発生日時	平成１９年１２月３１日　　月曜日　　　　　　　　　　　　天候：晴れ 　　　078
発生場所	医務室
発生種別	薬の確認不足
発生内容	１２月３１日に薬の確認をしていたが、１日に確認した際、一人の利用者さんの薬がなかった。
推定原因	外泊のある利用者さんだったため、確認時その外泊で薬がないと思いこんでいた。
直後の対応	ない薬はそのまま飲ませない事になっている為、様子を見る。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故。
今後の対応	途中で外泊する人については、わかりやすく日にちと曜日、時間の書いた紙を持参しチェックをする。また外泊中のみ２名で確認する。
事故の経過	・再度薬の確認をする。 ・飲まれなかった利用者さんは、１日は変わりなかったが２日に発作があった。１日分服薬しない事が影響したのかどうかは不明。

発生日時	平成１９年１２月２６日　　水曜日　　１２時４０分　　　天候：晴れ 　　　077
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	下膳する際お盆を置く所へ強く膳を置かれ、お盆の上の食器がシンクより奥へ飛び、お皿が１枚割れた。
推定原因	以前から棚ではなくお盆を置く所へ下膳されていたが今回、副食を食べるよう声をかけられ、早く食堂から出たかった為、雑に置いてすぐにその場を離れた事が原因と思われる。
直後の対応	利用者さんの怪我は無く、割れた食器は処分してもらった。 利用者さんへ下膳する場所を訪ねると、棚である事を言われたので次回からは棚へ置くように話した。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故。
今後の対応	下膳する時には一緒に行き、棚へ置くように働きかける。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１９年１２月２０日　　木曜日　　１４時１２分　　　天候：晴れ 　　 　　076
発生場所	ともえ学園生活棟内
発生種別	メールアドレス勘違いによるメール発信ミス
発生内容	こじか荘の消防訓練で、非常通報装置の電話連絡を受けた後、携帯電話でらくらく連絡網の全登録職員に周知する際、らくらく連絡網への送信先アドレスが違っていて、緊急一斉送信メールをすみやかに送ることが出来なかった
原　　因	これまで、何度も受信はしていたが、送信は初めての経験で、らくらく連絡網へ発信するアドレスは、これまでらくらく連絡網から届いたメールのアドレスへ送信すれば良いと思っていた
直後の対応	送信後、携帯メールにエラー表示が出たことで近くにいた職員に利用者対応をお願いし、すぐに支援部長に連絡、アドレスの間違いに気づき、今度はパソコンから正しいアドレスにメールを発信した
事故種別	今回の事故は事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	事前に指導を受けて、正しいメールアドレスを携帯電話に登録しておく。 登録先は、送信内容により、全登録職員か、ともえ学園職員だけかを分けるために、２種類のアドレスを登録しておく。
事故の経過	14時11分　非常通報装置から電話を受信。 14時12分　携帯電話にて、誤ったアドレス「tomoe@ra9.jp」へメール送信 14時12分　エラーメール着信 14時16分　パソコンから「tomoe.all@ra9.jp」へ送信　 14時24分　事務長よりまだメールが届かないという問い合わせがあり確認したところパソコンのアドレスは、らくらく連絡網に登録されていなかったため、メールアドレスは正しくても、送信できていなかった 14時25分　メールアドレスを登録している携帯電話で、正しいアドレス「tomoe.all@ra9.jp」へ送信 　　　　　　　　らくらく連絡網より登録職員全員にメールが送信された 14時26分　事務長から、こじか荘へ送信ミスにより発信が遅れたことを連絡

発生日時	平成１９年１２月８日　　土曜日　　１８時３０分　　　天候：曇り 　　 　　　075
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　茶碗
発生内容	夕食時、手が震えており、夕食を食べ終わるまで職員が側へ付いていたが食事を終え、席を立った後、別の利用者さんの食べ終えていた茶碗を製氷器側の床へ投げつけた。
推定原因	グループの行事で忘年会があった事、また、別の利用者さんが食堂で大きな声を出したり、スプーンで食器を叩き割ったり、テーブルを叩いていた事が不快だったのではないかと思われる。
直後の対応	直ぐに洗面所へ誘導、歯磨きと服薬を終えるまで側へ付いていた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	食事で手が震えている時、行事があった時には行動を共にする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１９年１２月８日　　土曜日　　１８時２０分　　　天候：曇り　　　　　　074
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	クリームシチューを食べ終わった後スプーンで皿を叩いて割れた。
推定原因	食事前に自室のテレビ前のアクリル板を叩いて少し興奮気味だったが、食事の声をかけ食堂に行ってもらった。廊下でも大きな声を出していた為食事前の興奮がおさまっていなかったと思われる。
直後の対応	食べ終わると直ぐに職員が自室に誘導した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	食事には興奮がおさまってから行ってもらう。またそのような興奮時には食器を割るかもしれないと言う事を頭に入れておき見守りを行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１９年１２月６日　　木曜日　　２０時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　073
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損　…　テレビリモコン
発生内容	他の利用者さんの部屋にあったテレビのリモコンを投げて壊す。
推定原因	入浴後、別の利用者さんがお茶の台をひっくり返し、職員が拭き掃除をしていると、その利用者さんがコップをとり水を飲む。また同時にさらに別の利用者さんも興奮していた。この事を見ており、その後表情が固く「○○が調子にのっとる。」等の発言があった。自分のお茶をひっくり返されたことで気分を害していたと思われる。
直後の対応	リモコンを預かり、話しを聞きに行き落ち着いてもらった。リモコンを壊された利用者さんには壊れたことを説明した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	お茶や水に関わるトラブルの後には表情や動向に注意し様子観察する。 壊された利用者さんの部屋には、私物も多くあり破壊の対象物があるため、壊す利用者さんから目を離す時は、壊される可能性のある利用者さんの了解を得て一時的に施錠をしておく。
事故の経過	リモコンのプリント配線が断線していたが、ハンダ付けして修理し使用可能となる。

発生日時	平成１９年１２月６日　　木曜日　　　６時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　072
発生場所	生活棟
発生種別	無断外出
発生内容	６時４０分、部屋に不在、６時５０分に新聞を持って部屋に行くが、不在だった為、生活棟内を捜索し、生活棟外に出ている事が判明する。
推定原因	１２月４日の朝、作業服に更衣後、センターの自動販売機で飲み物を購入しているところを職員が発見し、現金を所持していたことや飲み物の購入などについて注意をされた事により追いつめられて無断外出に至った。 外側に面した居室の窓が施錠されて居らず、そこから施設外に出た。
直後の対応	６時５０分に所在が不明な事が判明。早出の職員と一緒に生活棟内を捜索したところ、居室の窓に鍵が掛かっておらず、そこから施設外に出た可能性があると推測し、園長への状況報告すると共に、２名で施設外の捜索に出た。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件を怠った事故
今後の対応	夜勤帯は、第三者の無断侵入と利用者の無断外出を防止するため、外に面した全てのドアと窓は施錠するという基本を認識し、確実に確認する。
事故の経過	５時１５分　別の利用者さんの部屋の窓から出て、旧センター側のフェンスを乗り越え、歩道橋付近で隠れて、厨房早出職員が来るのを待つ。 　　　　　　　　（玄関内の自転車を使用するという目的のため−本人談） 　５時３０分　厨房早出職員が出勤。 　５時３７分　玄関の中にある自転車を使用するため玄関まで行ったが、玄関に鍵がかかっていたため、すぐにあきらめて、走って学園を出る。 　　　　　　　　途中、神社の前に置いてあった自転車へ乗る。自転車で走行途中、停めてあった車から財布２つを手に入れる。 　　　　　　　　大型ショッピングセンターへ向かう。（本人談） 　６時５０分　生活棟で、職員が行方不明に気付く。 　７時００分　２方面に分かれ２台の車で捜索 　７時３１分　らくらく連絡網にて全職員に行方不明発生の第一報 　８時１５分　捜索の２名帰園 　８時２０分　センター玄関録画カメラの映像を解析、５時３７分頃、利用者さん思われる人物が、玄関フェンスの外から入り、 　　　　　　　　玄関まで行き、再び玄関フェンスから園外へ出て行く場面を確認。 　　　　　　　　園外へ出てから３時間近く経っていることや、危険回避の出来る人ということから判断して一旦捜索を中断する。 　８時５７分　らくらく連絡網にて全職員に行方不明の詳細な連絡。 　９時　２分　利用者さんのご家族へ連絡、警察へ届け出る事の許可を得る。 １０時３０分　三次警察署へ家出人捜索依頼 １１時２０分　ショッピングセンターでいろいろ飲食を行い、さらに喫茶店に立ち寄った（本人談）後、自転車で移動していたところを 　　　　　　　　特別支援学校の先生に見かけられる。 　　　　　　　　その先生から学園へ問い合わせの電話があり、探していたことを伝えすぐに保護の依頼をする。 １１時２５分　先生より保護の連絡 １１時３０分　らくらく連絡網にて所在が確認された事を全職員へ一斉連絡 １１時３５分　保護現場へ迎えに行く。 保護現場から、通った経路を逆に確認しながら帰園。 　　　　　　　　途中、財布の持ち主に財布を返す。自転車も返す。 １２時４５分　帰園 １２時５０分　帰園した事を三次警察署、ご家族へ連絡。

発生日時	平成１９年１２月４日　火曜日　　１０時２０分　　　天候：曇り　 　　　　　　071
発生場所	敷地内遊歩道
発生種別	器物破損　…　てみ
発生内容	クラブ活動へ行く前興奮が見られたので、職員と手を繋ぎクラブ活動へ行く。クラブ活動へ行く途中で再度興奮し、持っていた「てみ」を何度も地面に叩きつけ破壊する。
推定原因	朝の集い時に天候が悪かった為、クラブ活動は散歩と伝えていたが、天候が良くなり遊歩道の落ち葉集めとなった。本人が自分の中で予定していた事と実際の内容が異なり、興奮に繋がったのだと思われる。
直後の対応	一人職員が付き、活動にも参加不可能だった為、山を一周散歩する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	予定変更の場合、予定変更の伝達を本人が納得するまでする。
事故の経過	壊れたてみは、破片を拾い持って処分する。

発生日時	平成１９年１２月２日　　日曜日　　１５時００分　　　天候：曇り　　　　 　　070
発生場所	センター大作業室
発生種別	器物破損　…　自動販売機取りだし口のカバー
発生内容	午後の間食時、自動販売機で飲み物を購入し、飲み物を出す際に取り出し口のふたが壊れる。
推定原因	カップを取り出す際に勢いよく開けたためと思われる。
直後の対応	壊れたふたは預かる。防災リーダーへの報告と上司への報告が翌日となる。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	職員１名は自動販売機の横で見守り、力強く開ける方などについては職員が手を添える等の支援を行う。
事故の経過	１２月３日　自動販売機業者に連絡。破損部分を確認のため業者来園。 １２月６日　修理完了。

発生日時	平成１９年１１月２９日　木曜日　　７時４５分　　　天候：曇り　　　　　　 　069
発生場所	食堂入り口
発生種別	器物破損　…　のれん
発生内容	朝食時、別の利用者さんにコーヒー牛乳を飲まれたことにより、パニックとなり、お膳を投げた後、生活棟へ誘導していたところ、食堂入り口の「のれん」を引っ張り落としたら破れた。
推定原因	当時、食堂には僅かな利用者さんしか食事をしていなく、食事を終え一度は生活棟に帰ったさらに別の利用者さんが、再々食堂に戻りテーブルの上に足を乗せたり上がろうとするため、グループの職員が生活棟に誘導している間、食堂には、別のグループの職員一人となり、それを見た別の利用者さんがコーヒー牛乳を飲みに行ったことが起因していると思われる。
直後の対応	食堂前廊下から利用者さんの興奮した声が聞こえた為、グループ職員二人で駆けつけ、怪我の有無を確認し、一人が利用者さんを自室に誘導し、一人は別のグループ職員と食堂を片付ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	利用者が落ち着いて食事していたとしても、その場から離れなくてはいけない場合には、別の職員に様子観察を依頼し、僅かな時間でも利用者さんだけになることがないようにする。
事故の経過	破れた箇所を補修。

発生日時	平成１９年１１月２５日　日曜日　　１２時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　068
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿１・湯呑み１
発生内容	利用者さんの食事支援に対応していた職員が足を引いた際に、食事を終えられた別の利用者さんが食器を下膳させる為、移動されていたところに足が接触し、その利用者さんが転倒し、食器が割れた。
推定原因	食事支援をしていたため、別の利用者さんの移動に気がつかなかった。
直後の対応	利用者さんを起こし怪我がない事を確認し、食器を片づける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	常に周りを気にしながら落ち着いて対応をする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１９年１１月１８日　日曜日　　　１８時４５分　　　天候：晴れ　　 　　067
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損　…　窓ガラス（強化ガラス）
発生内容	夕食後、リビングにいた利用者さんに布団を敷き就寝を勧めるが、嫌がられる。 側で職員が見守っていたがすり抜け突然立ち上がり、リビングの中庭側の窓ガラスに頭突きをしガラスを割る。 怪我はないがしばらく興奮状態が続く。
原　　因	リビングでの就寝が嫌だったのか、他の利用者も数名おられたので何らかの関わりがあったのかもしれない。
直後の対応	身体を調べたが怪我はしておらず、興奮していたので職員一人が身体を確保する。 残った職員全員で割れたガラス片を片付けるとともに、割れた箇所に新聞紙を貼り応急処置を行った。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	布団に入るのを嫌がっていた時は無理に勧めず本人さんが寝る気配になるまで様子観察を行う。 またリビング（怪我の所をいらわないよう、職員の目が届く為、リビングで就寝していた。）での就寝が気に入らないようなら部屋へ移動し、様子観察を行う。
事故の経過	１１月１９日　ベニヤ板で窓から風が入らないよう固定する。家族へ、頭突きで窓を壊された事、頭への怪我はなかった事、またこのような事に至ってしまった事のお詫びの電話を発信。ガラスは樹脂ガラスへの交換をガラス店へ依頼。 １１月２７日　ガラス店よりアクリル樹脂透明ガラス設置完了。 １２月　４日　ＡＩＵ保険請求 １２月１４日　保険金入金

発生日時	平成１９年１１月１８日　日曜日　　　１１時３０分　　　天候：晴れ　　 　　066
発生場所	中庭
発生種別	器物破損　…　ポータブルトイレの中バケツ
発生内容	突然走り出し、置いてあったポータブルのバケツを蹴り破損。
原　　因	親の会の行事で家族の方が来園されている事で両親が持って来られる衣類を要求されるが、まだ預かっていないと伝えたため。
直後の対応	割れたポータブルトイレを回収、防災リーダーの園長に報告する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮しそうな時や要求の多い時はその問題が解決し落ち着くまでは、居室で話しをする。
事故の経過	ポータブルトイレのバケツは使用不可の為処分。 在庫のバケツを使用する。

発生日時	平成１９年１１月１３日　火曜日　　　１９時００分　　　天候：晴れ　 　　　065
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損　…　窓ガラス(強化ガラス)
発生内容	窓ガラスを叩いたり、頭突き等の行為をしていてガラスが割れた。その際、右手首、右前腕外側の２箇所を深く裂傷した。
原　　因	夕食後、リビングにいた利用者さんに別の利用者さんが拘り、何度も部屋に連れて行こうとした為、連れて行かれようとした利用者さんの興奮がピークに達した為と推測される。
直後の対応	タオルで患部を圧迫し、止血処置を行うとともに、病院に連絡し、その後学園車両にて遅出職員２名が付添、病院を受診する。 また、残った職員全員で割れたガラス片を片付けるとともに、割れた箇所にベニヤ板をはめ込む応急処置を行った。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	一度は別の利用者さんを部屋に誘導し二人を切り離したが、こういったケースの様に利用者同士でしつこく拘り、どちらかが興奮状態になりそうな場合は、落ち着く迄どちらかに職員が付くか、自室で安静にしてもらい、二人を隔離する等の配慮を行う。
事故の経過	１１月１３日　病院を緊急受診する。右手首：17針、右手前腕：12針縫合、内服用抗生剤3日分処方 １１月１４日　ご家族へお詫びと受診の報告の電話を発信。（前日不在のため）・ガラス店へガラスの発注。 １１日１５日　外科受診。患部の消毒。少し化膿している所があるとの事。ご家族へ受診報告の電話を発信。 １１月１６日　外科受診。患部の消毒、内服用抗生剤４日分処方。ご家族へ受診報告の電話を発信。 １１月１７日、１８日　学園で消毒。　 １１月１９日　外科受診。患部の消毒。ご家族へ受診報告の電話を発信。 １１月２０日　外科受診。患部の消毒と手首、前腕とも半分ずつ抜糸。内服薬を３日分処方。 受診報告の電話を発信。（留守電話） １１月２１日　外科受診。消毒と残りの抜糸。受診報告の電話を発信。（留守電話） １１月２２日　外科受診。患部の消毒と内服薬を３日分処方。受診の報告の電話を発信。 １１月２３日〜２５日　学園で消毒。 １１月２６日　外科受診。患部の消毒と内服薬３日分処方。受診は終了、今後学園で消毒をしていく事となる。 　　　　　　　　受診報告の電話を発信。（留守電話） １１月２７日　業者にて樹脂ガラスを設置。 １２月　４日　ＡＩＵ保険請求 １２月１２日　傷の消毒も終了。完治。 １２月１４日　保険金入金・完治の報告を家族に発信。

発生日時	平成１９年１１月１２日　月曜日　　　１５時３０分　　　天候：晴れ　　 　　　064
発生場所	生活棟廊下
発生種別	器物破損　…　壁
発生内容	勢い良く壁に向かってバックし、腰の部分があたり、壁がヘコむ。
原　　因	勢いよく壁に向かって下がった事と今までにも衝撃があり壁が弱くなっていたのかもしれない。
直後の対応	本人さんの状況確認、壁は特に危険ではない為、そのままにしておいたがいじる人がいるためすぐに応急処置をすべきであった。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	勢いよく壁に向かっているときにはその前で制止するようにする。
事故の経過	１１月１３日　こわれた壁のボードを部分的に貼り替える。

発生日時	平成１９年１１月１１日　日曜日　　　１０時３０分　　　天候：晴れ　　 　　　063
発生場所	生活棟廊下
発生種別	器物破損　…　ボイスレコーダーマイクの留め具
発生内容	利用者さんとぶつかりボイスレコーダーのマイクの留め具の部分が折れる。
原　　因	廊下でぶつかった時、コードが服の外に出ていたため、引っ張られマイクの留め具が折れた。
直後の対応	折れた留め具を回収、防災リーダーに報告する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	服の中にコードを通しておく。
事故の経過	取れた部分を接着剤でつけるとともに、コードクリップも取り付ける。

発生日時	平成１９年１１月１１日　日曜日　　　３時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　062
発生場所	脱衣室
発生種別	器物破損　…　メガネ
発生内容	２時３０分に利用者さんが覚醒し、不安定な声を自室で出していたので再入眠を働き掛けるが、応じなかったので仕方なく、自室で静かに過ごすように働きかける。 ３時に再び自室で大きな声を出していたので部屋に行き、静かに過ごすように働きかけると、職員に殴りかかり、その時に床に落ちたメガネを足で踏みメガネが壊れた。
推定原因	職員が静かに休むように働きかけた事で、興奮が助長されたもの思われる。
直後の対応	破壊の余波が他に及ばないように、個室での対応をする。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮時、他害行為に至りそうなときには、必要以上に関わったり、強制しないで、少し離れた場所で見守る。また、少し時間をおいて働きかける。ひとりで対応が困難な時には、他の職員に応援を依頼する。
事故の経過	１１月１１日　新しいメガネの購入。 １１月１３日　お母様へこのような行動に至ったお詫びの電話。 １１月１５日　ＡＩＵ保険金請求提出 １１月２９日　ＡＩＵより保険金入金

発生日時	平成１９年１１月９日　　金曜日　　　１４時００分　　　天候：晴れ　 　　　061
発生場所	日勤者駐車場
発生種別	器物破損　…　職員の自家用車
発生内容	散歩の為、センター裏玄関より出た時駐車場へ走っていき、職員の車のボンネットを叩いた。
原　　因	クラブ活動の時、「トヨタ、マツダ」と言いながら事務所前の駐車場へ走って行き大きな声を出したり壁を叩いたりしていた事から、その時の興奮が治まっていなかったと思われる。
直後の対応	職員１名が側に付き、１名が防災リーダーの事務長へ連絡した。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮状態の時には所在を確認するだけでなく、側を離れない。朝の興奮が午後にも影響する事を頭に入れ担当職員を決めて対応する。
事故の経過	１１月１２日　１７時４０分ご家族へ事故の報告、保険会社へ損害賠償の請求することの承諾を得る。 １１月１６日　保険請求書提出 １２月１１日　保険金確定の旨、保険会社より連絡有り。 １２月１４日　車の修理完了 １２月２０日　保険金入金

発生日時	平成１９年１１月５日　月曜日　　　１１時５分　　　天候：晴れ　　 　　　　 060
発生場所	療育センター玄関
発生種別	無断飲食　…　缶飲料
発生内容	クラブ活動終了後、自動販売機業者の車に入れてあった缶飲料を無断で飲む。
推定原因	職員の確認不足。車両の鍵が開いていた事と缶飲料が目に付く場所に置いてあった事。
直後の対応	業者に事情を説明し謝罪する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	利用者が先頭で帰園する事の無いよう職員が配置に付く。 来園業者には車両の施錠の徹底を依頼する。特にマスターキーを貸与する際は、必ず念押しする。 利用者の方は、飲食物が目についたら、他を気にすることなく飲食する可能性があるという認識を常に持っておく。
事故の経過	業者さんに事情を説明し謝罪。商品代金を支払う意向を伝えるが、業者側の好意により、支払い容赦して頂いた。 今後の施錠をお願いした。

発生日時	平成１９年１１月４日　日曜日　　　１４時１５分　　　天候：晴れ　　 　　　　059
発生場所	生活棟外周り裏側
発生種別	利用者負傷
発生内容	転倒し頭部を打撲する
推定原因	散歩時、発作で転倒し頭部を打撲したものと思われる
直後の対応	うつぶせ状態の利用者さんを発見。全身状態を確認。顔面、手、足、チアノーゼ（＋）後頭部に赤くなったこぶを発見。 防災リーダーに報告、休日当番医を確認して受診する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	前日の様子などの確認を行い、健康面、精神面で不安的な状態があれば無理をすることなく自室で過ごしてもらう等の配慮を行う。
事故の経過	１１月４日　当番医の外科に受診。普段と違う様子があれば中央病院へ受診をするように勧められる。 　　　　　　　帰園後普段と変わった様子なく過ごす。 　　　　　　　ご家族に受診の報告と、怪我をされた事のお詫びを行う。 １１月５日　クラブ活動、散歩を中止し静養。変わりなく過ごす。 　　　　　　　ご家族に様子連絡を行う。 １１月６日　特変無く、通常日課で過ごす

発生日時	平成１９年１０月３１日　火曜日　　１８時４５分　　　天候：曇り　　　　　　　058
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　茶碗３・小皿５
発生内容	食器を下膳している際に、下膳用の棚にのっていた食器を乗せたトレイがひっくり返り、食器が落ちて破損した。
推定原因	バランスが悪く、高く積まれている食器がのっているトレイに体が当たったことが原因と思われる。
直後の対応	割れた食器を片付ける。その時に指を怪我する。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故。
今後の対応	下膳棚は時々気を付けて、利用者が高く積まれる前に職員が処理していく。 細かく割れた食器は素手で触らず箒や掃除機で処理する。
事故の経過	他の職員にも手伝ってもらい割れた食器を片付け、厨房職員に処分してもらう。 怪我をした指を消毒する。すり傷程度であったため直ぐに完治。割れた皿は処分する。

発生日時	平成１９年１０月２５日　木曜日　　１２時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　057
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	シンク内で皿が割れる
推定原因	下膳の際、皿をシンクに投げ入れた為皿が割れる。皿をシンクに投げ入れるこだわりがある。 下膳を「棚」に行ってもらう事を最後まで確認、誘導しなかった事。
直後の対応	割れた皿を処分してもらい、防災リーダーに報告する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	下膳は棚に置いてもらう。棚に置いた後、食器を持ちシンクに投げ入れる事があるため下膳棚から離れるまで側につき誘導する。
事故の経過	割れた皿は処分する。

発生日時	平成１９年１０月１６日　火曜日　　１７時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　056
発生場所	脱衣室
発生種別	器物破損　…　メガネ
発生内容	浴室から出て急に下駄箱を倒そうとしたため制止。その後身体を拭いていた職員のメガネを急に取り手で握って壊し投げつける。
推定原因	入浴には表情よく来ており、その前後も特に変わりはなかった。 こちらにはわからなかったが何らかの不快な事があり下駄箱を倒そうとしたが倒せず、解消できなかったので、目の前に見えたメガネを壊したと推定される。
直後の対応	壊れたメガネの破片を集める。職員が１名ついて自室へ誘導。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	しばらくメガネの破壊がなく、油断していた部分があったので、再度、破壊のある人だと言うことを認識する。 変わった行動の後には、落ち着いたように見えても注意するようまわりの職員へ伝える。
事故の経過	１０月１９日　お母様へこのような行動に至ったお詫びの電話。 １０月２４日　新しいメガネの購入。 １０月２６日　ＡＩＵ保険金請求提出 １１月　１日　ＡＩＵより保険金入金

発生日時	平成１９年１０月１３日　土曜日　　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　055
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　箸
発生内容	興奮して食堂に来る。勢いよく席に座り、箸を持ち折る
推定原因	原因不明だが、入浴の際に服を洗濯に出しパジャマを着て貰うが、着ていたジーパンを要求し興奮する。 ジーパンとパジャマを交換して一度は落ち着くが、その後も頭を叩いていた。
直後の対応	様子を見て、新しい箸を渡し側について見守りをする。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	前例がなく、対応できなかった。興奮時に破壊があることがわかったので、これからは注意して様子観察をしていく。
事故の経過	折れた箸は処分する。

発生日時	平成１９年１０月１２日　金曜日　　１９時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　054
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	器物破損　…　コップ
発生内容	夕食後の服薬時、水飲みの要求があり話しをして４杯飲む。 ５杯目を飲もうとしたので制止すると近くにあった他の利用者さんのコップを投げて割る。
推定原因	夕食前も少し興奮していた為、興奮がおさまっていなかった。
直後の対応	割れたコップを片付け、破片が無いか確認する。男性職員が側に付き様子を見る。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	不安定になっているときは側について離れない。
事故の経過	１０月２２日　コップ購入

発生日時	平成１９年１０月６日　土曜日　　２０時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　053
発生場所	居室
発生種別	器物破損　…　カーテンレール
発生内容	水飲み要求があり応じると、その直後に非常ベルを押す。そして復旧の間に他の利用者さんの部屋のカーテンレールを引っ張り曲げていた。
推定原因	親子レクの余韻もあり、別の利用者さんに頻繁に部屋へ連れて行かれるうちに気分が不安定になったと思われる。
直後の対応	カーテンとレールを片づけ、本人と少し話しをする。しばらく側について落ち着くまで待っていた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	表情が落ち着いているときでも催しがあったときにはこういう事態も予測し、注意をはらっておく。 声を頻繁に掛けるなどしてリラックス出来るように働きかける。
事故の経過	現在、夜間使用していない部屋のカーテンレールを取り付ける。 １０月２５日　取り外した部屋へは購入したカーテンレールを設置。

発生日時	平成１９年１０月４日　　木曜日　　１１時００分　　　天候：晴れ　 　　　　052
発生場所	ホダ場（水槽前）
発生種別	利用者負傷　…　後頭部裂傷
発生内容	クラブ活動終了直後、別の利用者さんに後頭部を咬まれ、３cm程の裂傷を負う。
推定原因	活動中の気温の暑さや、疲れなどで別の利用者さんが不安定になったと思われる。
直後の対応	タオルで止血、すぐに学園に戻り支援部長に報告した。病院の手配をしてもらい、外科受診する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	別の利用者さんが不安定になった時は、噛みつきに行く事を予測して他の利用者から充分に離し、職員が常に側に付いて突発的な行動に備える。
事故の経過	１０月４日　外科受診。縫合はしないで、イソジン消毒と化膿止め5日分（１日３回）の服用。ご家族へ受診報告。 １０月９日　外科受診。消毒、経過良好。今後は学園で消毒し傷口が乾いてきたら再受診は必要ないと診断。 １０月１０日〜学園にて、朝、昼、入浴後にイソジン消毒を行う。 　　　　　　　　　治りかけて瘡蓋になると自分で剥いでしまう。イソジン消毒を継続。 １２月１２日　瘡蓋もなくなり完治。

発生日時	平成１９年９月２８日　金曜日　　　７時５０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　051
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	誤与薬
発生内容	朝食後、夜勤者が食堂より先に生活棟に戻った２人の利用者さんの服薬を済ませていたのを知らず、食堂より後から戻った早出職員が、歯磨き後、Ａグループの与薬をするため昼の薬箱を誤って取って来て、そのまま与薬させてしまった。
推定原因	・与薬マニュアル通りに行わなかった。 ・与薬マニュアルではＡ、Ｂ各グループ全員の歯磨きが終了後に与薬しなくてはいけないのに先に２名与薬していた事。 ・薬箱を取りに行った際、何時の薬かよく確認せず持ち出した事。 ・まだ与薬されていないものと思い込み、そのまま与薬してしまった初歩的ミス。
直後の対応	朝昼、重複して服薬してしまった２名の利用者さんには水分を多く摂ってもらい、その後の様子観察をするとともに、朝昼逆に服用した者は薬の内容の違いを確認し、医師からの指示をもらった。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故。
今後の対応	・与薬マニュアルの再確認と厳守。 ・注意、確認の徹底。
事故の経過	服薬後の様子〜全員特変無く、いつも通りであった。 昼の服薬については医師の指示により対応した。

発生日時	平成１９年９月２７日　木曜日　　　９時５０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　050
発生場所	岡山県和気郡和気町
発生種別	器物破損　…　８人乗りワゴン車
発生内容	宿泊先で利用者をトイレ付近で乗車してもらうために車両を方向転換させようとしたところ助手席側下部とポールが接触し７０ｃｍ位傷が付いた。
原　　因	確認不足
直後の対応	走行に支障がないため帰園後、事務長に報告
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備等を怠った事故。
今後の対応	乗車前の目視確認と状況を確認し、広い場所で方向転換をする。狭いところでは無理をせずに余裕を持って運転し安全を確保する。
事故の経過	タッチアップペンで塗装、補修した。

発生日時	平成１９年９月２０日　木曜日　　１０時００分　　　天候：晴れ　　 　　　　　049
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　コーヒーカップ
発生内容	午前間食時、コーヒーを飲み終えたと同時にカップを床にたたきつけて割る。
推定原因	朝の集いの時、落ち着いてソファーに座っていたが、同じソファーに座っていた利用者さんに拘られて、何度も押し出されそうになった事が不快だったと思われる。
直後の対応	割れたカップが床に散らばった為、近くにいた利用者さんには怪我をしないよう注意を呼び掛けるとともに、コップを割った利用者さんは自室に誘導し、割れたカップを片付けた。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	表情が悪いと察したときは、話しを聞き、間食時間を少し遅らせて職員が側から離れないようにする。
事故の経過	割れたカップは処分する。

発生日時	平成１９年９月１５日　土曜日　　１２時４０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　048
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿２枚
発生内容	昼食前より興奮されていたので側へ付いていたが、他の利用者さんへお茶を注ぐため離れた時、前に座っていた利用者さんのお盆を持ち上げお皿が落ちて割れた。
推定原因	他の利用者さんへお茶を注ぐため離れた為。
直後の対応	お盆にあった皿は空になっており、残りの食事は手に持たれていたのでこぼれることはなかった為、食事を続けてもらった。 割れた食器は他の職員が片付け、職員が介助して食器から離れて食べて貰った。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	側にいるだけで落ち着いていると思わないで、最後まで側を離れない。 お茶の要求をされた場合は他の職員へ声をかけて対応してもらう。
事故の経過	割れた皿は処分する。

発生日時	平成１９年８月２９日　水曜日　　２０時２０分　　　天候：雨　　　 　　　　　047
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損　…　机
発生内容	報知器を鳴らした後、自室へ戻る。その後も落ち着きが無く、報知器を鳴らそうとする事があった。一旦自室へ戻るが出てきて、別の利用者さんの居室に入り、置いてあった机を投げる。
推定原因	特定の利用者さんがしつこく居室へ連れて行かれた事が原因ではないかと思われる。
直後の対応	自室へ誘導し、休むように働きかける。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	手の震えや表情を観察し、落ち着くまで側に付き話しを聞く。その際に決して怒った様な口調でなく軟らかい口調で会話をする。
事故の経過	机所有者の母親へ壊れたお詫びの電話を発信、机は角にヒビが入っているが使用できるため、ヒビの部分を補修。

発生日時	平成１９年８月２４日　金曜日　　１８時００分　　　天候：晴れ　　 　　　　　046
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損　…　ソファー
発生内容	利用者さんがソファーを破り、中のスポンジを出していた。
推定原因	職員が利用者さんの近くを離れたため職員の注意を得ようとしたと思われる｡
直後の対応	ソファーを片付け、利用者さんと共に過ごす。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮が治まった様子でも、表情が悪い時は本人から離れないようにする。もしどうしてもはなれないと行けない時は、他のグループの職員にも対応を求める。
事故の経過	ソファーは廃棄する。

発生日時	平成１９年８月２４日　金曜日　　１３時５０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　045
発生場所	生活棟職員室
発生種別	器物破損　…　マスターキー
発生内容	鍵穴に挿していたところへ、利用者さんが、別の利用者さんに足を掴まれたため倒れてきて、鍵が壊れた。
推定原因	鍵を挿しっぱなしにしていたため。
直後の対応	利用者のケガの有無を確認。新しいマスターキーに交換してもらった。
事故種別	今回の事故は、事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	少しの時間でも、鍵を挿しっぱなしにせず、すぐに抜き取る。
事故の経過	折れた鍵は廃棄する。

発生日時	平成１９年８月２３日　木曜日　　　９時００分　　　天候：晴れ　　 　　　　　044
発生場所	サンロード吉備路（宿泊旅行先）
発生種別	物品紛失（忘れ物）
発生内容	宿泊先で充電をしていて、充電器と電池忘れて帰る。
推定原因	２回目の充電をしていた。鞄に入れたつもりで確認をしていなかった。
直後の対応	帰園して気付き、車の中や鞄の中を調べるが無く、宿泊先に電話をする。 「探して後日電話を掛けます」と言われそのまま待っていた。上司への連絡が遅れる。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	出発前に持参物の確認を計画書と合わせながらチェックする。出発前に再度部屋を確認する。
事故の経過	８月２９日　宿泊先から連絡がないためこちらから電話したところ、「ありました」との事。 　　　　　　　ちょうど、倉敷へ旅行していた別グループの職員へ依頼し持ち帰ってもらう。

発生日時	平成１９年８月２１日　火曜日　　　７時４０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　043
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷　…　歯２本
発生内容	食堂へ移動後、自分で抜いた歯を２本渡された。
推定原因	３日前より他の人のボタンを引きちぎったり、衣類を破るなど今まで見られなかった行動があり、興奮していたと思われる。
直後の対応	抜かれた歯がどの歯か確認。２本の歯は職員室で保管。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	今までと違った行動が見られていたので、注意はしていたがいつもと違う行動が観られる時にはできるだけついて歩いたり一緒に行動をする
事故の経過	８月21日　歯科受診。今後１ヶ月後を目途にブリッジ装着する予定。 　　　　　（抜けた歯は乾燥すると使用できないので水へつけておくとよいとの事） 　　　　　母親へ電話でお詫びと受診の報告をする。 ９月25日　歯科受診。 10月２日　歯科受診。ブリッジ印象。 10月９日　歯科受診。前歯上下再印象 10月16日　歯科受診。ブリッジセット。 　 10月23日　歯科受診。ブリッジチェック。 今回で終了したことを母親に伝えた。 ※歯科受診の報告はその都度電話にて行った。

発生日時	平成１９年８月２０日　月曜日　　１２時２０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　042
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　皿
発生内容	下膳中の別の利用者さんの皿に箸を当てようとしに行ったが抵抗されたため、皿が落ちて割れる。
推定原因	皿に箸を当てようとしに行ったため。
直後の対応	すぐに止め、割れた皿の片付けをした。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	食事の際、立ち歩き、箸で人の物を触ったり、皿やスプーンを舐めに行ったりすることが多いため、グループ職員が１名側に付いて支援を行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１９年７月２６日　木曜日　　１７時２０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　040
発生場所	浴室
発生種別	利用者負傷　…　右目のそば
発生内容	浴槽の隅で右目を打ち切れる。
推定原因	浴槽から上がる際に浴槽の隅で飛び跳ねていた為そのはずみで顔を打った。
直後の対応	タオルで止血し、外科受診する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	入浴時はいつもバスタブ内で飛び跳ねる習慣になっているため、当面、夏の間シャワー浴にしてもらい、今までの行動と切り離す。 少しずつ職員が手を持ち手前で入浴してもらうようにしていく。
事故の経過	７月２６日　外科受診、縫合は難しいためテープでの固定。消毒をしてもらう。ご家族へお詫びと受診の報告の電話を発信。 ７月２７日〜学園で消毒。当面、入浴についてはシャワー浴で対応。 ７月３０日　外科受診、傷口もついているので学園での消毒でよいとの事。受診は終了。 ８月　１日　ご家族へ経過と受診終了の報告｡ ８月　４日　傷口もきれいになり完治。

発生日時	平成１９年７月２４日　火曜日　　１８時２５分　　　天候：晴れ　　 　　　　　039
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（小皿）
発生内容	夕食中、前に座っている利用者さんのお皿を掴み、床に投げつけて割る。
推定原因	１６時１０分頃、他の利用者さんが水を飲んだと機嫌を損ね、火災報知器のベルを押したり、カーテンを引き落としたりしていた。そのことが尾を引いていたと思われる。
直後の対応	食器はケガに繋がらないように綺麗に片付ける。 本人さんにどうするかを尋ねると「帰る」と話され、自室まで付きそう。 話しかけながら歯磨き、服薬を済ませて自室で過ごして頂いた。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	行動は突発的なものであるが、原因としてはこれまで積み重なってきたストレスが大きな部分を占めていると思われる。 器物破損などの行為に発展する前に話しかけたりすることなどでストレスの発散を図っていく。 また火災報知器を鳴らした後は、特に注意して見守りを行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成１９年７月１９日　木曜日　　１２時２０分　　　天候：晴れ　　 　　　　　038
発生場所	食堂
発生種別	器物破損　…　食器（湯呑み１、小皿２、小鉢５、汁椀２）
発生内容	自分の盆を寄せた為、隣の利用者さんの食器が床に落ち食器が破損する。 その後立ち上がり興奮気味に反対側の隣の利用者さんの食器を払い落とし食器が破損する。 かわりの食事をとり下膳後、さらに別の利用者さんのテーブルに行き盆を払い落とし食器が破損する。
推定原因	自分が盆を寄せ食器が落ちた事に対し驚いた事と、割れた音等で一時的に興奮した為と思われる。
直後の対応	割れた食器の片付けと、かわりの食事の作成を依頼する。
事故種別	今回の事故は、安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	食事時側につき、盆を寄せないよう声をかける。 突発的な行動があった後には落ち着いているようでも、興奮している事もあるため職員が側につくなどの配慮を行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。