種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 令和元年12月31日 火曜日 12時40分頃 天候:曇り |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 短期利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B、職員C |
発生内容 | 昼食後の薬のセットを忘れ、さらに確認していなかった。 |
職員要因 | 昼の薬の準備職員Bが薬準備の際に薬を薬用ワゴンに入れなかった。 Aさんの薬の棚のケースに外泊の札が貼ってあったので名前や日にちの確認もせず外泊で薬がないものと勘違いした。 薬準備後確認をする職員Cも確認を怠っていた。 |
管理要因 | セット忘れ。薬ワゴンの確認それぞれが出来ていなかった。 |
環境要因 | 昼食中に迎えが来られて焦り、服薬の事が頭になかった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 12時40分 空の薬ケースを医務室の薬保管ケースへ返却していた職員から、Aさんの薬が残っていると報告を受け、看護師に報告した。 |
再発防止策 | 外泊の紙が貼ってあっても医務室の薬ケースの引き出しを1段ずつ開けて薬を入れる。 薬ワゴンを倉庫へ移動し、確認をする遅出職員に「確認お願いします。」と声をかけ確認をしてもらう。 確認職員はワゴン内、薬の有無ラベルを指差し、確認を行い薬取扱記録票にもチェックをする。 外泊期間中は外泊者の薬ケースを置く場所へ「外泊中」と書いた紙を貼っておく。 |
事故の経過 | 12時50分 すでに退所されていたため家に電話発信し昼食後の薬を飲まれていない事を報告し謝罪した。 ご家族より変わった事はなかったとのこと。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 令和元年12月25日 水曜日 7時40分頃 天候:曇り |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B、職員C、職員D |
発生内容 | 朝食の薬のセットを職員Bが忘れ、職員Cも与薬していなかった。 |
職員要因 | 薬準備の際に準備をしていなかった。 Aさんの朝の薬のセットを職員Bが忘れ、セットを確認する職員Dは、薬ケースの中の薬を確認したが、Aさんの薬が無い事に全く気がつかなかった。 服薬支援職員Cも、Aさんの薬がセットされて無かったので、与薬をしなかった。 |
管理要因 | セット忘れ。薬ワゴンの確認。与薬。三人が『無い』事に気付かなかった。 |
環境要因 | 準備、確認、与薬とそれぞれが独りでの確認になっているので、『無い』事に気付けなかった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 17:50に与薬忘れに気付き、様子観察を行う。 |
再発防止策 | 医務室の薬ケースの引き出しを1段ずつ開けて薬を入れる。 確認職員はワゴン内、薬の有無ラベルを指差し、確認を行い薬取扱記録票にもチェックをする。 |
事故の経過 | 12月25日(水)17:50 遅出職員が夕の薬をセットした際、Aさんの朝の薬が残っているのを発見した。 (Aさんは、昼の薬が無い為、昼の薬をセットする際は引き出しを開けないので気付くのが夕方となった) Aさんの状況 25日(水)19:00 普段と変わらず過ごしている。 26日(木) 9:30 普段と変わらず過ごしている。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 令和元年12月22日 日曜日 18時頃 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟廊下 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 転倒し左側頭部を床で打ち裂傷する。 |
本人要因 | 興奮し、職員を殴ろうとした所、バランスを崩して転倒したものと思われる。 |
職員要因 | 興奮が収まっていなかったが他利用者の支援もあった為本人から目を離した |
管理要因 | 当時、夕食前で、食堂へ向かう準備中だった為、リビング付近には夜勤職員しかいなかった。 |
事故種別 | 安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
直後の対応 | 裂傷し出血があった為、遅出職員に応援を頼んだ。 |
再発防止策 | 興奮時は特に転倒しやすいことを意識し本人の様子観察を行う。 |
事故の経過 | 12月22日(日) 18:00頃 Aさんがリビングで興奮して火災報知器を叩いていた為、職員が注意。その後職員は他利用者を食堂へ誘導しているとAさんの「おりゃー」という声が聞こえた為、振り向くと、転倒していた。 呼び掛け、起き上がると、左側頭部を裂傷していた。 別の職員を呼び状態確認をしてもらい浴室で頭部を洗い流す。 18:18 本人の興奮もあり止血不可能と判断し、病院に電話。 18:30 受診のため職員2名の引率で学園を出る。 18:55 病院外科受診。医療用ホチキスで4針縫合。 20:00 帰園 12月23日(月) 9:18 ご家族へ電話を発信し、怪我の経緯、支援不足をお詫びする。 12月29日(日) 13:30 病院を受診し抜鈎処置。 15:10 ご家族へ電話を発信し、受診し、抜鈎処置をしてもらっ たこと創部の経過は良好であることをお伝えする。 |
種 別 | 器物破損 テレビ |
発生日時 | 令和元年12月8日 日曜日 10時00分 天候:晴れ |
発生場所 | 居室 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 朝の集い時に本人より「テレビが映らない。」と訴えがあり、確認すると画面(右上)が割れていた。話を聞くと朝自分で壊したと言う。 |
本人要因 | 不満やストレスを抱えていた様子。(外出先の不満やインターネットに接続できるテレビに交換して欲しい訴えが増えていた。) テレビを壊したら新しいテレビを買ってもらえると思っていた? |
管理要因 | 破壊行為はあまり予想できない人だが、不安定な様子を見せている時も多くあったので、何らかの対応が必要だった。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | 居室内でテレビの状態を確認した後、理由を尋ねると外出先の不満を話す。 修理・交換について話すとインターネットやCS放送、録画に対応したテレビが欲しいと話し出した為、難しいと伝える。 テレビの破損について支援部長へ報告。 |
再発防止策 | 聞き入れられる要望に対応することで本人が感じるストレスなどを軽減していく。 |
事故の経過 | 12月11日 支援課長より本人に聴き取りを行う。「テレビは今いりません。」と言われたので、必要と言われた後に設置することとした。 2月15日 担当職員が聞き取りをすると「テレビがいります」と言われる。 2月22日 テレビを設置。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 令和元年11月24日 日曜日 20時頃 |
発生場所 | 生活棟洗面所 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | Aさんが洗面所で他利用者さんのコップを出し入れしていたところを見た夜勤職員Bが注意をした際、洗面所から出ようとしたので背中から服を引っ張って制止しようとしたところ、バランスを崩して転び、鼻の周辺を怪我した。 |
本人要因 | コップを出し入れするのは良くない事という認識はあり、叱られると思いその場から早く逃げ出したかった。 |
職員要因 | 注意する際、恫喝的な口調になり、恐れさせてしまった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 出血していたので、絆創膏を貼って処置した。 |
再発防止策 | 過度な制止を行わず、やむを得ず制止する際は優しく声掛けを行い、極力身体への接触を行わず対応する。 支援した内容については、前後を含めて必ず記録する。 |
事故の経過 | 翌日、別の職員がAさんの傷に気づき問い合わせたところ、職員Bから怒られたときの傷と話した。 この傷の経過について、ケース記録に記載されていないため虐待の疑いがあり、市に報告。市から聴き取りをするよう指示あり。 職員Bの聴き取り。「洗面所でコップを出し入れしていたので恫喝的な注意をしたところ、外に出ようとしたので背中から服を引っ張って制止しようとした際に、バランスを崩して転び、鼻の周辺を怪我した。少し血が出ていたので、絆創膏を貼って処置した。」とのこと。過度な制止で不適切な支援と思われるが、虐待ではないと判断。 Aさんと家族にも報告、謝罪し許して頂いた。市と県に事故報告書提出。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 令和元年10月12日 土曜日 18時30分 天候:曇り |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | 夕食後、夜勤者(職員B)がAさんに与薬をしようとワゴンの薬ケースからAさんの薬袋3袋を出した際、Aさんが別の利用者さんのご飯を取ろうとした為、一旦薬ケースに3袋の薬袋を戻し、Aさんを制止した。 その後、再度与薬するが2袋しか与薬していなかった。 |
職員要因 | 落ち着かない状況で服薬をしようとした。服薬に徹していなかった。 薬ケースに返す際、3袋の薬袋を丁寧に返さなかった。 再度、薬袋を取り出す際に、奥に入り込んでいた1袋を見逃した。 |
管理要因 | 服薬後の薬ケースを医務室の薬保管庫へ返す際、薬ワゴンの引き出しの中を確認していなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
再発防止策 | 利用者さんに落ち着いて座ってもらって与薬を行う。 薬は丁寧に扱い、一度出して与薬出来なかった場合はケースの名前を確認して薬袋を戻す。 薬ケース返却時、ワゴンの引き出しの中に薬が残ってないか隅々まで確認する。 異常を認識した時点で、まず、防災リーダーに報告し、指示を仰ぐ。 |
事故の経過 | 10月13日(日)昼食後の薬を準備する際、Aさんの薬が一袋薬箱の奥の方に入り込んでいたのを準備職員Cが気付く。 看護課職員が不在の為、夜勤で出勤の支援課長に薬が残っていたことを報告。 昨夜の夜勤職員(職員B)に電話で、残薬について経過を照会をする。(支援課長) 防災リーダーの次長へ報告。(支援課長) 休日の園長にメールで報告。(次長) 10月14日(月)看護課長に報告。(支援課長) Aさんの様子は、体調に変わり無く普段通り過ごされていた。 10月13日の昼食時も他利用者のパンを取って食べようとする行動があった。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 令和元年9月21日 土曜日 17時55分 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟トイレ内(小便器前) |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | トイレ内より音がし、職員が確認に行くと、小便器前で転倒し頭部より出血したAさんを確認する。 |
本人要因 | 尿で濡れていた床の上に立ち、滑ってしまった。 |
職員要因 | トイレの床の確認、清掃が細かく出来ていなかった。 |
環境要因 | トイレの床が他の利用者の排尿で濡れていた。Aさん自身も数日前から様子がおかしく、ふらつき等があったのかもしれない。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故。 |
直後の対応 | 様子の確認と出血部位の止血を行う。 |
再発防止策 | ・靴の状態を確認して滑りやすい素材なら交換する。 ・定期的にトイレ内の確認をし、汚れ等があればすぐに清掃を行う。 |
事故の経過 | 21日(土)18:00 病院救急外来を受診。CT検査は拒否された。傷口の洗浄後、8針縫合。痛み止め3日分と抗生物質5日分が処方される。 30日(月)皮膚科外来を受診。抜鈎処置。脳外科外来で問診を受けた後、CT検査。腫瘍や出血などで脳が壊れている様子はなく、CT上は異常なし。外科的受診は終了。 |
種 別 | 利用者負傷(右手第5中節骨近位端の骨折) |
発生日時 | 令和元年9月20日 金曜日 14時00分頃 天候:曇り |
発生場所 | 遊歩道休憩所前 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
加 害 者 | 利用者Bさん |
発生内容 | 午後のウオーキングの際、Bさんが急に不安定になり、Aさんの両手を掴み負傷させる。 |
本人要因 | Aさん:活動時からBさんへ対して「活動をせえ」などと注意して怒らせていることがあった。散歩前にも「帽子を被れ」と注意をしていた。 Bさん:出発前に帽子を被っていないことでAさんからしつこく注意をされて、興奮している様子だったが遊歩道の方へ歩いて行っていた。遊歩道の散歩には参加したくない気持ちもあり機嫌が悪かった。 |
職員要因 | 出発前にBさんが遊歩道散歩に拒否の意志を示していたが、運動不足解消の為にも出来るだけ歩いて頂きたい気持ちもあり、参加を強く促し不安定にさせてしまった。 また、Bさんについて、最近は他傷が少なく、今回のような行動を起こす可能性を軽く考えていた。 |
環境要因 | 2人の関係性に良くないところもあり、不安定な気分から他傷行為に繋がりやすかった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
直後の対応 | Aさんからは他傷を受けた直後に痛みを訴えられたが、一瞬両手を掴んだのみの状況から、起こった事を課長へ報告。散歩の後からは特に痛みの訴えも無く一時的なものだと考え、細かい対応を怠った。 |
再発防止策 | ・他の利用者さんをからかう発言を止めてもらう。 ・不安定な様子の利用者には側について、突発的行動を未然に防ぐ。 |
事故の経過 | 掴まれた直後は痛みを訴えられたが、その後の訴えがなかった為、様子観察と判断をしてしまった。入浴後に看護師に見てもらい。少しの腫れで指を曲げることができていたので様子観察を行った。 次の日に再度、看護師へ様子を見てもらい腫れていることと本人が「痛い」と訴えがあったことで受診をする。 9月21日(土) 11:50 受傷した部分を再確認。腫れがみられる為、外科を受診する。 第5中節骨近位端の骨折と診断。 14:05 Aさんのご家族へ受診報告と怪我を負われた経緯を説明する。 15:30 Bさんのご家族へ他利用者とのトラブルがあった事について報告。 9月28日(土) 10:00 外科を受診。副木固定からテーピング固定に変更。 10月5日(土) 10:00 外科を受診。布テープで固定。 10月19日(土) 10:00 外科を受診。骨融合良好。通院も終了。 10月21日(月) 9:50 Aさんのご家族へ受診報告を行う。 |
種 別 | R1提供忘れ |
発生日時 | 令和元年9月1日 日曜日 午前 |
発生内容 | 9月1日午前 短期入所の利用者Aさんに、R1を提供し忘れた。 |
職員要因 | ・保冷バッグに入れた時点では、昼食時に飲用してもらうことを二人とも認識していたが、昼食時にはすっかり忘れていた。 |
環境要因 | ・短期利用2日目で、本人の状態がわからなかったのと、寝ていたので自室で飲んでもらおうと、生活棟へ持ち帰った。 ・自分が行うことをリーダー職員のみに伝えていた。 ・保冷バックの中は外から見えないので、残っていることが見えなかった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
再発防止策 | ・R-1を飲む直前に、事務所で人数分のR1受け取る(L職員)。 ・食堂へ来られていない利用者や飲まれなかった利用者の残ったR1は、事務室へ、名前を伝え返却する。(通院、睡眠中、拒否、その他) ・通院の場合は、帰園後にL職員が、事務所でR1を受け取り食堂で飲用支援を行う。 ・睡眠中、拒否、その他で飲用しなかった利用者さんを対応をした職員は、他の勤務職員へ伝える。 ・保冷バックに入れて生活棟へ持ち帰らない。 ・個室対応時の提供については、食堂での提供が終了後に、2名で居室を訪問し提供していく。 ・新規の短期利用者さんの場合は、個室対応時と同じ二人で確認を行い支援する 飲まれなかった場合は、事務室へ返却する。 ・全ての事故発生を認識した時は、防災リーダーに報告する。 |
事故の経過 | 9月1日(日) ・短期入所2日目 R1を飲んでもらうため、R1飲用時間前になり居室を 訪室すると寝ていた為、声を掛けずそのまま寝てもらった。 ・食堂で、R1を自室へ持って行く事をリーダーに伝え、Aさんの部屋に行ったが、寝ておられたので、昼食時に飲んでもらおうと思い、保 冷バックに保管した。その旨はリーダーにも伝えた。 ・昼食時にR1を提供するのを忘れた。 9月2日(月) ・事務室でR1を受け取り、保冷バックに入れた際、中身のあるR1が入っていたのを発見、破棄する。 ・1日勤務の職員に保冷バックに残っていたR1についてメールで照会。 ・当日勤務の職員から「AさんのR1が未飲用」と返信あり。 ・部長と次長に、報告したが、園長には報告しなかった。 部長と次長からも園長には報告されなかった。 ・R1が1本在庫不足となるため、職員私物でとりあえず在庫補充 9月4日(水) ・AさんがR1を飲まれていないと再確認し、事故報告書作成 9月5日(木) ・私物で補充したR1代金について、施設会計で弁償。 |
種 別 | 器物破損 テレビ |
発生日時 | 令和元年7月19日 金曜日 17時00分 天候:雨 |
発生場所 | 居室 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | Aさんの居室から「ドン、ドン」音が鳴っていたため、職員が巡室すると、テレビが破壊されていた。 |
本人要因 | 特に不安定な様子も無く、日中も落ち着いていたと報告を受けるが、前日7月18日に他の利用者さんの外出があった事や当日(7月19日)も受診等で職員や利用者さんの出入りがあったことで、不満に感じていたと思われる |
職員要因 | リビングで見回りをしていたが、日中も穏やかに過ごしていた為、破壊の予測は出来なかった。 |
環境要因 | 受診の関係で職員や利用者の出入りがあった事が原因ではないかと考えられる。他の利用者さんの外泊や外出なども気にされることがある。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | 殴って壊したと思われる為、Aさんの手を確認するが、負傷した部分は見当たらなかった。 その後課長と部長に報告をし、居室の壊れたテレビを撤去した。 |
再発防止策 | テレビの棚にアクリル板を設置する。 |
事故の経過 | 7月19日 営繕依頼掲示板にて報告、壊れたテレビと部品を回収し、倉庫へ保管する。 7月21日 母親に、部屋のテレビを自分で壊されたことへの支援不足とお詫びの電話を発信。 壊れたテレビは破棄倉庫へ移動。 7月24日 テレビが納品され、棚へ設置しアクリル板を取り付けた。 |
種 別 | 参加者確認不足 |
発生日時 | 令和元年7月8日 月曜日13時30分 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | バスドライブに出かけ、現地で人数確認をした際、参加予定のAさんがバスに乗っていなかった。 |
本人要因 | 更衣を済ませ玄関より中庭までは出たが、また居室へ戻って眠っていた。 |
職員要因 | ・マイクロバス乗車名簿の参加者人数20人の所を、誤って19名と記載していた。(利用者Bさんの名前が入っておらず、Aさんが座る予定の席にBさんが座っていた) ・出発前、乗車名簿にBさんの名前が入っていないことに気が付いたが、参加職員全員に周知し切れていなかった。(名簿の書き換えをしていなかった) ・バス乗車時、人数だけを数えて個々の顔を見て確認をしていなかった。 ・生活棟内に残っている利用者がいないかどうか、リーダーの最終確認ができていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、条件等を怠った事故 |
再発防止策 | 出発前の人数確認は数だけではなく、名前を呼び顔も見て確認する。 リーダーは計画に変更があった時は、その日の参加職員に変更の旨を伝え計画書の書き換えを行っておく。 グループ会議で(なければ朝礼後)予定の確認を行う。 |
事故の経過 | 現地のトイレや店内や周りを再度探す。 姿がなく学園に電話をし次長にAさんの所在を確認してもらう。 Aさんが部屋にいたことを確認。(次長) |
種 別 | 絶飲食時の食事提供ミス |
発生日時 | 令和元年6月14日 金曜日 12時15分 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | CT検査の為、絶食指示がでていたが、食堂へ来ていることに気付かず食事を提供してしまう。 |
職員要因 | 職員Bが食堂で手指消毒支援時にAさんの存在に気づかず、遅出の動きをしていた別の職員も気付いていなかった。 別のグループの職員が食堂でAさんと挨拶を交わしたことで初めて存在に気づく。 |
管理要因 | ・グループウエアでの確認、日誌での確認、職員間での確認が確実ではなかった。 ・Aさんが言葉だけでの説明では理解できていなかった。 ・職員が2人、日帰り旅行で外出していたがあったため少ない職員数だった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 看護師に報告、本日の受診は中止となる。 |
再発防止策 | その日の予定をグループの職員室で確認し、重要事項として薬の台車や食堂のホワイトボードに記入するようにする。 |
事故の経過 | Aさんには絶食のことを伝えていたが、みんなに声を掛けた際に一緒に食堂へ来られていた。 看護師へ連絡。受診予定の医療機関へ連絡をしてもらう。 再受診の予定を決めてもらった。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 令和元年 5月31日金曜日 18時45分 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | 服薬支援時、Aさん、Cさんが食事途中で食べ終わるのが遅くなると想定、服薬を生活棟で行おうと独自に判断し、夜勤リーダーに声を掛け、薬のカートを持ち帰る。 Cさんは、食堂から帰って来たので、洗面所で服薬する。その後、薬のカートから医務室の薬の棚に空のケースを返却した。 Aさんの薬については、薬の入ったまま返却し、眠前薬を薬のカートにセットした。そのまま忘れて与薬しなかった。 |
職員要因 | ・薬ケースを薬の棚へ収め、眠前薬を準備したことで、Aさんの与薬をす っかり忘れてしまった。 6月1日、当日勤務の職員から電話をもらうまで、思い出さなかった。 ・生活棟に早く帰ろうとしてマニュアルを遵守しなかった。 ・薬のカートを持ち帰った際、Aさんが薬を飲んでいないことを他の職員に申し送っていなかった。 |
管理要因 | ・夜勤リーダーや他の職員が与薬について最終確認を行う事になっていないが、マニュアルを遵守していれば、あり得ない事故。 ・ケースに薬が残っているまま、医務室の薬の棚に返却した事が与薬忘れの原因。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 5月31日遅B職員は、確実に医務室の棚から薬のカートにセットした。 6月 1日遅B職員がAさんの夕の薬が一つ多い事に気づき、看護課長へ報告。 |
再発防止策 | マニュアルを厳守すること。 与薬は必ず食堂で食後に行う。 与薬が終わって、薬のケースに薬が残って無いことを確認した後に、ケースを医務室の薬の棚に返却する。 |
事故の経過 | Aさんの様子 6月1日(土)10:10 リビングにて突然大きな声を発して職員の名札を引きちぎることがあった。外出を気にした様子であった。 今までも同様な行為があったので、今回の服薬が出来て無いための行動かは分からない。 その後は、普段通りに過ごしていたが、6月2日 夕方、若干表情が悪い様に見えた。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 令和元年5月28日火曜日 18時25分 天候:雨 |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | 夕食の薬のセットを忘れ、与薬しなかった。 |
職員要因 | 薬準備の際に1人ずつ棚を確認して準備をするべきところを棚を飛ばしてしまい、準備をしていなかった。 その時に利用者Cさんも一緒におり、大きな声を出していたので準備に集中できていなかった。 その後、グループの倉庫に薬ワゴンを保管した際、2番目に薬の確認をする職員Dの十分な確認がなかった。 与薬時、食堂での与薬が初めてで与薬する事に集中しており、Aさんの薬ケースが無い事に対し、薬がないものと思い込み与薬をしなかった。 |
環境要因 | 薬を入れるワゴンが新しくなっており、Aさんの薬ケースを置く位置も以前とは違った場所になっていた。 生活棟での与薬が食堂での与薬となったことで、与薬手順に慣れていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 5月30日に発生が確認され、直後の対応は出来ていない。 |
再発防止策 | 医務室の薬ケースの引き出しを1段ずつ開けて薬を入れる。 確認職員はワゴン内、薬の有無ラベルを指差し、確認を行う。 |
事故の経過 | 5月29日(水)職員Eが薬を準備する際、夕食後の薬が1日分多い事に気がつく。看護師が確認し、1日与薬していないことがわかり夜勤リーダーに報告。 30日(木)防犯カメラの録画を確認したところ、Aさんが服薬していないことが確認される。 ※Aさんの様子 29日の午後のウォーキング帰園後より目が上を向き、いつもとは違った様子となる。自室で静養する。俯せで涎を出しながら、一点を見つめる。ふらつきがあり、入浴も中止し更衣を行う。 夕食も自室で介助で摂取。翌朝起床後より体調の悪そうな様子はない。朝食は自分で摂取。その後はいつもと変わりなく過ごす。 |
種 別 | 入れ歯渡し忘れ(外泊時) |
発生日時 | 令和元年5月1日 水曜日 10時40分 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟出入口 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | 外泊時に入れ歯を渡し忘れた |
職員要因 | 事務より、母親が迎えに来られたとの連絡があり、急いで更衣をした為、入れ歯の事はすっかり忘れていた。 |
管理要因 | 入れ歯の準備が出来ていなかった。 外泊時特記連絡事項票への記入がなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 次長に連絡し、園長に報告した。 |
再発防止策 | 外泊時特記連絡事項票に持参物の記入をする。 リーダー一人で準備等はせず、当日の勤務者で確認を行う。 |
事故の経過 | 5月1日(水)10時33分 Aさん、母親と外泊 15時40分 母親から電話を受信、入れ歯が無かった、フードプロセッサーを使用すると言われた。 渡し忘れたことを謝罪した。 次長、園長に報告。 ・郵便局と宅配会社に本日送付した場合の到着日を照会、ヤマト運輸が明日到着予定とのことで、入れ歯を梱包し、ヤマト運輸で送付する事とした。 ・母親に、宅配便で送ることを連絡(次長) ・母親に、入れ歯到着までの調理について、助言。(栄養課長) ・ヤマト運輸にて送付 5月2日(木)10時 母親より入れ歯が届いた事の連絡受信。 |
種 別 | 未報告、認識不足 |
発生日時 | 平成31年4月27日 土曜日 |
発 生 者 | 職員A |
発生内容 | ・種ゴマの在庫が不足していたことを上司に報告せず、2回購入した。 ・1回目の購入については領収書を紛失した。 ・購入したことをすぐに上司に報告しなかった。 |
職員要因 | ・自己負担での購入で良いとの思いがあった。 ・報告は不要と思っていた。 |
事故種別 | 今回の事故は、報告、相談を怠り業務順守が出来なかった事故 |
発生後の対応 | 5月7日に課長に、種コマが足らなかったので、発注をした事を報告。 その際、領収書を受け取るよう指示を受ける。 |
再発防止策 | 組織、チームの一員として改めて報告、連絡、相談の重要性、必要性について説明し、不測の事態が生じたときも個人ではなく組織として関与していくことを認識、理解してもらう。 |
事故の経過 | 4月27日 活動披露会用に保管していた椎茸種コマが900個足りないことに気づく。 4月28日 ホームセンターで100個購入する。(324円、領収書紛失) 予定数量にまだ800個足りず、他の市内8社を探すが在庫がどこもなかった。 夜ネットで検索すると5月7日に発送出来る会社があったため800個発注する。(3,520円) 5月7日 課長へ上記の旨報告。領収書を受け取るよう指示有り。 課長から、部長への報告無し。 5月9日 午前11時30分種コマ800個が宅急便で学園に届く。(受取者:A) 購入先へメールで領収書請求。 5月14日 領収書郵送にて自宅に届く。 5月17日 領収書を課長に渡す。 課長から部長、部長から次長、次長から園長に報告。詳細な経過を報告するよう指示あり。 5月24日 立替金を返却 |
種 別 | 薬残し |
発生日時 | 平成31年4月23日 火曜日 8時20分 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟洗面所ゴミ箱の中 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | ゴミ箱に錠剤が一錠残ったまま捨てられていた。 誰が捨てたのかは不明。 |
職員要因 | ・有熱の為、内科を受診。臨時薬があり、通常の薬と内科の薬の2袋あった。 ・居室で服薬後、薬袋の確認を怠ったと思われる。また、薬袋をごみ箱に捨てる際、薬袋の確認をしていなかった。 ・空袋の確認ができていなかった。そのままゴミ箱に捨てたと思われる。 ・有熱の為、個室対応で居室での服薬支援を行った。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 看護課長に報告 |
再発防止策 | ・薬袋から、薬が全部利用者の口に入ったかどうか、与薬後の薬袋1枚、1枚を確認し、薬が残ってないことを確認する。 ・薬の空袋をゴミ箱へ捨てる時、再度薬袋の確認(薬が残ってないか) をしてから捨てる。 ・与薬時のマニュアルへ追加 ・落ち着いてゆっくり丁寧な服薬支援を行う。 |
事故の経過 | 薬の名前と作用を調べる。 薬 :セフジトレンピボキル100r 1錠 作用 :細菌の細胞壁の合成を阻害することにより抗菌作用を示す。 4月23日(火)13時現在 Aさんは、解熱され回復されつつある。 |
種 別 | 利用者負傷(右目蓋裂傷) |
発生日時 | 平成31年4月22日 月曜日 12時40分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟廊下トイレ |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | Aさんがトイレ個室に入ろうとした際、先に入っていた利用者Bさんが同じタイミングで扉を開けたため、扉が顔に当たり、右目上の眉毛部分を裂傷した。 |
本人要因 | 興奮し、後ろを向きながら喋って歩いていた |
職員要因 | Aさんに対して少し離れた場所で受け答えをしていた。 |
環境要因 | 怪我をする前に興奮している場面はあったが、怪我との直接的な因果関係はなく、偶然の事故で発生した。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | 出血があった為、止血をし医務室まで行き消毒処置をする。 出血も止まっていた為、一旦生活棟へ戻ってもらい様子観察する。 看護課長、支援部長へ報告。 |
再発防止策 | ・興奮時にトイレに行く時は、職員も一緒にトイレに付き添い受け答えをし、周囲の安全に注意する。 |
事故の経過 | 4月22日12:30 洗面所で興奮していたAさんに対して、Cさんが反応し大きな声でAさんに対して暴言を言っていた。 他傷行為が起こる事を想定し、その場から離れてもらう判断をする。 Aさんに声掛けをして洗面所から出てもらうがその後もAさんの興奮が続いており、近くにCさんもいた為、Aさんに居室へ戻るよう促す。トイレに行くとの事だったのでそれを了承しトイレに行ってもらう。その後、トイレ個室に入ろうとした際、先に個室に入っていたBさんがAさんが入ろうとした同じタイミングで扉を開けたため、振り向きざま不意に扉が顔に当たり、右目上の眉毛部分を裂傷する。 13:00 支援課長と看護師に傷の確認をしてもらい、3Mテープを貼って様子観察する。 13:30 ご家族に連絡。 14:00 看護課長に相談し、外科を受診。4針縫合。 23日15:00 消毒の為、外科を受診。 27日10:30 外科を受診。抜糸を行う。完治。 |
種 別 | 職員負傷 |
発生日時 | 平成31年4月15日 月曜日 12時30分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 職員A |
発生内容 | 食堂内を歩行中、濡れていた床面に気付かず、右足が滑り転倒。 |
本人要因 | 元々左下腿には脚長差や膝関節の可動域不良、筋力低下等の身体的障害があり、右足を滑らした際、転倒を避ける事が困難であった。 |
環境要因 | 当時、食堂内は昼食中であり、お茶や汁物、内服用の水等、いずれかの水分が床面にこぼれていた。 |
事故種別 | 安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故 |
直後の対応 | 当時、複数の職員が食堂におり、複数の職員が救護をした。 また、直ぐに自分でも骨折を疑い、しばらく様子を観ていたが、腫脹も出現してきた為、看護課長の指示で病院に電話発信し状況説明をすると、受診しても良いとの事で支援課長の引率で整形外科を受診した。 |
再発防止策 | ・食堂内に限らず、常に濡れている可能性を意識し、落ち着きゆっくりと行動する事を心掛ける。 ・濡れている箇所は直ぐに拭く事を習慣づける。 ・滑りにくい履き物を着用する。 ・床が濡れてる時はすぐに拭けるように全職員ペーパータオルを常時携帯する。 |
事故の経過 | 4月15日 12:30 食堂で食事支援を終え、利用者さんの席から下膳シンクに向かう際、途中の席付近で濡れていた床面に右足を滑らせ転倒した。その際、左頸骨に過度な負荷がかかり左脛骨近付近に痛みと腫脹を確認。 13:20 支援課長引率で整形外科を受診する。その後、レントゲン撮影と診察の結果、左脛骨近位端骨折と診断され、そのまま入院となった。 4月18日 10:00 骨折部のプレート固定術を受ける。 6月20日 病院退院。 6月25日、28日、7月3日 リハビリ通院。 7月 3日 外科受診。治癒。 |
種 別 | 無断外出 |
発生日時 | 平成31年3月19日 水曜日 5時39分 天候:雨 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 防犯カメラの録画から判明 5:15職員室を訪れてバイタルチェック後、電子錠の玄関を解錠にし、自室で上着を着用し荷物を持って利用者玄関へ行く。 5:25鞄と傘を持ち玄関を静かに閉め外へ出る。 5:40園外へ無断外出をする。 |
職員要因 | 玄関を解錠した時にすぐに気付かなかったこと。 |
環境要因 | 電気錠の施錠、解錠が、職員室に入れば誰でも出来る。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 朝食の時間になり本人が居ないことに気付く。自室、生活棟内を確認後、防災リーダーに報告し、録画用webカメラで無断外出を確認。園外に出たことを再度防災リーダーへ伝え指示を受ける。 |
再発防止策 | ・特に用事のない利用者さんには、職員室に入ってもらわない。 ・電子錠の施錠確認を常に行う。 ・出入口をリビング側から行う。 ・日中は所在を常に気にしておく。 |
事故の経過 | 3月19日無断外出後、行方不明となり職員による周辺及び市内の捜索、ご家族、県への連絡、警察へ捜索を依頼。 3月22日博多警察で保護されたという連絡があり、一旦自宅で宿泊し、3月23日16時、無事帰園。 |
種 別 | 平成31年2月14日 木曜日 |
発生日時 | 予定表の記載間違い |
発生内容 | 2月の予定表に、2月14日開催の研修会「スーパーバイザー養成研修:応用編4回目」の予定を、誤って2月13日に記載していたため、13日を出張とした勤務が組まれ、13日に職員が研修会場に出向いた。 |
職員要因 | 2月の予定を記載する際、良く確認せず記載した。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 2月13日 予定表と勤務表を見て研修会会場に行った職員さんから、研修日が違っていた旨の電話連絡があり気付いて園長に報告した。 |
再発防止策 | ・予定を記載する際には、日にちと曜日を確認する。 ・出張命令旅費計算書に日程確認のチェック欄を設け、計算書作成時、出張の根拠書類で日程を再確認し、チェック欄にチェックする。 |
事故の経過 | ・2月13日 出張職員帰園後通常勤務、14日の勤務調整 出張命令旅費計算書原本にチェック欄を設ける ・2月14日 職員、研修会参加 ・2月16日 2月、3月分の出張について、根拠書類と予定表の日程を照合 |
種 別 | 利用者負傷(左耳裂傷) |
発生日時 | 平成31年 1月18日 金曜日 20時20分 |
発生場所 | 居室 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 自室で転倒し左耳を裂傷 |
本人要因 | ふらつきがある。入眠前で覚醒時よりもふらつきがひどかったのかもしれない。気になる事が多く、入眠しようとしたが立ち上がり窓から外を見ようとしたか、廊下に出ようとしたと思われる。 |
職員要因 | 眠剤服用後、興奮もなく「おやすみ」と言い自室に入り布団に横になったのを確認した為、入眠したものと思いこんでいた。 |
環境要因 | ふらつきがあり転倒する危険はあるが窓枠等にはクッションなどは付いなかった。 窓側に畳を敷いており、それに躓いたのかもしれない。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 医務室にて止血処置をし夜勤リーダーに連絡、その後看護課長に電話をし受診の指示を受ける。夜勤リーダは園長に連絡。 |
再発防止策 | ドアや窓枠など、角ばった所には工夫をしクッションなどを付ける。 畳の位置を入口側壁付近にする。(実施済み) |
事故の経過 | ◇1月18日20:40 学園を出発、21:05 病院夜間救急外来を受診。医療用ボンドで耳を接着固定する。 21:50 帰園 ◇1月19日9:12 ご家族に電話を発信。受傷の経緯、支援不足のお詫びをする。 |
種 別 | 利用者負傷(後頭部裂傷) |
発生日時 | 平成31年1月 5日 土曜日 0時10分 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟 トイレ |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 後頭部を裂傷。(居室に入ろうとしていた為、声をかけた際に手と後頭部が血で汚れており気づく。その後、トイレで血痕を確認。) |
本人要因 | 眠りが浅くふらつきながら、トイレに行っていたと思われる。 |
職員要因 | Aさんがトイレに行かれた際、巡回中だったため見守りが出来ていなかった。 |
環境要因 | トイレの床が濡れていて滑ったのかもしれない。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 夜勤リーダーに連絡して一緒に消毒、ガーゼをし包帯を巻いて包帯ネットをする。その後は入眠まで側について過ごす。 |
再発防止策 | ・トイレの床など濡れていないかを確認する。 ・覚醒時にはトイレ誘導し見守りをする。 ・床へ滑り止め加工し滑りにくくする。 |
事故の経過 | ◇1月 5日(土) 9:15 外科医院受診。5針縫合。 14:53 ご家族に電話で受傷の経緯、支援不足をお詫びする。 ◇1月12日(土)外科医院受診。抜糸。ご家族に電話し受診し抜糸された事を伝える。 ◇2月 6日(水)滑り止め製品「ラストオリウム・アンチスリップ」施工 ◇2月 7日(木)スプレーした床面を素足で歩いたところ、滑らないことを確認。 |
種 別 | 振込先間違い |
発生日時 | 平成31年1月4日 金曜日 |
発 生 者 | 事務員・次長 |
発生内容 | 職員へ立替金の返金を行うため広島銀行ビジネスウエブで振り込み手続きを行う際、以前在職していた同姓の人に振り込んだ。 |
職員要因 | ・広島銀行ビジネスウエブの振込先の登録一覧に、以前勤務していた同姓の職員のデータが残っており、名を良く確認せず、性だけで選択した。 ・広島銀行ビジネスウエブで振り込みの二重確認をする際、同姓だったため、該当職員と思い込み振込許可をした。 |
事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | ・1月13日 入出金明細書で名前が違っている事に気付いて報告した。 |
再発防止策 | ・退職者、異動者等の使用しない人の振込先登録は削除する。 ・振込時の宛先登録、及び、二重確認の際は落ち着いて、フルネーム、金額、振込日を声出し、指差し確認する。 |
事故の経過 | 1月15日本来の職員へ振込 誤って振り込んだ方へ返金の依頼連絡 1月17日 誤って振り込んだ方から返金していただく。 1月18日 退職者、異動者等使用しない人の振込先登録を削除。 |