事故報告書

　平成２０年

※残念ながら事故が発生します。
　どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
　事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご批判、ご指導を賜れば幸いです。

　ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
　
平成２０年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。

発生日時	平成２０年１２月７日　日曜日　１５時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　055
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損
発生内容	午後の間食後、自室にてラジカセを聴いていたが、興奮してテレビのアクリル板を叩いていた。声をかけると、少し落ち着くが、３０分後に居室に行ってみるとラジカセを破損していた。
推定原因	昨日、居室の移動があった為、少し環境が変わった事が影響しているのかもしれない。また、ラジカセについては、今回の物よりも大きい物を希望する発言があった為、そのことを気にされていたことも考えられる。
直後の対応	片付けをしてもらい少し自室にて落ち着いてもらった。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮されている時には、ラジカセを一時預かる。興奮が予想されるときには、職員がそばで様子を観察し、本人からの訴えを　しっかり聞く。ラジカセについては、家族と相談して希望通り大きい物を準備する。１２月１３日まで様子をみて、居室が変わった事で興奮されるようなら以前の居室に戻ってもらう。
事故の経過	１２月７日　家族にラジカセを壊された事を報告し、支援が足りなかったことをお詫びする。来月持参されるとのこと。１２月１５日　１３日まで様子をみて、居室変更の影響もなく行動に大きな変化が見られなかったことから、正式に居室の変更をする。１月４日　ラジカセを持参される。

発生日時	平成２０年１１月２９日　土曜日　１８時１０分　　　天候：雨　　　　　　　 054
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－小皿１枚
発生内容	お茶の要求があり、湯呑みにお茶を入れて渡す。全部お茶を飲み終えた後、湯呑みを落とし、落とした所の下にあったお皿が割れた。
推定原因	興奮状態が続いていた。
直後の対応	割れた小皿は厨房の職員に預けた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	興奮されているときには、事故が起こりやすい状況にあることから、あらゆる事故が発生すること予測して対応する。過剰な反応を避け、冷静に、スマートな対応を心掛ける。食器を持っておられる時や下膳時には、食器を預かるようにする。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成２０年１１月２１日　金曜日　１８時２０分　　　天候：くもり　　　　　　 053
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－湯呑み1個
発生内容	夕食を食べ終わると、向かいの席の利用者さんの湯呑みを床に投げつけ破損させる。
推定原因	夕食時は落ち着いていたが、午前中に他の利用者が興奮し少しざわついた雰囲気になっていた事。１１月２３日の親の会行事や外泊が気になって落ちつかなかった事。
直後の対応	割れた湯呑みを片付ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	他の利用者の食器も投げる、と言う事を視野に入れ側に付いておく。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成２０年１１月１０日　月曜日　１２時３５分　　　天候：晴れ　　　　　　052
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	誤与薬
発生内容	昼食後の服薬時、その場に来ていない利用者さんの名前を呼びながら別な利用者さんに間違えて薬を飲ませる。
推定原因	薬袋の名前と本人の照合をしていなかった。
直後の対応	口に入っていた薬を吐き出しってもらい。うがいをしてもらった。防災リーダーに報告する。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・服薬場面では、ひとりひとり時間をかけて服薬に当たる。・薬袋の名前と本人の照合を口に出して最低２回ずつ行う。
事故の経過	様子観察するが特に変わった様子はなかった。

発生日時	平成２０年１１月９日　日曜日　１５時５０分　　　天候：曇り　　　　　　　　051
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損
発生内容	自室で興奮し、自分のラジカセを破壊した。
推定原因	以前から「CDラジカセ買う」と繰り返す発言があり、新しい物に買い換える要求があったこと。当日の午前中にも何らかのストレスから、突然興奮して窓ガラスを叩く行動があったこと。午後の間食終了後に自分の新聞が無いことで興奮する場面があったこと。（本人の新聞は当日の朝、別の利用者さんが排尿して使用不能になったため、代わりの新聞を提供して見ていた。）以上のことから、ラジカセを更新したい欲求が根底にあり、自分の新聞が無かった事がきっかけになり、破壊行為に及んだと推測される。
直後の対応	３名の職員で見守りながら、怪我の有無の確認、壊れたラジカセの処理。破壊後も少し興奮が続いていたため、室内のテーブルとカセットテープが入ったカバンを預かり、興奮が鎮まるまで職員が付き添った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	・見ないときには、新聞は自室の押し入れに収納して頂く。・興奮が予想されるときには、職員がそばで様子を観察し、本人からの訴えをよく聞く。・ラジカセについては、家族と相談して希望通り新たな物を提供する。
事故の経過	１１月１０日　家族へ電話連絡、替わりのラジカセについては次回来園時に持参されるとのこと。１１月２３日（日）親の会美化茶話会後の面会時、母親がラジカセを持ってこられ、本人に渡されました。

発生日時	平成２０年１０月１２日　日曜日　１２時３５分　　　天候：晴れ　　　　　　050
発生場所	生活棟廊下
発生種別	誤与薬
発生内容	昼食後の薬を別の利用者さんへ与薬し、間違って服用させた。
推定原因	昼食後、日勤者と一緒に与薬中、利用者さんの薬を受け取り名前を呼んだところ、別の利用者さんが近くにこられ口を開けられていたため、薬包紙の名前を確認せず、その方の薬だと思い込み与薬した。
直後の対応	利用者さんには多目に水分を取ってもらい自室に誘導し様子観察をする。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・マニュアルの再確認をし服薬時は常に名前と顔の確認を行う。・周りにたくさん集まらないよう、リビングで座って待ってもらうよう声を掛ける。・薬を渡す職員も服用する利用者の確認を行い、次の人の薬、水を渡す準備をする。
事故の経過	当日、翌日共に変わりなく過ごされ体調も問題はなかった。

発生日時	平成２０年１０月３日　金曜日　７時３５分　　　天候：曇り　　　　　　　　049
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	誤与薬
発生内容	朝食後に間違えて昼食後の薬を与薬した。
推定原因	薬ケースを持ち出すとき集中力に欠け思い込んでいた。
直後の対応	安静にしてもらい、夜間防災リーダーに報告する。処方を確認したところ、朝と昼の薬の違いは昼が1錠少なかった。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・薬ケースの「曜日」「朝」の確認は声を出して行う。・薬を準備する職員と、与薬する職員を別々にし、双方で確認し与薬する。
事故の経過	様子観察するが特に変わった様子はなかった。

発生日時	平成２０年９月２０日　土曜日　１５時１５分　　　天候：曇り　　　　　　　　048
発生場所	洗濯室
発生種別	器物破損－引き戸ガラス
発生内容	転倒した際、スクイザーが窓ガラスに当たり、割れる。
推定原因	体育祭後で興奮していた事と、服の要求が激しくあった。洗濯室に洗濯に出している自分の服があり、持ち帰ろうと走って行く。洗濯室に入ると、躓いて掃除道具入れに身体が当たり転倒する。転倒した場所にスクイザーがあり、押す形で窓ガラスに当たり、窓ガラスが割れる。
直後の対応	利用者の怪我の確認をして、安全な場所に誘導。課長に報告。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	他傷行為や水飲みの激しい時には、事故に繋がる危険性が高いので、気持ちが落ち着くまで居室で過ごしてもらう。衣類の嗜好については、絵カードを使って好みの物に応じる。
事故の経過	９月２０日　応急的に開口部分を覆う。９月２２日　業者に依頼しガラスを入れてもらい原状復帰。

発生日時	平成２０年９月６日　土曜日　　９時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　 047
発生場所	生活棟リビング前廊下
発生種別	利用者負傷－右眉裂傷
発生内容	リビング前廊下を歩いている利用者さんの顔面より出血していた。右眉を３㎝ぐらい裂傷していた。
推定原因	廊下の壁沿いを、上を向きながら走っていて側面に顔面をぶつけ、裂傷したと推測される。
直後の対応	傷口を止血し、部長に連絡。状況説明を行い、受診の指示を受ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	上を向いて走る行動が治まらない場合は一時居室にて過ごしてもらう。その際も様子観察を再々行う。
事故の経過	９月６日　外科受診。本人が動くために縫合出来ず、テープでの処置。内服薬を処方される。家族へお詫びと状態についての電話連絡。９月８日　外科受診。以後、再受診の必要なし。家族へ受診の電話報告。９月２４日　傷跡はあるが完治。

発生日時	平成２０年９月２日　火曜日　１４時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　046
発生場所	居室
発生種別	器物破損－ベッド側板
発生内容	部屋に入ると入ると、ベットの側板が折れており、別の利用者さんがそのベットの上に座っていた。
推定原因	散歩に参加していなかったその利用者さんが人のの部屋に入り、ベットの上で飛び跳ねたため折れたものと思われる。
直後の対応	その利用者さんに部屋から出てもらい間食に誘導する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	出掛ける前、靴を履いたとき（活動開始前）、散歩終了時（活動終了時）、　間食時（生活棟帰園時）等、人数の把握を確実に行う。
事故の経過	９月２日　応急処置的に側板を補強。 9月４日　在庫のベッドの側板と交換し原状復帰。

発生日時	平成２０年８月３１日　日曜日　１８時３０分　　　天候：曇り　　　　　　　　045
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－汁椀
発生内容	汁椀を床に投げつけ破損させる
推定原因	体調不良の為、前日まで静養していたが、当日から通常の日課で過ごしていた事と他利用者に面会がありご家族が来園されていたので少し興奮していたのかもしれない。食事時職員が側に付いているが、落ち着いて食事開始したと思い、側から離れた。
直後の対応	割れた皿を片付け、利用者さんには食後すぐ生活棟に帰ってもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事を食べ始めても終了まで職員が側に付き見守る。
事故の経過	割れた汁椀は、処分する。

発生日時	平成２０年８月２６日　火曜日　２２時００分　　　天候：曇り　　　　　　　　044
発生場所	居室
発生種別	器物破損－ＣＤラジカセ
発生内容	消灯前に利用者さんが自室で音楽を聞いているところで別の利用者さんも一緒に聞いていたが、その部屋の利用者さんが入眠後、目の前にあったラジカセに放尿した。
推定原因	就寝後すぐにラジカセを片づけなかった。その部屋の利用者さんが寝て、目の前にＣＤラジカセがあったため故意にラジカセ目がけて放尿したと思われる。
直後の対応	すぐにCDデッキを乾いた布で拭いたが音が出ないため別の場所で保管する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	自室で音楽を聞かれているときはこまめに訪室したり、他の利用者さんの動きにも気をつけていく。消灯時間又は本人が入眠したらCDラジカセを納める。
事故の経過	８月２６日　ラジカセを拭いて、一時保管する。８月２８日　ラジカセの裏の部分を外し、拭いてから再度乾かす。８月３１日　電源を入れるが入らない。ご家族に電話でお詫びをする。９月２日　電機店に修理を依頼。９月６日　修理不能とのことで、新しいラジカセを購入。

発生日時	平成２０年８月１２日　火曜日　１８時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　043
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－小皿
発生内容	夕食後、飲み終えた湯呑みをお膳に置く際、小皿の上に湯呑みを落とし、小皿が割れた。
推定原因	興奮状態が続き、湯呑みをお膳に置くのが乱暴だった。その為、湯呑みが当たったことで小皿が割れた。
直後の対応	割れた小皿を取り除く。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	興奮されているときには、事故が起こりやすい状況にあることから、あらゆる事故が発生すること予測して対応する。過剰な反応を避け、冷静に、スマートな対応を心掛ける。食器を持っておられる時や下膳時には、食器を預かるようにする。
事故の経過	割れた小皿は、処分する。

発生日時	平成２０年７月３０日　水曜日　１５時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　042
発生場所	居室
発生種別	器物破損－壁
発生内容	興奮し、周りの利用者さんに対する他傷行為があったので、自室で職員と一緒に過ごしていたが、別の利用者さんへの対応のため、５分程度職員が居室から出て、部屋に戻ると壁に２か所穴が空いていた。
推定原因	職員と過ごしていた際は落ち着きを取り戻していたように見えたが、職員が居室から出ている間の出来事で、興奮が落ち着いていなかった事が原因と思われる。
直後の対応	再度、居室で職員と過ごして、興奮の原因や要求など本人の話を聞いた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	利用者さんが興奮しているときには、職員が側に付き、マンツーマンの対応をし、本人の話を聞き、興奮の原因を見つけ出す。本人以外の利用者さんへの対応は他の職員に任せる。
事故の経過	８月１日　職員により穴の開いた壁を修繕した。

発生日時	平成２０年７月２９日　火曜日　１８時２５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　041
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－箸２組
発生内容	夕食で使用していた箸と下膳する棚に置いてあった箸を折る。
推定原因	以前から嫌いな食べ物があると奇声を上げたり、興奮する場面があった。茶碗におかずを全部入れ、かき混ぜていたことから残したくても言えないストレスから行為に至ったと思われる。
直後の対応	怪我の有無を確認後、折れた箸を預かる。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事が進まないときには、残して良いことを話して、嫌いな物を無理に食べなくて良いことをやさしく話す。
事故の経過	折れた箸は処分する。

発生日時	平成２０年７月２７日　日曜日　１５時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　 040
発生場所	居室
発生種別	器物破損－ベッドの畳
発生内容	午後の間食後から自室にてハサミで新聞を切っていたが、その後部屋に確認にいった際、畳を破っているのを発見する。
推定原因	畳の回りがほつれている所が数カ所あったので、それを気にしてハサミで切ったと思われる。
直後の対応	破れた畳を預かり、ベッドも一旦撤去した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	利用者さんの状況確認のため、度々居室の確認をする。紙しか切れない鋏を購入して、使用してもらう。
事故の経過	７月２９日　家族にたたみを破られたことを報告し、支援が足りなかったことをお詫びする。７月３１日　たたみを更新する。８月１日　　家族に畳を新しくしたことを報告する。

発生日時	平成２０年７月２３日　水曜日　１１時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　 039
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷－右瞼
発生内容	興奮した利用者さんが、リビングに座っていた別の利用者さんに覆い被さろうとしたはずみに、自らの顔面をリビングの床にうちつけてケガした。
推定原因	クラブ活動への参加拒否を理由に興奮が始まり、結局、クラブ活動は休んだものの要求がエスカレートしたために、他傷行為へと発展して起こった。
直後の対応	出血があった為、医務室で消毒、止血処置を行った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	利用者の興奮が続く場合、必ず職員が側について対応する。また、個室で落ち着きを取り戻すまで見守り、他の利用者と接触を断つ環境も選択肢として考える。
事故の経過	７月２３日　外科受診。患部の消毒と抗生剤４日分を処方。以後、学園にて、傷の消毒実施 7月２７日　傷口は乾き消毒も終了し完治。

発生日時	平成２０年７月１９日　土曜日　８時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　　 038
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷－右目周辺
発生内容	利用者に右目の周りをひっかかれ傷ができていた。
推定原因	ある利用者さんが大きな声を出しており、興奮したその利用者さんがひっかいたと思われる。（現場を見ていないためはっきりはわからないが、被害を受けた利用者さんも、大声を出している利用者さんがされたと言われた。）
直後の対応	消毒をし本人を自室へ誘導する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	利用者さんが大きな声を出していた時点で様子観察し職員が見守る。見守りが難しい場合必要に応じて本人又は興奮している相手を部屋へ誘導するなどの距離を置く。
事故の経過	７月２０日　起床時、目の周りが腫れており、傷が化膿していた為、皮膚科へ受診。　　　　　　　目ヤニもあり点眼薬と塗り薬、抗生物質の内服薬を処方してもらう。ご家族にお詫びと受診の報告をする。７月２１日　内服薬と塗り薬塗布。７月２２日　腫れはひいていた。７月２９日　腫れも、傷も治癒した。

発生日時	平成２０年７月１７日　木曜日　１７時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　 037
発生場所	浴室
発生種別	利用者負傷－左瞼
発生内容	入浴中、椅子に座って身体を洗った後に立ち上がり移動を開始したところ、近くにあった椅子に躓き転倒して床で頭部左まぶた上を裂傷された。
推定原因	歩行が難しく、少しの障害物や他利用者の接触で転倒の危険性が有り、今回は障害物を避けきれず転倒されたと推定される。
直後の対応	ただちに医務室で処置をした。外科受診の手配をした。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	入浴時間を現在の時間より10分早くする事で、ゆっくり人数の少ない時間に入浴してもらい、他利用者との接触による転倒の可能性を低くする。また、移動の妨げにならないように、障害物となる物を職員が移動させて移動しやすくする。
事故の経過	７月１７日　外科に受診し、消毒して３針縫合してもらう。ご家族へお詫びと受診の報告の電話を発信。７月１８日　外科に受診し、処置してもらう。ご家族へ受診の報告の電話を発信。７月２２日　外科に受診し、処置してもらう。ご家族へ受診の報告の電話を発信。７月２４日　外科に受診し、抜糸処置してもらい完治。ご家族へ受診の報告の電話を発信。

発生日時	平成２０年７月６日　日曜日　１９時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　 036
発生場所	居室
発生種別	器物破損－ベッドの引き出し
発生内容	歯磨き後、自室で引き出しを破壊する。
推定原因	興奮はされていなかったが、前回の外泊後から次の外泊が気になっており食器の破壊や他利用者に対しての他傷行為が続き、落ち着かなかった。
直後の対応	壊れた引き出しを倉庫に移動する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	他傷や破壊行為が続いているため様子観察を続けると共に、不安やストレスの解消方法の検討をする
事故の経過	家族へ破損の状況と支援不足の連絡をする。引き出しは修理不能の為処分する。

発生日時	平成２０年７月２日　水曜日　１１時４５分　　　天候：くもり　　　　　　　 035
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	利用者負傷－瞼
発生内容	昼食前の手洗い中、興奮して走って来た別の利用者さんに後ろから押されて転倒し、その際、左上眼瞼を裂傷した。
推定原因	クラブ活動後より衣類の事で何度か興奮していた別の利用者さんと、手洗いに出てきた利用者さんが洗面所出入り口付近で出くわした為、他傷のターゲットとなった。
直後の対応	直ぐに起こして傷を確認し、傷の処置を行う。その後、手洗い、食堂と付き添った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	事故発生時、興奮した利用者さんの対応と手洗い支援を同時に行っていた為、　とっさの行動に対応できなかった。興奮した利用者さんがいる場合、対応していた職員は不安定な利用者さんの側から離れないとともに、手洗い等の支援ができる職員がいない場合には時間を遅らせるなどして、職員が揃い、安全な対応ができる状況になってから支援する。
事故の経過	7月２日　入浴は中止した。家族に事故の連絡をする。 7月３日　外科受診。抗菌剤を４日分（毎食後）処方される。家族に受診の連絡をする。７月７日　外科受診。左目瞼の消毒とガーゼ交換。家族へ受診の連絡をする。７月10日　外科受診。傷口が乾いているため今回で受診は終了となる。家族へ受診が終了した事を連絡する。

発生日時	平成２０年７月１日　火曜日　１７時５分　　　天候：雨　　　　　　　　　　 034
発生場所	生活棟廊下
発生種別	器物破損－ウオータージャグ
発生内容	入浴への誘導中、突然、廊下に置いてあった水分補給用のワゴンをひっくり返し、その際、ワゴン上に置いてあったウォータジャグの上部が破損した。
推定原因	入浴誘導の声掛けをした時には笑顔であった為、明確な原因については不明であるが、その約２時間前にもパニックになっており、その原因としては他の利用者の奇声に反応した、7月20日のお楽しみ会行事に伴う外泊が気になる、蒸し暑さ等、推測できるが、どれも明確ではなく、いろいろな影響が残っていたのかもしれない。
直後の対応	利用者さんは自室に誘導、ワゴンは後片付けをし、水分補給を待っている利用者さんに対応した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	事故発生時、ワゴンは廊下に置いたままになっており、ワゴンに限らず危険な物、壊れそうな物がある時には、置いたままにせず、必ず職員が側にいるようにする。
事故の経過	壊れたウォータージャグは廃棄する。

発生日時	平成２０年６月２８日　土曜日　１８時２０分　　　天候：くもり　　　　　　　 033
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－食器（皿）
発生内容	夕食中に、レンコンサラダの皿を床に投げつけ破損させる。
推定原因	嫌いなメニューだった事。最近、食器を投げつけることが多く、投げる事がこだわりになっている。
直後の対応	生活棟に帰ってもらい、割れた皿を片付ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事中は落ち着いていても、１名職員が側につき見守る。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成２０年６月２７日　金曜日　１９時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　 032
発生場所	生活棟トイレ
発生種別	利用者負傷－瞼
発生内容	巡回中、トイレの床に血痕があり、トイレ内を確認すると、利用者さんが負傷されていた。
推定原因	直前にトイレの掃除をしていた為、普段より床が滑りやすい状況にあり滑って額の部分を打ち付けたと推測される。
直後の対応	処置及び病院の手配をし、園長、課長へ電話連絡。外来受診した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	掃除後などは滑りやすい状況を放置しないで、早めにから拭きをするなどの対応をする。
事故の経過	６月27日20時30分　病院緊急外来受診、６針縫合、抗生物質３日分、鎮痛剤・胃腸薬５日分の処方。　　　　　　21時40分　家族へ受診の連絡をする。６月28日～７月７日　学園でイソジン消毒を行う。７月４日　外科受信、抜糸。家族へ受診の報告をする。７月７日　外科受診。完治。家族へ受診の報告をする。

発生日時	平成２０年６月２５日　水曜日　　７時２５分　　　天候：曇り　　　　　　　 031
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－食器
発生内容	朝食を食べ終わると、パン皿を床に投げつけ破損させる。
推定原因	朝食中は落ち着いていたが、朝食前には他の利用者に他傷（噛みつく）などがあり少し興奮していた。また、食事中に他の利用者さんに発作が起き少しざわついた雰囲気になった事も原因の一つと思われる。
直後の対応	生活棟に帰ってもらい、割れた皿を片付ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事中は落ち着いていても食事前の様子などを考慮し、側について見守る等の配慮を行う。
事故の経過	割れた食器は処分する。

発生日時	平成２０年６月２０日　金曜日　１８時１５分　　　天候：雨　　　　　　　　 030
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－食器
発生内容	夕食時、自分の席に着くと、皿を床に投げつけて割る。
推定原因	行事が近づいている事を他の利用者さんが気にして、全体的に興奮し、ざわついた雰囲気になっていた為と思われる。
直後の対応	割れた小皿を片付ける。利用者さんは興奮した様子ではなかった為、そのまま夕食を摂ってもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事の前に他の利用者さんが興奮していた場合は注意して側で見守る。
事故の経過	割れた食器は処分する。６月２１日　母親に食器を投げつけ破損させたことの報告と、支援不足だったことのお詫びを行う。

発生日時	平成２０年６月２０日　金曜日　　８時００分　　　天候：雨　　　　　　　　 029
発生場所	生活棟
発生種別	誤与薬
発生内容	朝食後の服薬時、別の利用者さんの薬を飲ませてしまう。
推定原因	薬ケースの名前だけで、薬袋の名前と本人の照合をしていなかった。薬分配確認時、薬ケースの名前と薬の名前を確認していなかった。（間違って入っていた。）
直後の対応	水分を多く摂取してもらい様子観察する。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	与約時、薬ケースの名前だけでなく、薬に集中して、必ず薬袋の名前も確認し口に出し本人との照合を行う。薬分配確認時、薬ケースの名前と薬の名前を口に出して確認する。
事故の経過	６月２０日　１０：５０　医師に診察してもらう。影響はないとの診断。　１１：００　母親に電話を発信、誤薬の連絡と謝罪。６月２２日　母親の面会が有り本人の様子をみられる。６月２４日　落ち着き、体調も元に戻った。

発生日時	平成２０年６月１７日　火曜日　１８時１５分　　　天候：曇り　　　　　　　 028
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－食器
発生内容	夕食の際、着席して直ぐに自分のお膳を払いのけ、そのお膳が向かいの利用者さんのお膳に当たり、食器が床に落ちて破損した。
推定原因	夕食前に一度、突然、自室でパニックになっており、事故発生後、自室誘導の際には翌日の勤務者を気にするような発言があったことから、何らかの理由で翌日の勤務者が気になったのではないかと推測できるが、はっきりとした理由については不明である。
直後の対応	興奮する利用者さんを自室へ誘導した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食堂誘導の際にはすでに表情が険しかったとの事から、パニックになりそうな可能性がある場合には、無理に誘導するのではなく、落ち着いてから誘導するか、他の利用者さんが食事を終えるのを待ち、複数人の職員で対応できるようになってからの誘導を行う。また、食堂に入ってから表情が悪くなった場合でも、一度、食堂から出てもらい、本人さんが落ち着いてからの対応をする。
事故の経過	自室誘導後にはパジャマの上着を破り、パジャマ上下を廊下に投げていた。その後は布団も廊下に投げていたが、約１５分で興奮は落ち着き、服薬と更衣を済ませた。割れた食器は処分した。

発生日時	平成２０年６月１５日　日曜日　１４時４５分　　　天候：曇り　　　　　　　 027
発生場所	居室
発生種別	器物破損－のれんのポール
発生内容	父の日感謝祭の開催中、パニックになりテーブルをひっくり返そうとする。居室への誘導途中で、のれんを引っ張り、のれん用のポールが折れた。
推定原因	父の日感謝祭の開始より４５分経過し、しんどくなっていたと思われる。
直後の対応	自室に誘導し、様子観察する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	父の日感謝祭の途中より、表情が暗く笑顔が無くなっていたこと、途中で席を外して、気分転換を図れば事故に至らなかったと考えられる。しんどそうにしている様子が、表情や態度から伺えるときには、その場から離れて気分転換を図ることで、事故を未然に防ぐ。
事故の経過	間食時間には、落ち着いて笑顔で間食をする。ポールは補修して使用可能な状態になる。

発生日時	平成２０年６月１５日　日曜日　　６時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　 026
発生場所	居室
発生種別	器物破損－収納棚の扉
発生内容	ひどく興奮していた。自室誘導後に、テレビ上の収納庫の扉に頭突きをし扉が５～６㎝の範囲でへこむ。
推定原因	他の利用者さんが居室に入って来て布団に入っていた為、居室から廊下に出ていた。また別な利用者さんに他傷されて追いかけられていたことで興奮していたことが原因と思われる。
直後の対応	本人を自室に誘導し、様子観察する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	他の利用者さんが布団に入っていたりしたら自室に移動してもらう。起床後に他傷場面が多い利用者さんは、起床後には自室で音楽を聴いてもらう。
事故の経過	６月１８日　くぼんだ部分を埋めて補修する。

発生日時	平成２０年５月２９日　木曜日　２３時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　025
発生場所	生活棟
発生種別	無断外出
発生内容	職員が管理棟に行っている間に窓から出て、フェンスを乗り越え敷地外に無断外出した。
推定原因	職員室のドアが施錠されておらず、職員室の窓も施錠していなかった。
直後の対応	自室、生活棟内を確認後、防災リーダーに報告し、敷地内を捜索、利用者さんが侵入したことのある民家付近も捜索するが発見できなかった。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・夜間帯は防災リーダーの指示により、各部署の全ての窓や戸の確認。窓は、クレセントではなく必ずマスターキーで施錠しクレセントを開いても、窓が開けられないことを確認していく。・防災リーダーは自分のグループは自ら確認し、他のグループについては内線で施錠しているか確認し、防災日誌に記入。・職員室などで在室中に換気などのため解錠した場合は､部屋を出る際､必ず施錠確認する。併せて、防災リーダーに解錠したこと及び､施錠したことを報告｡・施錠については、責任を持って各自で確認する。
事故の経過	２３：２０　利用者さんの部屋に電気が点いていた為、寝るよう促した後（本人の所在確認）、管理棟に出かけた際、職員室リビング側ドアは施錠したが、廊下側のドアは施錠していなかった。また窓も網戸のみでブラインドが降りていた。２３：４０　職員室に帰った所、窓のブラインドが乱れていることに気付き、生活棟内で利用者さんを捜すが確認出来ない為、防災リーダーに報告し夜勤者で敷地内、近隣民家周辺を捜索する。２３：５０　夜勤者1名が学園で待機、2名が車輌で県道３９号線沿いの民家付近を捜索して回る。　０：００　警察署から学園に連絡あり。（不審者が民家に侵入していると１１０番通報があったとのこと）すぐにその民家に向かう。　０：０５　職員到着、警察に保護されている利用者さんを確認するとともに怪我が無いことも確認する。　　　　　　侵入された家の方、その隣家、警察署員にご迷惑を掛けた事のお詫びをし、職員が身元引受人に署名し、利用者さんを引き受ける。　　　　　　その際、警察署員より、民家の裏口が開いており、その入口より侵入し、電話をかけようとしていたとの説明を受ける。　　　　　　また、器物破損等は一切なかった事も説明された。　０：２５　帰園５月３０日　９：３０　侵入された家の方、その隣家にお詫びと事故の経過について説明を行い､お許しを得た。

発生日時	平成２０年５月２８日　水曜日　１８時１０分　　　天候：雨　　　　　　　　　024
発生場所	生活棟リビング前廊下
発生種別	器物破損－壁
発生内容	夕食前に利用者さんの歯磨き支援をすませ、別の利用者さんの排便の処理を終え、リビングに戻ると、廊下の壁（前回修繕で板を張り付けていた横の壁）に穴が開いていた。落ちた壁のかけらを掃き、夕食の支援に行く。その後、さらに別の利用者さんの対応をし、入眠を確認してリビングに戻ると、修繕済みの板も取れて穴が大きくなっていた。
推定原因	夕食前、壁に利用者さんがぶつかったのではないかと思われる。その後、穴があいたところが気になり、修繕箇所の板を取ったと考えられる。破壊した利用者さんが誰かは不明。
直後の対応	夜間防災リーダーに報告し、ベニヤ板を貼る。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	壊れたり、不良な箇所は、早急に対応して元の状態に復旧する。一人で対応が困難な場合には、他の職員に応援を依頼する。
事故の経過	◇５月２８日　板を貼って応急的に補修する。未完結－中途報告

発生日時	平成２０年５月２８日　水曜日　１０時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　　023
発生場所	多目的棟
発生種別	職員負傷－指
発生内容	リサイクルクラブ活動時、缶潰し器にセットしてある缶がずれていたため、直そうとし再度器具に手を置いた際、利用者が缶潰し器を踏み、指が挟まり右手第４指を負傷する。
推定原因	缶潰し器に手を置いていた為
直後の対応	看護師による応急処置。事務長に報告し外科に受診する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	缶を交換する場合は、利用者さんに離れてもらうと共に、交換が終わってからつぶしてもらうよう支援する。
事故の経過	５月２８日　外科受診：レントゲン撮影の結果、骨には異常なし、消毒５月２９日　外科受診：消毒５月３０日　外科受診：消毒５月３１日　外科受診：消毒６月　２日　外科受診：消毒６月　４日　外科受診：消毒以降自宅にて消毒６月１３日　外科受診：完治

発生日時	平成２０年５月１６日　金曜日　７時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　022
発生場所	生活棟居室前
発生種別	職員負傷－肩脱臼
発生内容	朝食時、突然不安定となり他の利用者さんに噛みつこうとしたため、２名の職員で制止する。生活棟リビングまで２名で誘導後、１名の職員で自室に誘導している際、腕を引っ張り転倒させられ、その後左腕を複数回、蹴られ、踏みつけられる。その際、左腕が脱臼する。
推定原因	前日も調子が悪く、近くにいた利用者に突然噛みつくなどの他傷行為があった。５月１０日頃から突発的に興奮することが多くあり、近くにいる人を押すなどの行為が続いていた。
直後の対応	１名では対応が困難な為、３名の職員に対応を依頼する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	興奮や、不安定の度合いが強い場合、複数の職員で対応する。他傷行為もある事を念頭におき対応を行う。突発的に興奮することがあるため、医師とも相談し、薬物での支援も視野に入れ対応する。
事故の経過	５月１６日　救急車にて搬送、外科受診。労災休暇５月１９日　病院受診６月　９日　病院再受診６月２５日～７月２５日　入院・手術７月２６日～１０月３１日　通院１１月　１日　職場復帰

発生日時	平成２０年５月２日　金曜日　１０時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　021
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷－後頭部咬傷
発生内容	突然不安定になった別の利用者さんに後頭部を噛まれ、２ｃｍ程度の裂傷ができ出血する。
推定原因	表情が悪いとの報告があったが、直前まで特に変わった様子は無く、不安定になった直接の原因は不明。
直後の対応	傷口の消毒を行い、看護師、部長へ連絡。外科受診の指示を受け、受診する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	普段から表情や動きに注意して、様子が普段と違う時には、他の利用者と離れてもらったり、職員が付き添うなど、早めの対応をする。特に外泊中は他傷が多くあると言うことを再認識する
事故の経過	５月　２日　外科受診､３針縫合､化膿止め７日分処方、抜糸は１週間後の予定。双方の家族へ報告とお詫びの電話を発信。５月　９日　外科受診､抜糸｡母親へ受診の報告。５月１０日　外科受診、良好。受診終了。母親へ受診終了の報告。５月１１日　母親へＡＩＵ保険請求することり承諾を得る。５月１４日　ＡＩＵ保険請求５月１９日　傷口もきれいになり完治。５月３１日　母親より保険金入金の連絡有り。

発生日時	平成２０年４月２７日　日曜日　２０時５０分　　　天候：曇り　　　　　　　 020
発生場所	居室
発生種別	器物破損－床シート
発生内容	自室の窓周辺の床シートを手で剥がす。
推定原因	自室の窓に向かって小便をする事があり、窓付近の床シートが少し浮いてきていた。その少し浮いていた所が気になり床シートを剥がしたと思われる。
直後の対応	部屋から出てもらい別の場所で休んでもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	自室にポータブルトイレも設置し、窓への放尿を減らすようにしていく。また、就寝時にはトイレ誘導を必ずすることで、放尿しなくても良い状況を作る。朝の掃除の際必ず床も拭き掃除をする。レール掃除後は、乾燥した布で　水分が無くなるまで拭くようにすることで床シートが剥がれにくくする。
事故の経過	未完結－中途報告

発生日時	平成２０年４月２３日　水曜日　１６時３０分　　　天候：雨　　　　　　　　 019
発生場所	居室
発生種別	器物破損－ラジカセ
発生内容	リビングにいた利用者さんが、突然、ラジカセを聴いている別の利用者さんの部屋に走って行き、ラジカセを投げて破損させた。
推定原因	当日は他の利用者が外出していた事で、自分は外出できないもどかしさがあったこと。職員の勤務交代時、水飲みコップを受け取るが常であるが、当日は夜勤者が生活棟に来るのが遅く、水飲みコップを受け取るのが遅れたこと。水を飲もうとした時、いつもコップに水を入れる洗面台で、たまたま職員が手洗いをしていて、直ぐに水を飲むことができなかったこと。主な理由としては上記の３点が考えられ、複数の要因が重なって起きた事故と推測される。ただ、行動のきっかけとなったのは本人さんの話から、直ぐに水を飲むことができなかった事であると思われる。
直後の対応	直ぐに現場に行き、利用者さんに怪我がない事を確認し、壊れたラジカセや破片を片付け、しばらく投げた利用者さんについて見守った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	ラジカセを聴かれているときは、居室に入れないようにすることを徹底すると共に、使用していない時は必ずロッカーに収納する。夜勤者からコップを受け取り水を飲む事を常とされているため、夜勤の申し送りが終了するとすぐに生活棟に入るようにする。また、遅れた場合には遅れた事を謝罪する。併せて、コップを、夜勤者でなくても誰でも渡す事を話して安心して貰う。
事故の経過	４月２３日　壊された利用者さんの家族にラジカセを投げて壊された事と、こちらの支援が足りなかった事を伝えてお詫びする。４月２７日　壊した利用者さんの家族にラジカセを投げて壊された事と、こちらの支援が足りなかった事を伝えてお詫びする。５月５日　　壊された利用者さんが外泊から帰園時、別のラジカセを持って帰園された。

発生日時	平成２０年４月１７日　木曜日　１５時０５分　　　天候：晴れ　　　　　　　 018
発生場所	居室
発生種別	器物破損－壁
発生内容	自室の壁を蹴って破損させる。
推定原因	自分の要求を聞いて貰えなかった事で興奮し、壁を蹴ったと思われる。
直後の対応	興奮が落ち着くまで側について見守り、壁はそのままにしておいた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	本人の要求を十分に聞き、要求が受け入れられない場合には、要求を受け入れられない理由をわかりやすく、声のトーンを落としてゆっくり説明する。場面の転換を図り、ウォーキングなど個別の対応を行う。１人での対応が難しい場合は、他の職員に応援を依頼する。
事故の経過	板を貼り、修繕。

発生日時	平成２０年４月１２日　土曜日　１２時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　017
発生場所	生活棟廊下の境界ドア
発生種別	器物破損－ドアの強化窓ガラス
発生内容	花見会の会場準備を待っていたが、食事が待ちきれず興奮し、周りの人を押したり、噛みつこうとする行動があった。危険なため、居室への誘導中に廊下境界のドアに向かって行き、頭突きをしてガラスを割る。
推定原因	他のグループが食事している食堂の様子が生活棟の窓越しに見え、食事が待ちきれなくなった。また、花見の会場準備のためいつも以上に食事の時間が遅くなり興奮した事が原因と思われる。
直後の対応	割れた窓ガラスは片付け、応急処置としてベニヤ板でふさぐ。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	会場準備を待つ間の時間に設定されたものがなかった事も興奮に繋がったと考えられる。身支度が出来たら会場準備が出来るまで、散歩など設定した時間を準備しておく。また、食事の準備が待つ事が難しい人には、準備段階より食事をしていただく事も考える。
事故の経過	４月１２日　応急処置としてベニヤ板をはめる。４月１４日　在庫にしていた樹脂ガラスをはめて復旧（業者依頼）

発生日時	平成２０年４月１１日　金曜日　９時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　016
発生場所	生活棟　洗面所
発生種別	利用者負傷－まぶた裂傷
発生内容	洗面所にて、手を洗おうと移動した際、ふらついて転倒し洗面台にて左まぶたを切った。
推定原因	近くに他害のある利用者が近づいた為、慌てて本人が移動したところ、もともと歩行が不安定なため転倒に繋がり負傷した。
直後の対応	ただちに看護師による応急処置及び病院の手配をしてもらい、外来受診した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	歩行に安定性が無く、少しの接触でも転倒に繋がる。他の利用者が手洗いをしている時間帯を避け、他の利用者の手洗いが落ち着いた時間帯に誘導する。歯磨きについても同様の対応を行う。
事故の経過	４月１１日　外科を受診し、６針縫合して消毒してもらう。ご家族へお詫びと受診の報告の電話を発信。４月１２日　外科受診し、縫合後の様子を診てもらう。４月１８日　外科受診にて抜糸。４月１９日　外科受診。４月２１日　外科受診。４月２４日　外科受診、完治。家族へ報告。

発生日時	平成２０年４月８日　火曜日　７時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　015
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－皿
発生内容	朝食開始前、隣のテーブルの利用者さんの副食皿を、床に投げつけて割る
推定原因	事故発生当時は特に興奮した様子は無かったが、数日前から落ち着き無く、他利用者を突然叩いたり、嘔吐するなどの行為が続いていた。春の外泊が無く、気持ちが不安定だった事も原因の一つと思われる。
直後の対応	割れた皿を片付け周辺を掃除し、破片が無いか確認する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	気持ちが落ち着かないときなどは、職員が１名側につける時間に食堂へ移動してもらう。
事故の経過	割れた皿は処分した。

発生日時	平成２０年４月１日　火曜日　８時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　014
発生場所	生活棟　洗面室
発生種別	器物破損－壁
発生内容	職員が歯磨きの片付けをしている最中、利用者さんが扉を壁にぶつけて壁が陥没する。
推定原因	外泊が気になっている様子で、少し興奮していた。
直後の対応	制止し、洗面所から出てもらい落ち着くように働き掛ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	扉を開けた後、用が済むとすぐにドアはすぐに締めるようにする。
事故の経過	応急処置的に、板で穴をふさぎ、緩衝ゴムを付け直し復旧させる。

発生日時	平成２０年３月２９日　土曜日　１４時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　013
発生場所	施設進入路
発生種別	無断外出
発生内容	散歩終了後の人数確認の際、不在に気がつく。同じ頃、近隣の民家から利用者さんが来ているとの電話連絡が入った。
推定原因	電話がかけたかった。
直後の対応	すぐに迎えに行った。
事故種別	今回の事故は事業者プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	１週間前にも無断外出をしており、常に近隣民家で電話をかけたいという気持ちを持っているということを認識し、散歩前には、職員間で所在を常に確認する事を徹底し、歩く時はリーダーが担当職員を指名し必ず職員が１名側に付くこととする。
事故の経過	職員が迎えに向かっているとき、民家の関係者の方が保護され学園に連れて来て下さっていた。帰園後は興奮などもなく、変わりなく通常の日課に戻る。

発生日時	平成２０年３月２8日　金曜日　１８時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　012
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－小皿
発生内容	夕食時、配膳されていた他の利用者さんの小皿を投げて割る。
推定原因	入浴の際にも脱衣場のトイレから生活棟に行き、他の利用者さんに噛みつく行動があり、興奮している様子があった。春の外泊がない事が関係していると思われる。
直後の対応	割れた皿は片づける。利用者さんの側で見守りを行い、食事が落ち着いてから生活棟へ一緒に帰る。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事場面と入浴場面に興奮が最近多いので、側で職員が様子を見守る。また、気になることや確認要求に対して分かることは直ぐに答え、落ち着かない気持ちを軽減させる。
事故の経過	割れた皿は処分した。

発生日時	平成２０年３月２８日　金曜日　７時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　011
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－皿
発生内容	食パンを手に持った後、皿が載った状態でお盆を手で払いのけ、皿が落ちて割れる。
推定原因	特に変わりない様子で食堂に入って着席していた。払いのける可能性があることを承知し職員が側に付いていたが、後ろ席の利用者の対応をしていたために、食器を預かる事ができなかった。本人は特に興奮した様子は無かったが、数日前から盆を移動させることに激しくこだわっていた。
直後の対応	割れた皿を片付け破片が無いか確認する。利用者さんには職員が付き、食事を終えた後すぐに生活棟に戻ってもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食器の状態を確認。食べ終えた皿は預かり、お盆の中に空の食器ばかりがないように注意する。お盆を激しく移動させる場合、盆に手を添える等の配慮を行う。
事故の経過	割れた皿は処分した。

発生日時	平成２０年３月２４日　月曜日　２３時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　　010
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷－後頭部裂傷
発生内容	トイレに行き、トイレから出たところで転倒。後頭部に２ｃｍ程度の裂傷ができ出血する。
推定原因	発作によるものか、足を滑らせたのかは不明。
直後の対応	夜勤防災リーダーへ連絡し、受診の指示と園長、課長への電話連絡指示を受ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	夜間は、はっきり覚醒できていない事も考えて、できるだけ側に付き添う。
事故の経過	３月２４日　２３時３０分　病院受診、消毒後、一晩様子をみて外科受診をするよう医師より指示を受ける。３月２５日　外科受診　消毒、抗生剤４日分処方３月２８日　外科受診経過観察（以後受診不要 ) ４月１０日　傷口も乾き完治。

発生日時	平成２０年３月２４日　月曜日　７時１５分　　　天候：雨　　　　　　　　　009
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－小皿1枚
発生内容	食堂に移動し、朝食を待っている間に、他の利用者さんのロールパンを皿ごと床に投げる。
推定原因	数日前から他害や奇声など不安定な行動が多くなっていた。春の設定外泊で自分には外泊がない事が原因と思われる。
直後の対応	興奮した様子ではなかった為、そのまま朝食を摂ってもらい、割れた小皿を片付ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	鼻血を出している時は調子が悪いときが多く、特に注意して側で見守る。職員も関わりを多く持つことで、外泊がない気持ちを軽減させる。
事故の経過	割れた小皿は処分した。

発生日時	平成２０年３月２２日　土曜日　１４時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　008
発生場所	施設進入路
発生種別	無断外出
発生内容	近隣の民家から「利用者が来ている」と電話があり、利用者さんの確認をし不在に気がつく。
推定原因	散歩中も散歩後も興奮や拘りの様子もなく、無断外出におよぶ素振りは無かったが、散歩後他の興奮していた利用者対応で職員が手薄となり目が離れた為、民家で電話をかける機会ととらえ無断外出におよんだと思われる。
直後の対応	・人数確認をし不在が判明、民家へ迎えに行く。
事故種別	今回の事故は事業者、プロ職員として最低の注意、配慮、条件等を怠った事故
今後の対応	電話をかけたいという欲求が強く、常に外出の機会をうかがっていると言う事を再認識し、利用者対応時、職員の目が届かなくなる時は一時的に他のグループ職員にも応援を頼む。散歩時等は、興奮などが見られなくても常に所在を把握しておくと共に、職員間の連絡を徹底する。
事故の経過	利用者さんは民家へ入り込み勝手に電話をかけておられた。電話を受けて、民家へ迎えに行くと、利用者さんは直ぐに家から出てこられた。お詫びをして一緒に帰園。帰園後は興奮など見られず、間食を摂り通常の生活をする。

発生日時	平成２０年３月２日　日曜日　１０時２５分　　　天候：晴れ　　　　　　　007
発生場所	食堂
発生種別	器物破損－コーヒーカップ
発生内容	コーヒーを飲み終わった後、コーヒーカップを投げる。
推定原因	食堂へ行くまでは表情がよく、コーヒーを飲んだ後に突然興奮したため原因を特定する事が難しいが、特定の言葉が出ていたため、外泊が出来ると思っていたが出来なかった事で興奮されたのかもしれない。
直後の対応	自室に誘導する。割れたコップを片付け、破片が無いか確認する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	外泊を意識している時は表情がよくても突発的な行動に出ることも予測して飲み終えたカップを早めに預かる。
事故の経過	割れたカップは処分した。

発生日時	平成２０年２月９日　土曜日　１４時５分　　　天候：くもり　　　　　　　　006
発生場所	センター和室
発生種別	器物破損－テレビ
発生内容	行事で、センタープレイルームでカラオケを行う為、センター和室からテレビを運び出していた時テレビを落とし映らなくなった。
推定原因	１人で運んでおり和室入口のドアにテレビが当たり手から滑り落ちた為。
直後の対応	映るか確認をした後、課長に報告。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	重い物を運ぶときは台車を使用したり、二人で運ぶ。
事故の経過	行事終了後に再度確認し、事務長に報告。職員室横の倉庫に一時保管する。２月１１日　代替品として管理棟宿直室のテレビをセンター和室へ移動する。２月２２日　郵便局にてリサイクル券を購入（２，８３５円手数料１２０円）し、西濃運輸に搬入し処分を依頼。

発生日時	平成２０年１月３０日　水曜日　１５時５０分　　　天候：雨　　　　　　　　005
発生場所	療育センタートイレ
発生種別	利用者負傷－頭部
発生内容	センターのトイレで発作になり転倒。頭部を撲ち出血する。ヘッドギアを装着していたが頭頂部やや後部より出血していた。
推定原因	クラブ活動の前、利用者さん同士のいろいろな会話等の内容を気にされていたことも一因かもしれない。
直後の対応	看護師確認、外科医院へ受診する。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	・利用者さん同士の会話について、お互いに不快に思われる事については配慮してもらうようにする。・トイレ使用中など僅かな時間でも発作が発生することを十分認識し見守るようにする。
事故の経過	１月３０日　外科受診し、傷口は縫合。以後、傷口は学園にて毎日消毒。　　　　　　　化膿止めと痛み止めの薬を朝食後、昼食後、夕食後の一日３回、４日分服用。家族に電話で連絡。２月２日　外科受診。経過良好。抗生剤を３日分処方。家族に電話で報告。２月６日　外科受診。抜糸。家族に電話で報告。　２月８日　外科受診。完治。家族に電話で報告。

発生日時	平成２０年１月２６日　土曜日　１６時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　004
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損－ベッドの畳
発生内容	他の居室でテレビを観ていたが、聞き慣れない音がしたので行ってみると畳の表面を破っていた。
推定原因	破り始めを見ていなかったので、原因は不明だがほつれか、気になる部分があったのかもしれない。
直後の対応	畳を部屋から出し、事務長へ連絡。その後防災リーダーの指示を仰いだ。
事故種別	今回の事故は、予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	テレビは自室で観て貰う。
事故の経過	１月２６日（土）１６時１５分事故発生。破れた畳は撤去。現在使用していない畳を入れる。１月２７日（日）家族へ事故報告、ＡＩＵ保険請求について承諾を得る。１月２８日（月）畳みの表替えを畳店へ発注。１月２９日（火）畳み表替え終了。２月　７日（木）ＡＩＵ保険請求。２月１５日（金）保険料入金。

発生日時	平成２０年１月２３日　水曜日　６時４５分　　　天候：雨　　　　　　　　　003
発生場所	居室
発生種別	器物破損－時計
発生内容	利用者さんが居室で奇声を発していた為、訪室すると別の利用者さんが壊れた時計の一部を持っておられ、別の利用者さんも（自分が）時計壊した、と言われる。床には、壊れた時計が転がっていた。
推定原因	別の利用者さんの自室の時計が、止まっていたのが原因では無いかと思われる。また、さらに別の利用者さんが興奮して大きな声を出していたことも、誘発した原因ではないかと思われる。
直後の対応	壊れた時計を片付け、部屋に破片が無いか確認する。両名とも怪我はなかった。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	別の利用者さんの壁掛け時計が止まっていたが、時計などに強い関心を持って居られる方なので、早めに電池交換をしておけば防げたと思われるので、各部屋を訪問した際には掛け時計などについても止まっていないか必ず確認する。周りの利用者の興奮による連鎖反応も考えられることから、興奮が大きな波紋を広げないように、興奮している利用者さんが居る場合、居室で個別に話しを聞くなどの対応をして興奮の波紋を広げないようにする。
事故の経過	１月２６日　壊した利用者さん及び、壊された利用者さんの家族に事故報告。２月　５日　新しい時計を購入。ＡＩＵ保険より一部保険金が出ることとなった。

発生日時	平成２０年１月４日　金曜日　７時００分　　　天候：くもり　　　　　　　　　002
発生場所	生活棟職員室
発生種別	器物破損－髭剃り機
発生内容	職員室の入口で利用者の髭剃り中に、別の利用者さんが職員室へ入ろうとするのを少し止めた際、手からすっぽ抜け、床に落ち壊れる。
推定原因	職員室の施錠をしていなかったこと。髭剃りを持ったまま、利用者さんの行動を制止したこと。
直後の対応	利用者さんに必要なものを提供すると共に、壊れた髭剃り機の破片を集める。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	職員室を空ける時は施錠を確実に行う。髭剃りなどをしている時は、持ったままの状態で対応せず、一旦安全な場所に置いた後に対応する。
事故の経過	髭剃り機修理不能のため処分する。

発生日時	平成２０年１月１日　火曜日　７時４５分　　　天候：雪　　　　　　　　　　001
発生場所	生活棟廊下
発生種別	誤与薬
発生内容	朝食後の薬と夕食後の薬を誤って与薬した。
原　　因	曜日の確認のみ行い、「朝」「夕」の確認を怠り、さらに夜勤者、早出勤務者双方での確認を怠った為。
直後の対応	半数位の方へ与薬した時に夕食後の薬だと気づいたため一旦与薬を中止し、薬の確認を行う。その際、朝食後の薬と夕食後の薬は全て同じだと思いこむ。課長に連絡すると不在だったため留守番電話に状況を入れる。その後、朝食後と夕食後の薬が同じ種類と思っていたため、夕食後の薬を全員に与薬した。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	与薬マニュアルの遵守　（早出勤務者の確認を受ける。早出勤務者は声を出して確認する）。薬ケースから持ち出す際、「曜日」「朝」の確認は声を出して行う。万が一間違いなどがあった場合、与薬を中止し防災リーダーの指示を受ける。
事故の経過	２名の利用者さんの「朝食後」「夕食後」の薬に少し違いがあり様子観察を行うが特に変わった様子は無かった。

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