に食器を持って行ったためと思われる。
直後の対応	食卓から離れてもらうが、暴れられるため生活棟に帰り落ち着かれるまで職員がそばについた。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	拒否される場合、時間を空けて声を掛けたり、対応する職員が変わるなどの配慮を行う。
事故の経過	皿は処分する。

発生日時	平成１８年９月１４日　木曜日　　　７時５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　084
発生場所	居室
発生種別	器物破損　…　居室ドアの小窓
発生内容	ベルトを叩きつけ、金具で小窓のアクリルガラスを破損させた。
推定原因	５分ほど前に、廊下で別の利用者さんと口論になっており、イライラしていたことが原因と思われる。
直後の対応	破片を片付けアクリルを取り外す。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	利用者さん同士のトラブル時、両者を早めに引き離すなど配慮する。
事故の経過	９月１８日　アクリルを取り付け修理完了。

発生日時	平成１８年９月２日　土曜日　　　１６時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　083
発生場所	浄化槽周辺
発生種別	物品紛失　…　ナット１個
発生内容	浄化槽清掃作業中、足が当たり浄化槽の蓋をを止めていたナットを浄化槽の中に落とす。
原　　　因	開口部の周辺にナットを置いていたため不注意で落とした。
直後の対応	課長に報告。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	外したナットは、開口部の付近には置かない。その他、コードレス電話や身に付けているもの等、落ちる可能性のあるものはあらかじめ出しておく等、必要な措置を講じて作業に取り掛かる。

発生日時	平成１８年８月２４日　木曜日　　　１０時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　082
発生種別	事故発生に対する対処が不適切
発生内容	鍵が紛失した事故が発生したのに、部署内だけの確認作業に留まり、報告周知をしなかった。
推定原因	グループ内での紛失なので探せば出てくるという甘い認識だった。
直後の対応	事故発生後の対応について、再認識を促す。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	失敗、事故については、些細と思えることでも速やかに報告、周知して、情報を共有する。利用者に不自由な思いをさせないように、日頃から細かなことも連絡、記録、申し送る。判断に迷う場合には、上司に連絡し指示を仰ぐ。

発生日時	平成１８年８月２３日　水曜日　　　１２時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　081
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器２枚（皿）
発生内容	下膳の際、シンクに投げ入れたため、お皿が割れた。
推定原因	力の加減が出来ない。投げ入れるというこだわりになっている。
直後の対応	割れた食器を片付けた。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	この利用者さんついては、シンクに入れず、下膳用の棚に置いてもらう。
事故の経過	割れた皿は処分。

発生日時	平成１８年８月１９日　土曜日　　　１５時１５分　　　天候：曇り　　　　　　　080
発生場所	浴室前廊下
発生種別	器物破損　…　壁
発生内容	食堂での誕生会中に興奮されたので自室に誘導中、廊下のベンチをひっくり返し壁に穴を開ける。
推定原因	隣に座っていた人につつかれたためと思われる。
直後の対応	そのまま自室に戻ってもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	食事だけに限らず、誕生会でも利用者さんの関係を考え席次に配慮する。興奮しているとき部屋へ誘導する際は、人を押す、もの投げるなどの行動も常に考えておく。
事故の経過	その後、利用者さんは自室で安定された。壁は破損部分を切り取り、壁材をはめ込み修復する。

発生日時	平成１８年８月１７日　木曜日　　　１７時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　079
発生場所	生活棟
発生種別	紛失　…　鍵（利用者居室）
発生内容	外泊から帰園したとき、職員が預かっているはずの鍵が無かった
推定原因	預けた利用者さんも、職員も記憶が曖昧ではっきりとした原因は不明
直後の対応	本人さんの私物の再確認と職員への問い合わせ
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	鍵を預かる場合の預かり簿の作成と専用の個別保管場所を確保して一目で状況が把握できるようにする。
事故の経過	新しい鍵を本人さんに渡す。その後、８月２８日にゴミ箱より見つかり、返却してもらう。

発生日時	平成１８年８月１３日　日曜日　　　７時３０分　　　天候：曇り　　　　　　　　078
発生場所	生活棟
発生種別	器物破損　…　メガネ（職員私物）
発生内容	服薬を拒否し殴りかかってくる。その際、眼鏡をつかみ破壊し投げる。
推定原因	薬を飲むように促すが、聞き入れて貰えなかった為、強い口調で飲んで貰おうとしたため。
直後の対応	破損した眼鏡を片付け、他の職員に対応を替わってもらった。防災リーダーに事故の発生を報告する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	拒否をされる際は、無理をせず時間をあけたり、他の職員に替わる等の配慮を行う
事故の経過	８月２４日　メガネ購入　ＡＩＵ賠償保険請求９月８日　ＡＩＵより入金

発生日時	平成１８年８月１０日　木曜日　　　１１時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　077
発生場所	調理室・食堂
発生種別	確認ミス
発生内容	昼食に提供するニラ玉汁の分量と味付け確認のミス
原　　因	日勤者（リーダー）から汁を仕上げるよう指示を受けた。味噌まで入れてあった鍋に溶き卵とニラ入れて、分量と味付けの確認をしないまま提供した。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備件等を怠った事故
今後の対応	・確認をするということを確実にする。・朝食…検食者が検食した後、配膳してもらう。・昼食・夕食…最終調理した調理員が分量と味の確認をした後、他の一名の調理員が最終確認を行い提供する
事故の経過	・栄養課長が検食した際、普段よりニラ玉汁の色が濃いと感じながら検食すると、味が異常に濃かったため、日勤者（リーダー）に報告。・日勤者が最後に味の確認をしたか確かめると誰もしていないため、食堂で再度で確認したらとても濃かったため、配膳中の汁を回収を支援職員に依頼した。・支援職員から量も少ないと指摘を受けた。・支援職員の検食者はまだ検食していなかったため、一緒に検食材を回収し、利用者にはしばらく待って頂き、味と分量を作り直して配膳、提供した。

発生日時	平成１８年８月７日　月曜日　　　７時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　076
発生場所	生活棟
発生種別	器物破損　…　マスターキー
発生内容	医務室へ入り鍵を抜く際急いでひっぱったので真っ直ぐ抜けず、曲がってしまった。それを直そうとしたら折れた。
原　　因	落ち着いて鍵を真っ直ぐ抜かなかったから。
直後の対応	他の職員に一時的に鍵を借りたり、ドアの開閉をしてもらった。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故尚、夜勤帯であったため、代替の鍵を事務で借りることが出来ず、業務に支障をきたした。
今後の対応	急いでいても落ち着いて鍵を抜くよう心がける。夜勤帯に折れた場合、すぐ対応できる鍵を準備しておく。
事故の経過	個人用の新しい鍵を再貸与、マスターキーセットを夜勤帯でも使用できるよう、事務室所定の場所に準備した。

発生日時	平成１８年８月６日　日曜日　　　１７時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　075
発生場所	浴室
発生種別	利用者負傷　…　頭部裂傷
発生内容	浴槽で頭部を打撲、その際６㎝程度裂傷する。
推定原因	特に興奮していた様子も無かったが、浴槽に潜る事を数回繰り返していた際、浴槽の縁で頭を打撲する。
直後の対応	課長に報告。止血と浴室の清掃を行う。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	浴室では「走らない」「激しい動きは行わない」事を徹底する。落ち着かない場合、安全を最優先させ入浴を中止するなどの配慮を行う。
事故の経過	８月　６日　当番外科医院を受診するが、頭部打撲のため中央病院を紹介され、中央病院にて縫合。８月　７日　外科受診　消毒、家族に電話で報告８月１０日　外科受診　（受診以外の日は学園で消毒）８月１６日　外科受診　抜糸　治癒　家族に電話で報告

発生日時	平成１８年８月６日　日曜日　　　１６時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　074
発生場所	居室
発生種別	器物破損　…　テレビリモコン
発生内容	自室にいたが急に走って別の利用者さんの部屋へ入り机にあったリモコンを投げて壊す。
推定原因	表情が悪くその前に火災報知器を鳴らしたり、感知器を取ったりしていた。自室で落ち着いたように見受けられたがまだ本人さんの気持ちは落ち着いていなかったと思われる。（表情が悪い原因としては、短期入所者が頻繁に帰ることを口にしており外泊前で別の利用者さんも落ち着いていなかった事も一つの原因と考えられる）
直後の対応	自室にて様子を見る。夕食も遅らせて食べてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	部屋に投げても良いもの（ボール、ぬいぐるみ等）を置き様子をみる。外泊前から外泊後等表情が悪く報知器を鳴らした時には一時的に自室にて様子観察を行う。
事故の経過	リモコンは修理不能のため破棄する。

発生日時	平成１８年８月６日　日曜日　　　　　　　　　　　　　　天候：晴れ　　　　　　　073
発生種別	利用者誕生日情報の周知漏れ
発生内容	誕生日を迎える誕生者の名前が予定表に記載されておらず、誕生者希望メニューが誕生日当日に提供できなかった。誕生日前日に確認し、誕生者希望メニューを準備できていなかったことに気付いた。
原　　因	予定表作成時の確認ミス。
対　　応	ご本人はお詫びをして、８月２６日の夕食で提供することについて承諾して頂く。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	運営会議で翌月予定を決定する際、予め誕生者が記載はされているが、「来月誕生者の確認」という時間を設け、再度、確実に確認する。

発生日時	平成１８年８月５日　土曜日　　　１０時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　072
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（コーヒーカップ）
発生内容	飲み終えたコーヒーカップを３段に重ねて下膳しようと、トレイごと持ち上げた時に落ちて割れた。
推定原因	本人さんは下膳しようとしただけかもしれないが、当時職員一人で対応中（１名外出、１名急遽受診引率）であり、別の利用者さんの介助をしていた為に目が行き届かなかった為に起きた事故。
直後の対応	生活棟に移動、壊れたコーヒーカップを厨房職員に渡し後片付けをした
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	当時、グループに職員は二人、うち一人が利用者さんを呼びに生活棟に帰っている時に発生、今後は職員少人数対応時には、他のグループ職員に応援を頼み職員が食堂に２名はいる状態になってから提供する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年８月５日　土曜日　　　１０時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　071
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷　…　左腕打撲
発生内容	朝から興奮して噛み付く行動があり部屋で過ごすように対応していたが、間食時間になったので食堂への誘導する。側について様子を見ていたが、突然走り出し近くにいた利用者さんを突き飛ばす。
推定原因	朝からの興奮がおさまっていないのが原因と思われるが、その興奮の原因は不明
直後の対応	これ以上の傷害を防ぐことに努め、部屋へ誘導する。他の職員へ応援を依頼し、倒された利用者さんの対応してもらう。その後、支援部長に連絡して、外科受診をする。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	興奮されている場面では、一緒に行動をする事。また、興奮や他害が予想されるときには、マンツーマンの対応をする。例えば、別の利用者さんの食事や間食が終わってから誘導して食事や間食をして頂く。
事故の経過	８月５日　外科へ受診。受診結果、骨に異常はなく、朝夕１週間分の湿布薬処方。一週間様子観察したが、特変無く治癒したものと思われる。

発生日時	平成１８年８月４日　金曜日　　　１５時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　070
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷…咬傷　　職員負傷…両腕咬傷（労災）
発生内容	トイレから出て来た利用者さんが突然、職員の右腕に噛みつく。その後、別の利用者さんの腕も噛む。
推定原因	事故前も本人さんに負担になるような事がなかったため不明。散歩や間食も通常通り参加されていたが、本人さんは暑さが苦手なため負担を感じていたのかもしれない。
直後の対応	部長に報告。看護にて処置後、外科に受診する。咬んだ利用者さんは落ち着くまで居室で過ごしていただいた。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	・興奮している場合、落ち着くまで居室で過ごしてもらう。・興奮に至らないような日課、環境を提供する。（暑さが苦手なため暑さが厳しい季節は室内ウォーキングを行うなどの配慮を行う。）
事故の経過	利用者さんと職員、外科受診　職員は労災で通院を継続中８月４日　外科受診（利用者さん：消毒、３日分抗生剤処方。職員：抗生剤点滴） 8月５日、７日　職員外科受診（抗生剤点滴）８月８日、１１日　職員受診（消毒）８月２５日　利用者さん完治９月８日　職員完治

発生日時	平成１８年７月２８日　金曜日　　　７時２５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　069
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	朝食時、席に座ってパンを２つ食べた後、突然パニックになりお膳をひっくり返す。
推定原因	食堂まで表情よく行く、落ち着いてパンを摂取していたが、スパゲッティーサラダを食べようとしてフォークから麺がこぼれ落ちた事でパニックになったと思われる。
直後の対応	居室に誘導し落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、事前にその発生を予測していても防ぎきれなかった事故。
今後の対応	表情よく食事をしていても少しの変化で急変し防ぎきれないこともあるので、特に朝、表情の変化が激しいため朝食時のみ割れない皿を提供する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年７月２７日　木曜日　　　１６時００分　　　天候：くもり　　　　　　　068
発生場所	車庫
発生種別	器物破損（車両左側ドアミラーと車庫支柱との接触事故）
発生内容	車庫入れ中に入れ直そうとしていたときにドアミラーを柱に接触させ双方に負傷させる。
原　　因	注意を怠ったことによる確認不足。
直後の対応	部長へ報告
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	当たらないだろうではなく、当たるかもしれないとという思いを持ち、注意、確認をして落ち着いて運転する。
事故の経過	低速での接触だったので傷も浅く、塗装は剥がれていないため現状のままとする。

発生日時	平成１８年７月１８日　火曜日　　　１５時２０分　　　天候：雨　　　　　　　　067
発生場所	生活棟居室
発生種別	利用者負傷　…　左耳裂傷
発生内容	衣類整理時、足元がふらつき転倒する。転倒の際、ベッドの角に左側頭部を打ちつけ左耳が裂傷。
原　　因	衣類整理前のウォーキング時間に頑張って歩いており、衣類整理の時も急いで衣類をカバンに入れ自室に持って帰っていた。焦って行動するとめまいが起こりやすくなり転倒に繋がったと思われる。
直後の対応	医務室に連れて行き看護課長への連絡
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	本人の様子を見てふらつき等がある場合、見守りあるいは直接支援を行う。生活のペースが他利用者と大きく違ってきているので本人にあった生活プログラムを設定し、無理をしなくてもよい生活を送ってもらう。自室にて転倒したさい危ないと思われる棚の撤去。
事故の経過	７月１８日　外科受診、裂傷部を縫合　化膿止めと痛み止めを処方。家族へ連絡。７月１９日　外科受診、消毒（傷口はきれい。２５日２回に分けて抜糸予定）。家族へ受診報告。　　　　　　　自室にあった棚をタンスの中に移動する。７月２０日　外科受診、消毒。７月２５日　外科受診、２針分抜糸　消毒。７月２６日　外科受診、消毒。家族へ連絡。７月２９日　外科受診、抜糸、消毒。８月　１日　外科受診。受診終了、完治。８月　２日　家族連絡。

発生日時	平成１８年７月１７日　月曜日　　　１５時００分　　　天候：くもり　　　　　　　066
発生場所	食堂
発生種別	間食相違　…　コーヒーゼリーとマドレーヌ
発生内容	マドレーヌを提供する日なのに、コーヒーゼリーを提供した。
推定原因	「特食はゼリー」という指示を、全員ゼリーだと思い込み献立を見ないで、自分が１８日夕食用として納品チェックしたコーヒーゼリー（コーヒーゼリーも１８日夕食用であると指示を受けていた）を１７日の間食に提供した。献立表をよく見て確認するという基本的なことがぬけていた。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	献立表を、必ず確実に見る習慣をつける。他の職員に声かけをして、確実な確認をするようにする。
事故の経過	・７月１８日朝の間食提供準備の時、１７日提供分(マドレーヌ)が残っていることに初めて気づく。・マドレーヌは保存期間が短いため、１８日はクッキーを中止しマドレーヌを提供することを指示し、提供する。・７月１８日夕食の希望メニューのコーヒーゼリーがないため、急きょ業者に無理を言って追加注文し、夕食に間に合うよう配達してもらった。・クッキーは８月３日に提供することとした。

発生日時	平成１８年７月１６日　日曜日　　　１２時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　065
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（うどん茶碗）
発生内容	昼食に出たうどんをほとんど食べ終わった頃、いきなりうどん茶碗を床に叩きつける。
推定原因	食堂内では、特に大きな声をする事も無く、原因になることが、よく分からないが、午後からのお楽しみ会の事が、気になっていたと推定される。
直後の対応	慌てず、大きな声を出さずに、壊れた食器で怪我をしないように、生活棟に戻ってもらう。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	ほとんど食べ終わっていたので、安心していたところも有り、良く見ていなかったので、最後まで気を配って様子を見る。行事のある日には、より気を付けて、本人さんに気持ちよく食べてもらえるように、会話して席に着いてもらう。
事故の経過	興奮してテーブルを倒そうとしたりするため、すぐに残っていた職員２人体を押さえて、食堂から出てもらい生活棟の部屋で落ち着くまで様子を見る。しばらくは、大きな声を出して興奮状態になることが有った。時間をおいて、個別でコーラを飲んでもらい、その後は少し落ち着く。割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年７月１５日　土曜日　　　１８時２５分　　　天候：晴れ　　　　　　　064
発生場所	生活棟
発生種別	誤薬
発生内容	下剤を違う人に渡した
原　　因	確認ミス
直後の対応	本人さんの様子観察と看護課長への連絡
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・全員分をまとめて保管していたが、引き出しを２４分割したものに個別に入れて保管する。（今後は、グループでの分割はしない。）・基本的には必要時に取りに行き、服薬後、返却する。与薬時は次の要領で十分注意して行う。１　薬を手に持って「○○◇◇さん」と、フルネームで名前を１回呼ぶ２　「○○◇◇」さんの顔を見て、再度、手にした薬包紙の名前を読む。３　「○○さん」の顔を見る→「○○さん」声掛けで与薬注意事項 ◇与薬に絞った業務にする。 ◇必ず声だし確認で与薬 ◇流れ作業的なことをしない。 ◇利用者も対応者も落ち着いた状態での与薬時間を設けるように努力する。 ◇優先順位として、例えば、不安定な方、排泄に失敗している方、転倒で怪我をされている時等がある場合は、そちらに対応し、多少の時間のズレがあっても、落ち着けた所で行う。 ◇大きな声で呼ばない、来られない時はこちらから行く。 ◇飲まれた時に口の中やコップの中に入ってないか、飲み残しはないか確認する。服薬場面では、与薬のみに集中し、薬（薬袋）と名前を声に出して本人のものか確認する。また、与薬後も本人と薬袋が一致しているか確認する。
事故の経過	服薬後、２１：００布団に入る。顔色等、変わった様子は見られなかった。その後も巡視をして、様子観察を行う。体調面の変化は認められなかった。起床後、体調や顔色に変化無く、朝食を全量摂取する。

発生日時	平成１８年７月１２日　水曜日　　　１８時２５分　　　天候：晴れ　　　　　　　063
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	食事途中、突然皿を投げる。
推定原因	別の利用者さんがこだわって興奮したのに反応したもと思われる。
直後の対応	部屋に誘導し落ち着いてもらう。割れた皿はすぐに片づけたが、破片が後のテーブルの人の食事の中に入っていたので、食べるのを止めてもらい処分した。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	周りが気になって突発的な行動になることが多いので、食事準備が出来たら人が少ないうちに食堂へ移動してもらい食事してもらう。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年７月１０日　月曜日　　　８時５７分　　　天候：曇り　　　　　　　　062
発生場所	パソコン
発生種別	メールの誤発信と情報漏洩
発生内容	送信しなくても良い宛先に一斉送信、併せて宛先を「ＢＣＣ」に入れるべきところを「ＣＣ」にも入れて送信先にアドレスを公開した。
原　　因	宛先検索の操作ミスと、「ＢＣＣ」「ＣＣ」メールの理解不足
直後の対応	返信メールなどで誤操作を認識、園長の指示でお詫びのメールを再送信。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件を怠った事故。
今後の対応	操作を熟知する。メールを送信する場合は慎重に行い最低２回は宛先、件名、本文を確認する。場合によっては上司に見てもらう。
事故の経過	お詫びメールの送信で、ほぼ理解していただい。

発生日時	平成１８年７月８日　土曜日　　　１８時３０分　　　天候：雨　　　　　　　　　061
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	夕食時、席に座って食事を摂っている最中、突然お皿を投げる。
推定原因	バスドライブがあり、興奮していた様子。
直後の対応	生活棟に誘導して落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	バスドライブやお楽しみ行事があった後は興奮されていることが多いことを理解し安静に努めると共に、何度も器物破損に至っているので割れない食器も準備する。
事故の経過	割れた皿は厨房に渡し処分する。残った夕食は落ち着いてから摂取された。７月１３日　本人に食器の材質変更について打診。→本人は了解。９月１２日から、メラミン食器を使用開始。３ヶ月使用後破壊がなければ強化磁気食器に戻し、表情の悪いときはメラミンを使用するこことする。

発生日時	平成１８年７月３日　月曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　060
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（茶碗）
発生内容	夕食時、副食の１品（ゴーヤ炒め）はいらないと渡し、他の副食を食べ、ご飯も食べていたが手が震えていたので、残してもよい事を伝えるが食べると言われるため様子を見ていたが、別の利用者さんが皿を渡そうとしたので受け取ろうと振り返った時、茶碗を投げて割る。
推定原因	入浴後、別の利用者さんに、しつこく部屋に連れて行かれたり、報知器を鳴らしたり、煙探知機を外したりしていたため、その興奮が続いていたと思われる。
直後の対応	自室に誘導して落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	手が震えている時は本人から目をそらさず、他の対応は他の職員に任せる。
事故の経過	割れた食器は処分する。本人はその後変わりなく歯磨き、服薬を行い、２１：３０には入眠する。

発生日時	平成１８年７月２日　日曜日　　　１８時４０分　　　天候：曇り　　　　　　　　059
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	夕食時、いきなりマスの山椒焼きを食べたのを口から出して皿を投げるが割れなかった。しばらく落ち着いて食べていたが、今度は酢の物を食べたのをまた口から出して皿を投げ、今度は皿が割れた。
推定原因	２回ともいきなりで、その前に特に興奮していたとか調子が悪かったわけではなかった。投げた物が嫌いな物だったのかもしれない。
直後の対応	すぐに割れた皿をきれいに掃除し、しばらく側で様子をみていた。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	今後、同じメニューが出たら側に付いて様子をみる。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年６月２３日　金曜日　　　１５時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　058
発生場所	生活棟トイレ
発生種別	職員負傷　…　右手親指咬傷（労災）
発生内容	浣腸の施行日であったため、トイレに誘導し浣腸液を注入ししばらく様子を見ていたら居室に戻りベットに横になる。数分後排泄のためトイレへ誘導しようと迎えにいくと突然、別の利用者さんが侵入し、「いいー」と奇声を発したため驚いたような表情になる。和式トイレに行っても落ち着かず、すぐに出ようとする。ズボンも脱がず汚れるので洋式トイレに誘導する。そこに別の利用者さんが入って来て益々落ち着きを無くし外に出ようとしたため肩に手を掛けたとき突然右手親指を噛みちぎられる。
推定原因	浣腸するころから腹を叩いて落ち着かず、そこに浣腸をされたことや別の利用者さんが侵入したことで興奮の度合いが増してきたものと思われる。
直後の対応	本人さんは自室へ誘導。看護師に応急処置をしてもらい、病院に受診する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	以前にも同様なケースがあったが、いちおう応じていた。今回のように興奮している状態では落ち着いてからトイレに誘導するなど様子観察を行う。また奇声を発しながらの興奮時には噛み付き等あることを頭に入れ１人ではなく他にも職員を呼んで対応する。
事故の経過	職員労災事故対応６月２３日　外科受診縫合６月２４日～２９日　労災休暇６月３０日～７月２０日　早出、遅出、夜勤をはずし、日中勤務に変更。７月１、３、４、６、８、１１、１２、１５、１８、２０、２４、２６日　外科受診後勤務。７月１４日　抜糸７月１５日～リハビリ開始　電気治療１１月２９日　外科受診終了１９年４月７日　障害補償一時金・障害特別支給金・障害特別一時金請求１９年６月１日　支給決定

発生日時	平成１８年６月２０日　火曜日　　　１２時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　057
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（茶碗）
発生内容	食事を始めてから、少し手が震えていたので、もしかしたら嫌いな物があるのかと思い、「大丈夫？」と声をかけたが、特に返事も無く残さず食べていた。ご飯を食べ終わるまで手は震えていたので、気を付けて見ていたが、茶碗を置こうとすると同時に茶碗を床に投げつけて割る。
推定原因	副食のサラダが嫌だった（本人に聞くと）ようで、震えながら食べていたが、どうしても我慢出来なかった為と思われる。
直後の対応	殆ど食べ終わっていたので自室に誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	食べ終わって渡された食器は、素早く別の場所に移し見守りをする。　食事前に食べられそうにない物はないか確認する事を徹底する。また手を震わせて食べていたときは再度声をかけ残してもいいことを伝える。
事故の経過	自室に帰ってしばらく手は震えて、表情も悪かったが、その後は特に興奮することなく過ごす。少し水を飲む回数は多かった。割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年６月２０日　火曜日　　　７時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　　056
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損　…　上履き２足
発生内容	ゴミ箱の中に破られた２足の上履きが入っていた。
推定原因	破ったところを誰も見ていないのではっきりとわからないが、どちらも外泊中の人のスリッパだった。
直後の対応	履けないので処分。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	外泊中の方の履物は、自室で保管する。
事故の経過	それぞれの方と家族に報告と謝罪した。

発生日時	平成１８年６月１９日　月曜日　　　１８時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　055
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　強化窓ガラス、食器（皿）
発生内容	食事の声掛けで食堂に走ってきて、しばらく自分の席の前に立っていたが、突然皿を投げて窓ガラスを割る。
推定原因	興奮していた様子はなかったが、夕食前から表情は悪かった。食堂全体が騒がしい雰囲気だった事も一員かもしれない。
直後の対応	一旦食堂に出てもらい要す観察、１０分程度で落ち着く。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	表情が悪いときは、時間をあけて声を掛けるなどの配慮を行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。窓ガラスは段ボールで応急処置を行い、修理を発注。強化ガラスのため少し納期がかかり、７月１日修理完了。窓ガラスの代金をＡＩＵ保険へ請求。

発生日時	平成１８年６月１９日　月曜日　　　１０時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　054
発生場所	居室
発生種別	職員負傷　…　打撲
発生内容	集いへの参加を呼び掛けに行ったところ、「死にたい」などと言っていたため、そばで話しを聞いていると突然殴りかかってきた。
推定原因	集いへ参加したくなかったため、突然機嫌が悪くなったものと思われる。
直後の対応	興奮しているため他の職員の応援を得て対応を変わる。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	激しい興奮時は時間を空けて対応、過度の関わりを避ける。医師に相談する。
事故の経過	殴られた職員は中央病院（眼科、耳鼻科）を受診し打撲との診断を受け、７月４日には腫れ、内出血とも完治する。

発生日時	平成１８年６月１７日　土曜日　　　０時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　053
発生場所	居室
発生種別	人身障害　…　眉上部切り傷
発生内容	眉の上部に深さ３ミリ、幅５センチ程度の切り傷が出来る。
推定原因	バランスを崩して転倒して、床又は壁に当たって出来たものと思われる。２０時入眠、２３時にも入眠していた。
直後の対応	止血と消毒、通院の必要性があり事務長、部長に連絡する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	入浴時以外、就寝時も保護帽を着用してもらう。手すりの設置ややわらい素材の壁、床材の検討。介護施設入所も検討。
事故の経過	中央病院へ受診する。（支援部長、利用者さん対応のため来園）縫合、化膿止めなど処方される。以後、市内の外科医院に通院、施設内で枚毎日消毒継続、２６日に最終通院、抜糸して完治。

発生日時	平成１８年６月１４日　水曜日　　　１６時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　052
発生場所	洗面所
発生種別	誤与薬
発生内容	違う人の薬を渡して服用させた。
推定原因	手に取った薬を、その人のものと思いこんでしまった。
直後の対応	医務課長に連絡し指示を仰ぐ。処方内容が似通っており様子観察。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮を怠った事故。
今後の対応	確認の徹底。薬に記名してある名前を声に出して読む。そして、利用者さんの顔との再確認。
事故の経過	１時間おきに様子観察、体調、血圧、脈拍、排尿等特変無く翌朝を迎え、食事も全量摂取。その後も特変無かった。

発生日時	平成１８年６月１４日　水曜日　　　９時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　051
発生場所	居室
発生種別	器物破損　…　置き時計
発生内容	別の利用者さんの部屋に入り、置き時計を床にたたきつけて壊す。
推定原因	自分の掛け時計が壊れたため、別の利用者さんやリビングの時計を持って行く行動があった。その際、それを制止した利用者さんの行動を怒られたと思っていたようである。
直後の対応	時計を片付けガラスの破片を掃除する。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	利用者さんの私物に関する様々な情報を共有し、そのままにせず、すみやかな適切な対応を取ることを再徹底する。
事故の経過	自分の時計が壊れ、別の利用者さんの時計を使用されていたので、その時計を返却し自費で新たに購入をしてもらった。割られた方については損害賠償保険での賠償を提案したところ辞退され自費で新たに購入されることとなった。、

発生日時	平成１８年６月１３日　火曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　050
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	夕食時、別の利用者さんがさらに別の利用者さんの食器を投げて割ったことに対して興奮し、自分のお膳をひっくり返して食器を破損させる。
推定原因	数日前から不安定な状態でいらいらしており、別の利用者さんの行動に触発されたものと思われる。
直後の対応	制止し、自室に誘導して落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	今回、この方については、以前からの取り組みにより職員がそばで見守っていたが、別の利用者さんの食器を割る行為に気を取られ、気付くのが遅れて対応が出来なかった。触発されることも念頭に置いた対応をすると共に、いろいろな場面で穏やかに過ごして頂けるよう不安を解消するためよく話を聞いて信頼関係を深めていく。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年６月１３日　火曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　049
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　茶碗、皿３枚、湯呑み
発生内容	夕食を食べ終えた後、別の利用者さんのところへ行き、そのお膳を投げて割る。
推定原因	夕食前より目がつり上がり興奮状態であったため衝動的に投げたものと思われる。
直後の対応	その後も椅子を倒したり職員を噛んだり興奮状態が続き自室に誘導して落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	既に興奮状態であったのであらかじめ予測し、食事中は側について見守り、近くの人にも席を移動してもらっていたが、下膳の一瞬の隙をつかれ、投げられてしまったので最後まで目を離さず対応する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年６月１０日　日曜日　　　６時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　048
発生場所	他の利用者さんの居室
発生種別	器物破損　…　カーテンレール
発生内容	テラスから別の利用者さんの居室に入りカーテンを引っ張ってカーテンレールを曲げる。
推定原因	最近、朝になると奇声を上げたり、興奮する日がつついていた。興奮の原因は不明。
直後の対応	部屋の被害とケガの有無を確認。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	利用者さんの様子や所在を常に把握する。
事故の経過	曲がったレールを伸ばし、再度設置した。

発生日時	平成１８年６月８日　木曜日　　　１４時００分　　　天候：曇り　　　　　　　　047
発生場所	生活棟廊下
発生種別	器物破損　…　職員メガネ
発生内容	職員の眼鏡を取って折り曲げる。
推定原因	興奮状態が続いており暴言やスリッパを投げたりしていたので、対応したところさらに興奮した。
直後の対応	自室に誘導して落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	対応するときは眼鏡を外して対応する。一定以上の興奮状態に至らない配慮を十分行う。
事故の経過	メガネは購入し、代金をＡＹＩＵ保険に請求、６月３０日入金される。

発生日時	平成１８年６月８日　木曜日　　　１０時２０分　　　天候：曇り　　　　　　　　046
発生場所	園芸ハウス横芝生広場
発生種別	器物破損　…　職員メガネ
発生内容	草刈り作業中に石が飛んできてレンズが割れた。
推定原因	刈払機が小石をはねて、ちょうどメガネに当たったものと思われる。
直後の対応	破損の確認。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	保護メガネを着用して作業を行う。
事故の経過	メガネは修理し、修理費を日社ウエルフェアサービスへ保険金請求、６月２９日入金される。

発生日時	平成１８年６月７日　水曜日　　　７時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　045
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器２枚
発生内容	食堂で席に座って、突然お膳をひっくり返しパニックとなる。
推定原因	落ち着いて話を聞くと「ぶどうパンが嫌い」という。食堂に行く際は表情もよかったことから、嫌いなメニューだったのかもしれないが、以前もぶどうパンは食べていたこともあり、他に不快なことがあったのかもしれない。
直後の対応	自室に誘導して落ち着いてもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	ぶどうパンの時は、お膳をひっくり返す可能性があることを頭に入れ見守る。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年６月３日　土曜日　　　１４時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　044
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	間食後、コップを小皿に重ねて叩き、小皿を割る。
推定原因	間食前の手洗い時に、間食に行くことを拒否していたが、職員が何度か声掛けし食堂に行ったことから、何度も声掛けされたことが不快だったのかもしれない。
直後の対応	自室に誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	拒否されるようなときは、時間をおいて声掛けし、さらに拒否される場合は意思を尊重する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年６月１日　木曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　043
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	突然、副食用小皿を投げて割る。
推定原因	事後、本人さんによると、副食の蓮根きんぴらの中にピーナッツがあり、それが嫌いなので投げたとのこと。
直後の対応	手が震えていたが落ち着いてもらい、残りの食事を終えるまでそばで見守る。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	食事前に嫌いなものはないか確認し、嫌いなものについては本人と話し、量を減らすか残してもらう。注意深く見守る。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月３１日　水曜日　　　１２時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　042
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	昼食時、食事を終えた利用者さんが別の利用者さんの所へ行き突然押したところ、恐れた利用者さんがビックリして不安定になり隣で食事をしていたさらに別の利用者さんのお膳をひっくり返す。
推定原因	なぜ、突然押したのかは不明他が、何か気になることがあったものと思われる。
直後の対応	押した利用者さんを制止し、興奮した利用者さんは生活棟に誘導した。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	押す可能性のある利用者さんについては、食事の終わるタイミングを見計らい充分注意し、退席を確実にし押す状況を作らないようにする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月２２日　月曜日　　　　６時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　041
発生場所	生活棟居室
発生種別	利用者負傷
発生内容	更衣中に転倒し、右目まぶたに１５㎜程度の裂傷が出来る。
推定原因	更衣中のため保護帽を脱いでいた。
直後の対応	消毒後、がーぜで止血。絆創膏で保護。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	更衣中は離れずに介助する。ふらつくことが多い場合、車椅子で過ごしてもらい、職員が見守りを出来る範囲で過ごしてもらう。
事故の経過	・５月２２日　外科受診　５針縫合。家族に報告。＊受診日以外は学園にて消毒。・５月２６日　外科受診　消毒。・５月２９日　外科受診　抜糸、完治

発生日時	平成１８年５月２０日　土曜日　　　９時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　040
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　コップ
発生内容	朝から表情は良くなかったが、間食に行くかどうか声掛けをすると笑顔で行くと言った為、食堂に誘導する。コーヒーを半分飲み突然コップを投げパニックになる。
推定原因	前日の夕食時もパニックになっており、朝から表情がよくなかった為昨夜の興奮も少し残っていたのかもしれない。そのような状態の時に利用者の食器を置く大きな音に反応したと思われる。
直後の対応	自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は、予測は出来たが、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	飲食し始めても安心せずに最後まで見守る。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月１８日　木曜日　　　７時４０分　　　天候：曇り　　　　　　　　039
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿２枚
発生内容	朝食時テーブルにつくが、突然自分お膳を投げて皿を割る。
推定原因	頭痛や腹痛を訴えたり、不安定で大声を出したりする事が続いてた。昨夕からも、何度も別の利用者さんを押し倒し、服を破る、寝ている人を起こす、職員に対しての暴力等、非常に落ち着きがなく不安定で興奮しやすい状態であった事。
直後の対応	自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	本人の状態をよく観察して、興奮している場合、安定するまでしばらく待つ等の配慮を行う。刺激の少ない環境で食事が出来るよう配慮する。特に職員の言葉かけは、職員間に於いて共通認識を持ち連携して、対応して行くよう徹底する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月１７日　水曜日　　　１７時５０分　　　天候：雨　　　　　　　　038
発生場所	生活棟居室前廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	別の利用者さんから殴られバランス崩して転倒、上唇に５㎜程度の裂傷ができる。
推定原因	利用者間同士のトラブル
直後の対応	口をすすぎ、消毒、止血をする。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	日頃からトラブルがよく発生する同士なので、より注意深く様子を見ながら対応し、間隔を空ける、離す等の配慮を行う。一方が興奮しているときは絶対に近付けないようにする。
事故の経過	・５月１８日　歯科受診、５針縫合（内部２針）。家族へ報告。・５月２５日　歯科受診　抜糸、完治

発生日時	平成１８年５月１６日　火曜日　　　７時４０分　　　天候：雨　　　　　　　　　037
発生場所	居室
発生種別	器物破損　…　壁
発生内容	朝食後居室に戻り、壁を５０センチ四方破損させる。
推定原因	特に興奮している様子もなかったので、本人は意識せず叩いたが力が入り過ぎて壊れたものと思われる。（よく、床や壁を叩く行為がある。）
直後の対応	ケガの有無の確認
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	様子観察を怠らないようにする。
事故の経過	壊れた箇所をベニヤ板で覆う。

発生日時	平成１８年５月１４日　日曜日　　　７時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　036
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	朝食時表情よく食堂に入るが、席に座ってすぐにお膳をひっくり返す。
推定原因	昨日夕食を落ち着いて全量摂取しており朝食前にも声掛けをすると「食べます」と言われた為、食堂に誘導する。表情よく食堂に入るがなかなか席に着こうとしなかった。まわりの声に反応したものと思われる。
直後の対応	自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	何度も食事の際にパニックになり膳を倒されているので、本人の機嫌の良さに関わらずなかなか座ろうとしない等変化の有った時は食べ始めるまではお皿を持っておくなど特に注意をはらう。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月１２日　木曜日　　　１２時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　035
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	昼食を食べ終えて下膳する際お膳より皿がすべり落ちシンクの角に当たって割れる。
推定原因	ご飯３割、おかずも一品しか摂取せず下膳しようとしたので、もう少し座って食べるように声掛けしたので、少し焦って下膳されたのかもしれない。
直後の対応	割れた皿はシンクから取り出す。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	昼食前やや不安定気味だった。本人の様子をよく観察し、下膳する際も見守り又は、必要に応じて介助をするようにする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月１２日　金曜日　　　１０時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　034
発生場所	玄関廊下
発生種別	器物破損　…　花瓶
発生内容	歯科受診から帰園して、玄関で待っていた際、テーブルの上の花瓶を廊下に突き落とす。
推定原因	受診がストレスになっていたのかもしれない。
直後の対応	自室へ誘導し静養してもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	廊下で待ってもらったりせず、まず、自室に誘導する。
事故の経過	割れた花瓶は処分する。

発生日時	平成１８年５月１１日　木曜日　　　１２時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　033
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	下膳したお皿がシンクの中で割れていた。
推定原因	利用者さんが下膳する際、お皿をシンクに放り込んたものと思われる。
直後の対応	割れたお皿をシンクから取り出す。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	利用者さんが下膳される際、職員が側につくことを徹底する。
事故の経過	割れた食器は処分する。らう。

発生日時	平成１８年５月９日　火曜日　　　１８時５０分　　　天候：曇り　　　　　　　　032
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	食事中、隣の席の人が皿を取ろうとした行為に怒り、興奮し膳を払い落とす。
直後の対応	自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	利用者さん同士の関係について、目を離すことなく注意する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月９日　火曜日　　　１８時２０分　　　天候：曇りのち雨　　　　031
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	夕食時、職員に誘導されて機嫌良く食堂に入ったが、席に着きお膳を見たとたんに表情が険しくなり、突然お膳をひっくり返した。
推定原因	それまでは機嫌が良かった事を思うと、当日の献立に何らかの不満を持ったのか座る前に別の人の気になる声があったのか不明。ただ、ここ最近毎日のようにお膳をひっくり返す行為が続いており、外泊後の疲れもあるように思われる。
直後の対応	興奮されているので自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	この様な行為が続いていたので、お膳を手で押さえてはいたが、有効では無かった為、着席の前にお膳を一時、手の届かない場所に移動し、落ち着いて着席したのを確認後、配膳するようにする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年５月８日　月曜日　　　７時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　030
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	朝食時、椅子に座るが急に自分のお膳の副食の入った皿を割る。
推定原因	食堂に入る前、表情が悪かったので、それ以前に何らかの要因があったのか、もしくは前日も食べ終わった後に興奮しお膳を投げる事があったのでその影響があったと推測される。
直後の対応	自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	食堂に入った時、表情が悪かったのであらかじめ投げる事を予測して、副食の皿を遠ざけておいたが手が届き投げてしまう。前日もこのようなことが起きているので、後から食べてもらうなどの配慮をして落ち着いて食べてもらえるようにする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年４月３０日　日曜日　　１９時４０分　　　天候：曇り　　　　　　　　029
発生場所	生活棟…居室
発生種別	器物破損　…　天井の蛍光灯
発生内容	ガラスの割れる音がして行ってみると天井の蛍光灯が割れており利用者の方が立っておられた。
推定原因	外泊の有無を暗い声で何度も問い合わせていたとき、さらりと交わしていたが本人にとっては受け容れられなかったと思われる。
直後の対応	ケガの有無を確認。
事故種別	今回の事故は、予測出来なかったので、対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	問いかけに対しては誠実に回答し受け容れてもらう。蛍光灯の破損については、これまでも何度もあるので、全ての器具にカバーを取り付ける。
事故の経過	ガラスの２００倍強いと言われるポリカーボネート板「レキサン」を購入し、居室の蛍光灯器具に取り付けた。

発生日時	平成１８年４月２９日　土曜日　　１５時０５分　　　天候：曇り　　　　　　　　028
発生場所	利用者自宅（帰省先）
発生種別	忘れ物
発生内容	外泊中服用する内服薬のうち、胃薬を渡し忘れていた。
推定原因	外泊準備の際、確認を怠った。
直後の対応	電話でクレームを受け、すぐに確認した。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故。
今後の対応	薬が出来た時点と、外泊連絡帳と一緒にするとき、再度確認する。
事故の経過	当面、家庭にある胃薬で対応してもらうこととし、すぐに宅配便で送る。翌々日、到着したことを電話で確認。

発生日時	平成１８年４月２８日　金曜日　　　１６時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　027
発生場所	脱衣室
発生種別	器物破損　…　職員メガネ
発生内容	長いすに座ってドライヤーで髪を乾かしてもらっている時、その職員のメガネを突然取り床に投げつける。
推定原因	特に不安定でもなくいつも通りの中での事故。明日から外泊が始まることが遠因の一つと考えられる。
直後の対応	脱衣室から生活棟に誘導。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	外泊を控えたときなど、破壊行為を予測し、あらかじめ眼鏡は外しておく。
事故の経過	メガネは新しく購入し、代金をＡＩＵへを請求、６月２２日入金される。

発生日時	平成１８年４月２７日　木曜日　　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　026
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　給水ポット
発生内容	食堂に走り込んできて、製氷機を倒そうとし、その際、製氷機の上に置いてあった給水ポットを落として取っ手が壊れた。
推定原因	突発的な衝動に駆られ、目についた製氷機に向いたものと思われる。
直後の対応	職員が１人、ずっとそばについて見守った。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	製氷機は想定外だったので、今後は状態が急変すること、製氷機も対象ということを念頭に置く。
事故の経過	取っ手は、別なフックやねじを工夫して補修し取り付けた。

発生日時	平成１８年４月２２日　土曜日　　　　２１時３０分　　　天候：雨　　　　　　　025
発生場所	居室
発生種別	利用者負傷　…　頭部打撲、生え際２センチ位の傷
発生内容	別の利用者さんからドアに押されて打った
推定原因	入浴前から興奮状態で、別の人の部屋に入ることで口論になっていた。
直後の対応	傷の処置を行う。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	興奮状態の原因を究明、その後の行動について観察する。二人のトラブルが多いため居室替えを検討する。
事故の経過	傷は２日間イソジンで消毒する。４月２４日　腫れも引き処置終了。６月１７日　居室を変更。

発生日時	平成１８年４月１２日　水曜日　　　７時３０分　　　天候：曇り　　　　　　　　024
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	食堂に入るなり、テーブル上にある自分たち３人の食事を払い落とす。
推定原因	昨夜からの興奮が残っていたためと思われる。
直後の対応	自室へ誘導し静養してもらうと共に、３名分の食事の確保を厨房へ依頼する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	懸念事項は翌日まで引きずらず、必ず解消する。
事故の経過	割れた食器は処分する。静養後声を掛け職員が一緒について朝食を摂ってもらう。

発生日時	平成１８年４月１１日　火曜日　　２０時３０分　　　天候：曇り　　　　0006
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損　…　排煙窓開閉ボタンカバー
発生内容	カバーをはずし手で壊した。
推定原因	外出から帰園後で興奮していたか、何か伝えたいのにそばに職員がいなかったためかと思われる。
直後の対応	手を切っていたので消毒し自室に戻ってもらうが、直後に非常ベルを押される。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	きちんと向き合い、話したいこと、伝えたいことを受け入れる。
事故の経過	割れたカバーは廃棄する。

発生日時	平成１８年４月９日　日曜日　　　　９時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　023
発生場所	生活棟ホール
発生種別	利用者負傷
発生内容	別の利用者さんからイボを取られ左足から大量に出血していた。
推定原因	足のイボが気になっていたからだと推定される。
直後の対応	怪我の様子をみて出血が多かったので本人が動かないよう座ってもらい側につく。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	職員の目が行き届かないことが無いようにする。
事故の経過	・４月　９日　日曜当番医の外科へ受診。消毒と抗生物質を処方。　　　　　　　　できものの場所が関節部分にあたるため三次中央病院の整形外科を受診するよう言われる。・４月１０日　三次中央病院の整形外科受診…すぐに今すべき事はないが、傷口が汚いとの事で皮膚科受診を言われる。　　　　　　　　皮膚科では清潔にし消毒をして様子を見るよう言われる。・４月１１日　外科受診　消毒・４月１５日　外科受診　消毒・４月２０日　外科受診　消毒・４月２５日　外科受診　消毒・４月２８日　外科受診　消毒・５月　８日　外科受診　消毒。＊受診日以外は学園にて消毒。・５月１３日　外科受診　完治

発生日時	平成１８年４月９日　日曜日　　　７時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　022
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　茶碗、皿
発生内容	朝食をほとんど食べ終えたところで、突然興奮しお膳をひっくり返し、茶碗と皿を割る。
推定原因	外泊帰園後より突然興奮されることがあり、外泊中に負傷されたところが突然痛むためではないかと思われる。
直後の対応	自室に誘導し、割れた食器は片付ける。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	・突然興奮されることも常に頭に入れた対応をする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年４月９日　土曜日　　　５時２５分　　　天候：曇り　　　　　　　　　021
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損　…　テレビ
発生内容	トイレに行く前にリビングによりテレビを押し倒す。。
推定原因	今年度から担当職員が変わったことに対する不満があった。
直後の対応	壊れたテレビは片付ける。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	・担当が変わっても、これまで同様のサービスを提供することの理解を得る。・頑張っていることを新しい担当者がよく評価すると共に外出など個別対応を通して信頼関係を構築する。・テレビは倒されるものという前提で設置する。
事故の経過	・テレビの修理を業者さんに依頼するが修理不可能ということで廃棄処分とする。

発生日時	平成１８年４月８日　金曜日　　　　７時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　020
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	器物破損　…　薬を入れるトレー
発生内容	服薬を待っている時、突然トレーを持って破壊する。
推定原因	最近、外出、外泊もなくストレスが溜まっていたように思われる。
直後の対応	トレーは片付け、散乱した薬を集めて保管。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	待てない人については出来るだけ順番を早くすることと、トレーを破壊する行為があるということを理解した注意配慮を行う。
事故の経過	課長に報告し、別な入れ物と交換。

発生日時	平成１８年４月７日　金曜日　　　　７時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　　019
発生場所	生活棟居室
発生種別	利用者負傷
発生内容	朝食前に自室で転倒、右目まぶたに裂傷。保護帽はかぶっておられた。
推定原因	ふらつき、バランスを崩して転倒した際、壁付近に接触したものと思われる。
直後の対応	消毒しがーぜで止血する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	ふらつきがある人なので、注意深く様子を見て転倒の恐れがありそうなときや充分に目が行き届かないときは座って待ってもらうなどの対応をする。
事故の経過	・４月　７日　外科受診、縫合。家族に報告。・４月　８日　外科受診、家族に報告。・４月１１日　外科受診・４月１５日　外科受診，抜糸完治。家族に報告。

発生日時	平成１８年３月３０日　日曜日　　　９時１０分　　　天候：曇り時々雪　　　　018
発生場所	施設内
発生種別	業者へのバス配車未発注
発生内容	広島方面外泊送りのバスを手配していなかった。
推定原因	稟議書を作成、決裁書類が返却されたことで発注済と思いこんでしまっていた。
直後の対応	９時１０分に気付いた時点ですぐにバス会社へ連絡を取り配車してもらうこととなった。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	稟議書の再確認、決済後の再読とチェックリストの確実なチェック。さらに、外泊送迎バスは定例事業で事前に運営会議でも承認されているので起案の段階で仮予約をする。
事故の経過	９時３０分にはバスが到着し４０分には出発することが出来た。

発生日時	平成１８年３月２６日　日曜日　　　１８時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　017
発生場所	生活棟
発生種別	誤与薬
発生内容	他の利用者の薬を別の人に飲ませそうになった。
推定原因	薬が重なっていたため気付かなかった。
直後の対応	口に入れた瞬間、別の人の名前が袋で確認できたのですぐにはき出してもらいうがいをしてもらった。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	夕食後の薬は、眠剤と共に２つ一緒になる人もおられるので上側だけでなく２つとも分けて確認する。
事故の経過	様子観察したところ、すぐに吐き出し服用されなかったので特に変わりなく過ごされていた。

発生日時	平成１８年３月１５日　水曜日　　　７時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　016
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	朝食の途中、静かに食べていたが、急に立ち上がりお膳を投げつける。
推定原因	昨日より、職員の異動を気にしておられた。
直後の対応	居室に帰ってもらうと共に、割れた食器は片付ける。
事故種別	今回の事故は、、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	充分に話を聞き、不安を取り除く。う様子観察する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年３月１０日　金曜日　　　７時１５分　　　天候：曇り　　　　　　　　015
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	朝食で食堂に行き、着席すると同時にお膳を払い落として皿１枚を割る。
推定原因	朝食前に別な利用者の方が、別な用でドアを叩いていたことが本人には不快で、気分が落ち着いていなかったものと思われる。
直後の対応	一時、部屋で安静にしてもらい、食器は他の職員に片付けてもらう。
事故種別	今回の事故は、ある程度事前に発生が予測され、トレイを持って対策を講じていたが防ぎきれなかった。
今後の対応	表情が悪いときは、食事を摂る時間を再確認し、すぐに食べる希望の時はトレイではなくお皿を確保できるよう様子観察する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年３月７日　火曜日　　　９時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　014
発生場所	生活棟の廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	廊下で転倒し右眉付近を切る。
推定原因	移動時に転倒した際、保護帽で切ったものと思われる。
直後の対応	看護課長へ連絡、傷の応急処置。外科受診。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	・保護帽が正しくかぶられているか確認すると共に声を掛け徹底する。・ふらつきが激しい場合は職員がそばにつく。
事故の経過	当日…外科受診、テープで固定、家族へ報告。３月１１日…外科受診３月１４日…外科受診。今回で受診は終了３月２０日…完治、家族へ報告。

発生日時	平成１８年３月５日　日曜日　　　２３時２０分　　　天候：雨　　　　　　　　　013
発生場所	居室→廊下
発生種別	器物破損　…　テレビ
発生内容	大きな音がしたため、見に行ったら部屋のテレビが廊下に投げられ破損していた
推定原因	入眠出来ず落ち着かなかったため手近にあったテレビを投げたものと推察される。夕方から落ち着かず、服や靴も破っていた。
直後の対応	割れたテレビは倉庫に一時保管した。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	テレビはまだ使用可能なため、棚に設置して保護用のアクリル板を取り付ける。落ち着かないときの対応について、職員がそばについてすごすなどの配慮も行う。
事故の経過	テレビを棚に収納しアクリル板を取り付けた。

発生日時	平成１８年３月５日　日曜日　　　１１時１５分　　　天候：曇り　　　　　　　　012
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	利用者さんに押し倒され右耳後頭部を壁で打ち負傷
推定原因	押した人が、この以前に別の人に押され自室で過ごしていたが興奮がおさまらずさらに別の人を押した。
直後の対応	傷の処置を行う。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	最初に押された人の興奮が納まるまで最善の配慮を行う。
事故の経過	出血があるため外科を受診、しかし本人が動くため縫合はされず、痛み止めの薬が処方される。施設で処置、消毒を継続し８日には完治する。

発生日時	平成１８年３月４日　土曜日　　　７時２０分　　　天候：くもり　　　　　　　　011
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（茶碗）
発生内容	朝食時、たべかけのご飯茶碗を床に投げつけ割る。
推定原因	寝起きが悪く、表情も硬かった。副食の野菜は食べられたが手が震えていた。起きてから朝食までの時間が長かったことや、他の利用者さんに部屋へ連れて行かれたことも影響していると推察される。
直後の対応	割れた食器を片付ける。利用者さんは、居室に帰ってもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	寝起きがすっきりするよう、ゆっくりとよく休んでもらう。表情などからも判断して必要に応じてそばについておく。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年３月４日　土曜日　　　６時５０分　　　天候：くもり　　　　　　　　010
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	Ａさんに殴られて興奮したＢさんが、Ｃさんを押し、Ｃさんが頭部を負傷した。
推定原因	最初にＡさんが興奮してＢさんを殴り、、さらに興奮したＢさんが近くにおられたＣさんを押したものと思われる。
直後の対応	Ｂさんを個室へ誘導し安静にしてもらい、Ｃさんの傷の処置を行う。
事故種別	今回の事故は突然発生し、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	・利用者同士の関係に注意し、トラブルが発生しないよう注意する。・Ａさんの興奮された原因をよく話し合い解消させて安定を図る。・突発的な行動も常にあるという前提の元に日々の見守りを行う。
事故の経過	Ｃさんの家族に傷についての連絡とお詫びを行う。

発生日時	平成１８年３月３日　木曜日　　　７時２０分　　　天候：雪時々晴れ　　　　009
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（皿）
発生内容	朝食時、席に着くと突然お膳をひっくり返したためお皿が割れた。
推定原因	食事前の手洗い時に別の利用者さんに押されそうになったことにより、不安定になっていたが落ち着いた様子なので食堂に誘導した。その際、別な利用者さんを誘導するため、落ち着かれたと判断し一人にしたのであるが、まだ完全には落ち着かれていなかったものと推察される。
直後の対応	割れた食器を片付ける。興奮されている利用者さんは、居室に誘導する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	落ち着かれたように見えても、またすぐに状況が変化する場合が多いため、最後まで様子観察を行う。どうしても離れなければならない場合他の職員と交代する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年２月２６日　日曜日　　　１０時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　008
発生場所	食堂
発生種別	人身傷害
発生内容	間食のコーヒーを飲み終わり一度は生活棟に戻るが気になることがあり再度食堂に行き動かなくなる。居室に誘導した職員の腕に噛みつき、さらに駆け付けてきた職員の腕にも噛みつく。
推定原因	食堂にある炊飯ジャーのスイッチが触りたかったようだが、炊飯中のため職員が規制し、自分の意にならなかったことが原因と思われる。
直後の対応	他の職員の応援も得て、生活棟で安静した。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	間食後は生活棟に戻ってもらうが、もし炊飯器のスイッチに触った場合は表情でいけないことを伝えると共に、再度スイッチは確実に入れ直す。（炊飯にはほとんど影響はない）
事故の経過	職員の咬まれた傷が深く、外科に受診する。労災対応とした。

発生日時	平成１８年１月３１日　月曜日　　　１２時２５分　　　天候：くもり　　　　　　007
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器
発生内容	昼食に来て、お膳をテーブルに置いたと同時にお膳ごとひっくり返す。
推定原因	別の利用者さんが食べ終わった時に、服に汁がこぼれて汚れていたのでそれを注意していたところ、そのことに対して気にされ反応されたものと推察される。
直後の対応	割れた食器を片付ける。利用者さんは、居室に帰ってもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	個々の利用者の方に対する対応については、その人だけが理解できる程度の声の大きさや内容、方法で行い、回りの利用者さんに影響を与えないように配慮する。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年１月２９日　月曜日　　　７時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　006
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　お茶碗
発生内容	朝食後、下膳カウンターの所に自分の使用したお茶碗を叩きつけて割る。
推定原因	他の利用者さんが外泊のことを気にされて興奮されておられたことに影響されたものと推察される。
直後の対応	割れた食器を片付ける。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	下膳の際には側につき、場合によっては職員が下膳を行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１８年１月２６日　木曜日　　　１８時１０分　　　天候：くもり　　　　　　005
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷　…　膝骨折
発生内容	膝を強く床に打ち付ける
推定原因	他の利用者に対する他害行為が発生しそうになったため、制止しようと急遽シャツを掴み引き寄せた際、バランスを崩し前へ転倒、手をつかれることなくそのまま膝が床に当たった。
直後の対応	身体を確認し特に傷など見られなかったため夜勤者に状況の説明と様子観察依頼。
事故種別	今回の事故は、第三者への加害を制止するためやむを得ない行動かもしれないが、結果として、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	調子が悪いときは、他の利用者さんを本人から離し危害を受けないようにする。とっさとはいえ衣類を持っての制止をせず身体全体で止めるよう意識する。
事故の経過	・当日、ヒルロイドを塗布し様子観察・１月２７日　外科受診、ギブス固定、安静、家族へ報告。職員１名常時付き添い開始。・１月２８日　外科受診、家族へ報告。・１月３０日　外科受診、家族へ報告。・２月　３日　外科受診、家族へ報告。・２月１０日　外科受診、家族へ報告。・２月１４日　外科受診、家族へ報告。・２月１５日　外科受診。・３月　３日　外科受診、家族へ報告。・３月　４、６，７，９，１１，１３，１５，１７，１８，２２日　外科受診電気治療、家族へ報告。・３月２５日　外科受診、家族へ報告。・３月３０日　職員付き添い配慮終了。・４月　４日　外科受診、本日で受診は終了。家族へ報告。・４月　６日　通常生活に戻る。

発生日時	平成１８年１月２２日　日曜日　　　１６時００分　　　天候：くもり　　　　　　004
発生場所	居室
発生種別	器物破損　…　ドア
発生内容	居室の、ドア板の下部が破損してへこんでいた。
推定原因	興奮状態の利用者さんを居室へ誘導し安静にしてもらっていたが、ドアを何度も蹴っていた。
直後の対応	居室での安静を止め、個別対応した。、
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	興奮場面では、居室での対応に頼らず、本人さんの状態によっては職員が行動を共にし、不安の解消に努める。
事故の経過	１月２３日ドアを補修。

発生日時	平成１８年１月２１日　土曜日　　　１４時１０分　　　天候：くもり　　　　　　003
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷　…　右眉の上
発生内容	散歩のためリビングまで出てきてジャンバー着ていたところ足がふらつきソファーにつまずき窓枠に額をぶつけ、左眉の上を裂傷する。
推定原因	昼寝をしていたのでまだ少しぼんやりしており、また足も少し不自由なためジャンバーの着用時にバランスを崩したものと推測される。
直後の対応	すぐに他の職員を呼び、看護課長の指示を仰ぐ。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	ジャンバーだけでなく更衣するときには常にふらつくことを考え、広いところか座って更衣援助をする。
事故の経過	・当日１４時３０分、病院に受診。９針縫合する。１５時５０分、家族へ報告。・１月２２日　家族へ近況報告。・１月２３日　外科受診、家族へ受診の報告。・１月２５日～２７日　施設で消毒。・１月２８日　外科受診　抜糸、家族へ報告。

発生日時	平成１８年１月２０日　金曜日　　　１９時００分　　　天候：晴れ　　　　　　002
発生場所	生活棟　廊下
発生種別	利用者負傷　…　右まぶた
発生内容	右まぶた付近を打撲する
推定原因	廊下で立って過ごしている時に、発作を起こして転倒する。転倒時に右まぶた付近を床に打ちつけたために、打撲のような跡が残ったと思われる。
直後の対応	布団を体に挟み、リビングまで移動してその場で２０分ほど様子を見て居室へ誘導する。リンデロン軟膏を塗る。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	引き続き巡回を行い安全管理に努める。散歩や作業時はヘルメットを着用しているが、今後も頻発するようであればヘッドギアなどの補装具の着用も検討する。
事故の経過	１月２０日～２７日右目周辺に軟膏を塗布する。１月２８日完治する。

発生日時	平成１８年１月１７日　月曜日　　　７時４０分　　　天候：くもり　　　　　　　001
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器
発生内容	朝食後、下膳しようと走り出された利用者さんを止めようとして服をつかんだらそのはずみで食器が床に落ちて割れた。
推定原因	気になることがあり情緒不安定が続いていた。直接の原因は食事の量が多かったことが気になっていたようだ。
直後の対応	割れた食器を片付ける。利用者さんは、居室に帰ってもらう。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。
今後の対応	本来、職員が下膳する事になっている方なので、食事が終了しそうなときは最後まで見守り、下膳は職員が確実に行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。

知的障害者更生施設　ともえ学園
〒728-0002 広島県三次市西河内町250番地
TEL.0824-62-5130 ・ IP.050-5524-6511 ・ FAX.0824-62-1934