事故報告書

　2020年
　　　　　　　　　　過去の報告書はこちらをクリックして下さい

※残念ながら事故が発生します。
　どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
　事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご指導を賜れば幸いです。

　ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
　
2020年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。　発生後、すぐに掲載出来ない場合があります。

種　　別	内服薬の未与薬
発生日時	令和２年１０月８日　木曜日　　朝食後及び夕食後
被害者	利用者Ａさん
発生内容	Ａさんの、耳鼻咽喉科から処方されている内服薬が、医務室の薬棚にセットされておらず、与薬出来なかった。
発生後の対応	９日に気付いたため、８日分の薬については与薬出来なかった。９日は気付いた時点で、朝食後薬から服薬してもらった。
事故の経過	７月27日　耳鼻咽喉科からＡさんの内服薬が90日分処方され、静養室の各種医療機関の薬を入れるカートの引き出しに保管。 10月２日　薬セット前準備（前組み）を２週間分（8日～21日）実施 10月５日　８日～11日迄の内服薬のセットを実施 10月８日６時　夜勤者が医務室より朝食後の薬（緑）を薬用ワゴンに入れて職員室に持ち帰る。　　　　　　朝食後　Ａさんの耳鼻咽喉科の薬はなかったため、未服薬。 16時40分前遅出者が医務室より夕食後の薬（黄）と眠剤（白）を薬用ワゴンに入れて職員室に持ち帰る。　　　　　夕食後　Ａさんの耳鼻咽喉科の薬はなかったため、未服薬。　　　　　12日～14日迄の内服薬のセットを実施 10月９日６時　夜勤者が医務室より朝食後の薬（緑）を薬用ワゴンに入れて職員室に持ち帰る。　　　　　朝食後　Ａさんの耳鼻咽喉科の薬はなかったため、未服薬。　　　　　８時30分　Ａさんにいつも与薬しているカプセル（耳鼻咽喉科の薬）が無かったので看護師に問い合わせた。　　　　　看護師が確認すると、８日～11日分がセットされていなかった。　　　　　12日から14日迄の薬についても同様にセットされていなかった。　　　　　少し遅れたが、この時点で、すぐに朝食後薬を与薬した。
職員要因	10月２日の前組み作業の時、処方内容と照らし合わせ準備したつもりだったが、耳鼻咽喉科の内服薬を忘れてしまった。確認したつもりでも確認が十分ではなかった。
管理要因	前組み作業時の要領は職員個人の方法で行っており、マニュアルは作成していなかった。作業後のダブルチェックが機能していなかった。
環境要因	以前であれば、薬のセットの段階で、間違いや過不足に気付いていたが、定期処方薬と耳鼻咽喉科が同じ薬局で作成されるようになり、同じ薬袋なので間違いに気付きにくくなった。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策	大まかな作業手順書を策定すると共に、前組み作業時の、本人専用のチェック策を各自で提案してもらい、承認する。前組み作業後に、別の看護師がチェックを行う。今後、前組み作業の作業要領や作業場所、配置等についても視点を変えてよりよい方法がないか検討していく。

種　　別	職員負傷　右足第5趾　骨折
発生日時	令和２年１０月３日　土曜日　　１１時頃　天候：晴れ
発生場所	食堂
被害者	職員
発生内容	利用者Ａさんが使用する椅子の後脚に、右足第5趾を引っかけて骨折する。
発生後の対応	利用者が生活棟へ戻った所で、あまりにも痛みがある為、湿布を貼って様子を見る。数日湿布をするが痛みが軽減せず病院受診をする。
事故の経過	10月３日11時　利用者のＲ１摂取の為、食堂へ行き見守りを行う。　　　　11時10分頃、Ｒ１を摂取されたので空容器を回収し、生活棟へ戻ってもらうため出入り口へ誘導し、出入り口の方へ　　　　歩いている時に、Ａさんの使用される椅子の後脚に右足を引っかけた。　　　　足が痛かったが、空容器を玄関まで捨てに行き生活棟に戻った。　　　　湿布貼付。 10月８日9 時00分…外科受診しレントゲン撮影にて骨折判明　　15日9 時00分…外科受診しレントゲン撮影様子観察するよう言われる　　30日9 時00分… 同上 11月13日9 時00分… 同上　　28日9 時00分… 同上 12月26日16時30分… 同上１月８日17時00分…レントゲン撮影にて骨も付いているので治癒と言われる。
職員要因	椅子の後脚が出ていることを意識していなかった。足先を保護できない普通の靴を履いていた。
管理要因	１脚だけ違うタイプの椅子を使用しており、足が引っかかる可能性があったが、注意喚起をしていなかった。
環境要因	前後に脚が出ているタイプの椅子を１脚だけ使用している。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
再発防止策	・後脚が出ているイスはつまづきやすいので、注意喚起する。　イスの背もたれに「後脚に注意」等のステッカーを貼付する。・後脚が出ているイスの後ろを通る際は、意識して足元に注意する。・後脚の出ていない、体にあった椅子に変更する。・勤務中は安全靴を履く。・形状が特異な椅子を購入する際や、よそから一時的に椅子を持ってきた場合等、つまづく可能性の有無について留意する。

種　　別	与薬忘れ
発生日時	令和２年９月８日　火曜日　　１８時３０分頃　天候：晴れ
発生場所	食堂
被害者	利用者Ａさん
発生内容	Ａさんの夕食後の薬を与薬し忘れた。
発生後の対応	看護師、夜勤リーダーへ報告。
事故の経過	９月８日　 17時30分　夕食後の薬を医務室からグループの倉庫に持ち帰る。　　　　　　Ａさんの薬も入れた。 17時35分トライアングル倉庫で８日の夕食後の薬を確認。　　　　　　Ａさんの薬も確認した。　　　　　　薬取扱・確認記録票への記載を忘れた。 18時10分食堂にて服薬支援を行う。 18時30分頃食事を早く食べ終わったＡさんが服薬をせず生活棟へ帰る。　　　　　　この時点で、Ａさんに服薬を済ませていたという認識だったが、後日、飲ませてないような気がするという心境に変化。 18時45分医務室へ夕食後の薬ケースを返却する。　　　　　薬ケースに薬が残っていたかどうかは確認しなかった。　　　　　薬ケースの残薬については、意識がなかった。　　　　　眠前薬を医務室からグループ倉庫へ持ち帰る。 19時50分　グループ倉庫で眠前薬の確認。　　　　　その後、眠前薬の服薬支援を行う。 21時00分眠前薬の薬ケースを医務室へ返却する。　　　　　薬ケースに薬が残っていたかどうかは確認しなかった。　　　　　朝食後の薬を医務室で準備した。９月９日５時00分　朝食後の薬を医務室からグループ倉庫に持ち帰る。　　　　　薬取扱・確認記録票に、5時00分と記載。７時00分グループ倉庫で朝食後の薬を確認。７時50分朝食後の薬ケースを医務室へ返却する。 11時25分昼食後の薬を医務室からグループ倉庫に持ち帰る。 11時30分　グループ倉庫で昼食後の薬の確認。 12時40分昼食後の薬ケースを医務室の薬保管ケースへ返却する。 17時35分夕食後の薬を医務室で準備。Ａさんの薬が１日分多い事に気がつく。　　　　　　　看護師、夜勤リーダーに報告。
職員要因	食堂から生活棟に帰るＡさんを見た時は服薬は済ませたと思っていた。医務室へ薬ケースを返却するとき、見ていなかった。ケースに意識がなかった。残薬の確認怠っていた。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策	薬ケースの残薬確認を一連のルーティーンとし再確認を徹底する。

種　　別	器物破損　軽トラック窓
発生日時	令和２年８月１９日　木曜日　　１５時頃　天候：晴れ
発生場所	進入路　アーク三次太陽光発電所の入口ゲート前
発生内容	職員が刈払機（ナイロンコード）を使用中、飛び石が当たり軽トラックの運転席側窓を破損させた。
発生後の対応	８月19日15時10分頃　破損を確認後、園長へ報告
事故の経過	19日14時　進入路貯水槽周辺の草刈りをするため、軽トラックで石碑の傍まで行き、アーク三次太陽光発電所の入口ゲートの　　　　　　　約５メーター手前まで行き、車の前方をゲート側に向けて駐車した。　　　　　　　ナイロンコードカッターとチップソー用の飛散防止カバーを付けた刈払い機で、ヘルメット、イヤーマフを装着し草刈り　　　　　　　作業を開始。　　　　　草刈り範囲と軽トラックとの間隔は、最小で、２メートルまで近付いた。　　　　　草刈り範囲内は全面が草ではなく、至る所に地面も露出していた。　　　　　草刈り高は、５センチ程度としていたが、一時的には地摺り状態になり、小石も飛ばしていた。　15時頃　作業を終え車輌に戻ると、ドアの下にガラスの破片が落ちており窓が破損していた。　15時10分頃　玄関前駐車場まで軽トラックで戻り、園長に窓が割れたことを報告。　15時20分頃　アーク三次太陽光発電所の入口で、窓ガラスの破片を集め廃棄すると共に簡単に掃除した。 20日　窓ガラス交換終了（グラスワン）
職員要因	小石が飛散することは予測できたが、車の窓ガラスを破損することは考えなかった。
管理要因	周囲の安全確認を行い作業することとしていたが、車両に対する危険予知が欠けていた。危険予知活動が形骸化していた。ナイロンコード用の飛散防止カバーを取り付けていなかった。
環境要因	草刈実施場所は砕石等が露出した場所が多く小石が飛散しやすい状況であった。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
再発防止策	ナイロンコードカッターのついた刈り払い機で草刈りを行う場合の具体的な危険予知項目を作成し、作業するときには必ず項目を確認する。作業場所付近に車輌を駐車する場合は、草刈り場所から30メートル以上離れた場所に駐車する。また、草刈り場所の30メートル以内に車両が駐車していたり、近くに窓等がある場合は、車両を移動してもらったり、小石などの飛散物を防ぐための措置を行う。ナイロンコードカッターで草刈りをする時は、刈り払い機にナイロンコードカッター用の飛散防止カバーを取り付ける。ナイロンコードでの草刈りは、出来るだけ雑草が全面を覆っている場所とし、10センチ以上伸びている状態になれば高刈りで行うようにする。

種　　別	与薬忘れ（錠剤２錠）
発生日時	令和２年８月２日　日曜日　　１７時１５分頃　天候：晴れ
発生場所	居室
被害者	利用者Ａさん
発生内容	Ａさんの薬（錠剤２錠）が床に落ちていた。
発生後の対応	与薬忘れの発生は、７時15分頃と推察される。 11時23分に床の錠剤を発見し、与薬忘れの事故発生を認知した。認知後の対応は経過の通り。防災リーダーへの報告は誰もしなかった。
事故の経過	７時10分　４通り廊下の居室前で、Ａさんの薬の記名を確認し、薬（粉薬２包、錠剤２錠）を小袋から出して、　　　　　　　「粉薬２包、錠剤２錠」と声を出し、薬だけを職員に手渡した。　　　　　　　薬と弁当を手にして居室に入り、テーブルの上に置いた。７時10分　居室で食事支援を開始。７時15分　粉薬をご飯に混ぜて与薬した。 11時23分間食のＲ-１飲料を持って訪室した際に、床の錠剤２錠を発見。 11時25分　支援課長へ報告、看護課長へ報告するよう指示を受ける。 11時27分　看護課長へ報告、与薬するよう指示を受ける。 11時30分　Ａさんに錠剤２錠を与薬。その後、様子観察、特変無し。
本人要因	なし
職員要因	粉薬しか目に入らず、錠剤は受け取ったことを忘れていた。
管理要因	与薬マニュア通りに出来ない方と分かっていたが、各職員の自主裁量に任せており、どういう方法で与薬しているか情報共有せず、本人専用のマニュアルを作成していなかった。
環境要因	与薬マニュアルを遵守していれば環境の原因はないが、今回のようなケースの場合、薬を入れるケース等があれば錠剤が落ちたり、忘れたりすることはなかったと推察される。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策	Ａさんの服薬マニュアルを次のとおりとし、遵守する。・食事支援する職員が、薬ケースに入れたＡさんの薬を、他の職員に見せ、本人のものか名前を確認してもらう。　薬ケースをお弁当と一緒に居室へ持って行き、ご飯と一緒に混ぜて服薬する。・拒否が強い場合は、職員２名で服薬支援を行う。

種　　別	利用者負傷
発生日時	令和２年５月２７日　水曜日　　７時２０分頃　天候：晴れ
発生場所	生活棟の洗面所内
被害者	利用者Ａさん
発生内容	歯磨き後、洗面所の床が濡れていた事により滑って体勢を崩して転倒し、転倒を自身で止めようと体をひねってそのまま床に頭をぶつけ額の右側を裂傷する。
発生後の対応	7時20分　職員Ｂ（早出）が傷口から出血を確認後、職員Ｃ（防災リーダー）へ報告。
事故の経過	５月27日７時20分　事故発生　　　　　　Ｂが止血処置を行いながら、Ｃに報告。７時22分　Ｄ（夜勤）と止血処置を行い、止血確認後自室へ誘導。７時30分　Ｂは、食堂から戻って来たＥ（夜勤）に報告。７時35分　Ｂは、Ｃ（夜勤リーダー）よりクーリング用の氷と消毒薬、シルキーポアを受け取りクーリングを開始した。７時40分　Ｅが止血を確認後、自室で消毒処置しシルキーポアを貼り付けた。８時頃　　Ｂがバイタルチェックした。血圧：133/87　P73　KT-36.4℃　意識もしっかりしていた。８時05分　Ｅより、出勤してきた看護師へ前額部を裂傷したことを伝える。　　　　　３Ｍテープでの止血を試みるが止血困難であり、病院受診必要と判断。　　　　　園長へ報告する。 10時46分～11時10分　外科受診。　　　　　裂傷した前額部から少量の出血を確認。　　　　　頭部レントゲンでは骨には異常がみられず、傷口８針縫合、抗生剤と鎮痛剤を服用した。創部経過観察の為明日も受診するよう指示有り。 12時　　　昼食全量摂取。嘔吐無し。 13時頃　　血圧：112/69Ｐ85　KT-35.9℃ 15時　　　間食全量摂取。 20時15分　ご家族へ受診の報告と支援不足をお詫びした。５月28日 14時40分～15時40分　外科受診。前額部縫合の経過観察。創部は経過良好。６月２日 14時40分～15時45分　外科受診。前額部抜糸の為、創部は経過良好にて８針のうち６針抜糸され２針残っている。６月５日 14時40分～15時45分　外科受診。創部は経過良好にて全抜糸された。 16時21分　ご家族へ電話で受診の報告。
本人要因	床が濡れていることは全く気にしていなかった。滑って転ぶとか、怪我をするとか思いもしなかった。
職員要因	床の濡れに対しては特に注意していなかった。歯磨き時、床が濡れることや、濡れていることについては知っていたが、滑って転んで、額を切ることまでには思いが至っていなかった。
管理要因	床が濡れているか、随時確認する習慣にはなっていなかった。床が濡れているのに気付いたら、拭くことにはなっていた。床は、歯磨き後や洗面後に拭くという流れになっていた。
環境要因	歯磨き中や手洗い中は床が濡れて滑りやすくなっている。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
再発防止策	歯磨きや洗面の時、出来るだけ床を濡らさないようにしてもらう。歯磨き支援中でも、意識して床が濡れていないか確認をする。濡れていたら、滑らないよう利用者に注意喚起する。濡れがひどいときは、すぐに拭く。

種　　別	利用者負傷
発生日時	令和２年５月５日　火曜日　　１０時７分頃　天候：晴れ
発生場所	活動センター渡り廊下付近
被害者	利用者Ａさん
発生内容	ウォーキング中、Ａさんが、利用者Ｂさんから右手を掴まれ、右足で腰を蹴られた後、肩や唇を噛まれ、さらにもう一度腰を蹴られた後、肩や唇を再度噛まれ負傷した。（防犯カメラの録画で確認）
発生後の対応	Ｂさんは暴行後走って離れ、Ａさんもそのまま散歩を続けたため、職員Ｃは状態の確認はせずそのまま散歩を続けた。 10分経過した頃、別の職員Ｄ（夜勤明け）がＡさんの出血に気付き、職員Ｅに伝え、Ｅは医務室へ連れて行き看護課長から処置をしてもらう。看護課長から支援部長に報告。支援部長から園長に報告。
事故の経過	５月５日　10時05分　中庭に利用者を誘導し、学園周りウォーキング開始する。　　　　　　　　　　職員Ｃは、職員Ｅ、Ｃ、Ｆの順番で出発する。　　　　　　　　　　Ａさん、Ｂさんの順番で出発し、中庭から外に出るまで、Ｂさんは職員Ｆと一緒にいた。　　　　　　　　　　はなまる玄関前ではＢさんはＣの後ろを歩いていた。　　　　　　　　　　Ｆは、Ｃの前を歩いていた。　　　　　　　　　　職員の目が届いていないことを確認したＢさんが後ろを振り向き、Ａさんの存在を認識。　５月５日　10時07分　ＢさんはＡさんの方にかけより暴行開始。　　　　　　　　　　はなまる職員室から目撃した職員Ｇが、ゴミ倉庫前を歩いていたＣに声を掛けるが、Ｃが気付いたときは既に離れていた。　　　　　10時17分　Ｄ（夜勤明け）がＡさんの出血に気づき、Ｅに報告。　　　　　10時19分　Ａさんを医務室へ誘導。　　　　　10時20分　看護課長に報告し処置を施して貰う。（唇の下、頬、右腕）　　　　　10時30分　看護課長から支援部長へ状況報告。　　　　　10時32分　支援部長から園長へ状況報告。５月５日午後唇の下の出血は止まっていた。５月７日　11時00分Ｅから、Ａさんの父親へ電話にて受傷に至った経緯、支援不足をお詫びした。　　　　　14時05分課長から、Ｂさんの母親へ電話にて他傷行為に至った経緯、支援不足をお詫びした。
本人要因	Ａさん今回の負傷について本人に要因はないが、普段から大声を出すことが多くＢさんからは常に他傷の対象となっていた。もしかすると大声では無いが何かを呟きながら歩いていたのかもしれない。Ｂさん職員が側にいなかったので他傷行為に至った。Ａさんに対しては大きな声が不快なのか以前より他傷行為を行っていた。Ｂさんの後ろにＡさんがいたため、もしかするとＡさんが声を出していて不快だったのかもしれない。
職員要因	課長から職員がＢさんにつくようにメールで通知して必ず男性職員が付くこととなっていたが、誰もついていなかった。Ｂさんが一人で歩いている事に対して全く意識していなかった。これまでも学園周りのウォーキング時、Ｂさんについていたり、いなかったりとまちまちだったが、大きなトラブルもなく、気の緩みがあった。職員の対応に一貫性がなく、職員により相違があり、Ｂさんも職員もうまく対応出来ていなかった。課長から職員に対する通知が簡潔すぎて、職員が理解できていなかった。
管理要因	玄関を出る前に利用者担当等の確認をしていなかった。
環境要因	なし
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策	・ウオーキングの計画書を作成し、Ｂさん対応職員の決め方や、職員間隔、対応等について明示する。・利用者に対する取り組みを変更する場合は、グループ職員全員が確実に理解して共有すると共に、利用者に対しても理解してもらえるよう個々に応じた方法で働きかける。・職員に周知するメールについては内容をよく考え具体的にして、誰でも理解し実践できるようなメールとし、さらに理解の有無も確認する。

種　　別	誤与薬（眠前薬）
発生日時	令和２年４月１６日　木曜日　　１９時５０分頃　天候：晴れ
発生場所	生活棟洗面所
被害者	利用者Ａさん
発生内容	利用者Ｂさんの薬をＡさんへ誤与薬した。
発生後の対応	20時05分、薬ケースを所定の位置に戻す際にＢさんの薬がなく、Ａさんの薬が残っていたことから誤与薬に気づき、 20時09分防災リーダーへ連絡した。
事故の経過	4月16日 19時50分　夜勤者が１人で、薬ケースからＡさんの薬と思い込み、Ｂさんの薬袋を取り出した。　　　　　薬袋の名前を確認せず、「Ａさん」と呼んで薬袋を夜勤リーダーに見せた。　　　　　夜勤リーダーも薬袋の確認をせず「Ａさん」と指を差して呼んで、夜勤者はＡさんに与薬した。 20時05分　夜勤者が薬ケースを所定の位置に戻す際にＢさんの薬がなく、Ａさんの薬が残っていたことから誤与薬に気づいた。 20時09分　防災リーダーへ連絡。　　　　　防災リーダーが看護課長へ電話連絡。　　　　　医師へ連絡し、対応方法について確認するよう指示を受ける。 20時16分　医師へ電話連絡、留守番電話にメーセージを残し連絡を待つ。 20時28分　医師より電話を着信し状況を説明する。　　　　　　　Ａさんの本日の眠前薬はスキップし様子観察をすることと、Ｂさんの　　　　　　　眠前薬は翌日以降の薬を与薬する指示を受ける。Ａさんの状況（4月16日～17日） 21時00分　BP 139/98　Ｐ67 KT=36.0℃　 23時00分　BP 134/94　Ｐ69 KT=35.3℃ １時00分　BP 127/90　Ｐ72 KT=35.5℃ ２時00分　入眠することができていた。５時00分　BP 135/92 Ｐ61 KT=36.0℃ ７時30分　朝食を全量摂取。 11時00分　Ａさんのご家族へ電話を発信。様子をお伝えし、お詫びをする。
職員要因	与薬手順のマニュアルを遵守せず、さらに、夜勤者も夜勤リーダーも薬袋の名前を確認していなかった。指さし呼称だけは形骸的にしていた。
管理要因	日頃より与薬をする際に、その日の勤務者によっては与薬手順が変わっていることがあった。そのことについて、特に指摘も問題提起も無かった。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策	マニュアルを遵守し、記名されている名前をフルネームで呼び、本人の顔を見て本人確認を行い、口を大きく開けてもらい与薬する。与薬後も飲み込んだか再確認をする。マニュアルを遵守していない職員を見かけた場合は、注意する。また、上司に報告し、全員がマニュアルを守る環境を作る。

種　　別	器物破損（テレビ）
発生日時	令和２年４月９日　木曜日　　１４時頃　天候：晴れ
発生場所	居室
発生内容	Ａさんがテレビを倒した後、足で液晶を蹴り破損させる。
発生後の対応	13日16時頃　破損したテレビを倉庫へ撤去。21時頃　課長へサイボウズメールで報告。
事故の経過	３月11日11時頃　Ａさんから新しいテレビが欲しいと訴えがあった。３月11日　訴えがあったことを課長に報告３月11日　破損もなく使用可能の状態である為、まだ見れるから壊れるまで大事に使ってもらいたいと伝え了解を得たと思った。（課長）３月27日　テレビを順番に交換しているので待って欲しいと伝えた。(職員Ｂ) ４月９日14時頃　居室のテレビを倒した後、足で液晶を蹴り破損させる。４月13日16時頃テレビが壊れたと言ってきた。　掃除をしていた際に落としたと言っていた。　壊れたテレビを倉庫に保管した。　21時頃　課長へサイボウズメールで報告。破損箇所を記録に残した。４月14日 7時頃　壊したことについて聴き取りを行った。（職員Ｃ）テレビを倒した後、足で液晶を蹴り破損させたと言われた。４月17日18時頃　再度聴き取り「新しいテレビが欲しかったから壊した」４月20日15時頃　ご家族に電話を発信。状況を説明、支援不足と連絡が遅くなったお詫びをお伝えした。４月27日11時頃　Ａさんに誤った情報を提供して混乱をさせてことについてお詫びし、学園での物品の扱いについて説明をした。５月２日9時30分謝罪と新しいテレビ（別の人が使用されていたが、今はいらないと言われたテレビ）を設置。　9時35分ご家族に電話を発信。明らかになった状況を説明、お詫びをお伝えした。
本人要因	新しいテレビが欲しいと思っていた。順番に交換していると言われたが、いつまで待てば良いのかわからず、壊せば早くテレビが買ってもらえると思った。
職員要因	「新しいテレビが欲しい」と訴えがあったことに対して、「テレビを順番に交換しているので待って欲しい」と誤った情報を伝えた。（職員Ｂ）（他の利用者のテレビが更新されていたので、順番に更新されていると、一人で思い込んだ。）また、その情報が間違いであることに気づいておらず、テレビの更新の予定についての話も本人としていなかった。
管理要因	新しいテレビに更新された経過、及び理由を職員が共有していなかった。
環境要因	一部、利用者さんのテレビが新しくなっていった。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策	正しい情報を職員が共有するため、サイボウズメールや掲示版での発信や日誌の記録などで、詳しく丁寧に行う。閲覧した職員は、曖昧な点や不明な箇所については積極的に上司に確認を行い、根拠のない不確かな情報を基に行動しないようにする。

種　　別	器物破損（火災通報専用電話機）
発生日時	令和２年２月２５日　火曜日　　１１時５分頃　天候：曇り
発生場所	生活棟職員室
発生内容	職員Ａが職員室の扉を開けたまま職員室内で記録をしていた際、職員室の前で利用者Ｂさんが、別の利用者さんのスリッパを脱がせようとしたため、職員Ａが職員室から出た際、利用者Ａさんが職員室に入り火災通報専用電話機を掴んだ。直ぐに制止するがそのまま離さず引っ張った形になり火災通報専用電話機が破損した。
本人要因	Ａさんは普段より職員室の中を気にしており、ポスターや火災通報専用電話機、記録用紙等を気にして見ていた。それらを壊したい、破りたい、捨てたいと言う思いを持っており、ストレスを抱えていた様子。
職員要因	職員室のドアを開けっぱなしにしていた。
管理要因	Ａさんは、破壊行為が常にあり、特に注意した対応が必要だった。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応	火災通報専用電話機の破損について園長へ報告。
再発防止策	本人が感じるストレス(壊す目標)などを見えにくくし、軽減していく。職員室のドアを開けている場合は、常にＡさんが、中に入ることがあるという危機意識を持ち、注意した対応を取る。職員室のドアは、開けっぱなしにする事なく、必ず閉めておく。
事故の経過	◇２月２６日（水）　業者に交換依頼 ◇３月１２日（木）　火災通報専用電話機交換完了。

種　　別	利用者負傷
発生日時	令和２年１月３日　金曜日　　１４時１５分頃　天候：曇り
発生場所	生活棟居室前廊下
被害者	利用者Ａさん
発生内容	転倒し居室扉枠で右側頭部を打ち裂傷する。
本人要因	職員が現場を見ていないため詳細は不明。自分で転倒したか他利用者に押されバランスを崩し転倒したと思われる。Ａさんは「利用者Ｂさんに押された」と答えていた。
職員要因	別の破壊行為がある利用者と職員が歩いていたり、ウォーキングの声掛けをおこなっていた為、Ａさん、Ｂさんのそばに職員がいなかった。
管理要因	Ｂさんが押したと仮定してＢさんがＡさんを押し倒す行為が2010年2月以降見られていなかったが、2019年12月30日10:10に突然に押す行為があった。その情報が職員間で共有出来ていなかった。
事故種別	安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
直後の対応	裂傷し出血があった為、看護師に報告する。
再発防止策	Ｂさんが押したと仮定して・食事：職員が生活棟へ帰ってからＡさんは生活棟へ戻ってもらう。・手洗い：Ｂさんに先に手洗いしもらい、洗面所で待機してもらう。・ウォーキング（集い時）早出Ａの職員がＢさんの側に付く。　　　　　　　（活動時）遅出Ｂの職員がＢさんの側に付く。・衣類整理：Ｂさんに遅出Ｂの職員が付く。・入浴時：Ａさんが生活棟に帰ってからＢさんは浴室へ移動してもらう。
事故の経過	１月３日（金） 14:15 転倒、頭部裂傷確認し圧迫止血。　　　　10ｃｍと裂傷範囲も広いため受診することとなる。 15:15　救急外来　外科受診　職員の支援にて、縫合をされようとしたが、抵抗強く暴れたため縫合困難と判断される。　　　　　頭部裂傷はガーゼにて圧迫止血し弾性包帯を巻いてもらう。　　　　　ＣＴ検査も難しいとのことで、頭部打撲を受けた場合の注意事項を渡され、受傷から２４時間は注意し観察してくださいとのこと。　　　　　また、出血が月曜まで続くようであれば、鎮静をかけて縫合しますとのこと 16:20 帰園する。普段と変わった様子無く過ごす。夕食全量摂取。 17:38 Ａさんのご家族へ電話を発信して本日の受診内容と次回受診日をお伝えし、支援不足をお詫びした。　　　　Ｂさんのご家族には、実際に押した場面を見ていないので、報告は控えることとした。 18:30 夕食全量摂取。痛みの訴え無し。出血無し。普段通りテレビを観て過ごす。 22:00 入眠を確認。１月４日（土） 5:45 起床。痛みの訴え無し。出血無し。普段通りテレビを観て過ごす。 16:00 出血無し。会話も普段と変わらず出来る。１月６日（月） 12:00 病院に受診する。　　　　裂傷部分を確認され、傷はついてきているのでこのまま様子をみて大丈夫でしょうと言われた。　　　　もうしばらく（１週間くらい）は傷が開きやすいので、メディポアなどで保護しておいた方が良いでしょう。消毒や軟膏塗布は不要です。　　　　もし傷が開くようなことがあればすぐ縫合しなければいけないので、その時はすぐ受診して下さい。と言われた。 17:18　ご家族に電話で本日の受診の結果と最近の様子をお伝えした。

障害者支援施設　ともえ学園
〒728-0002 広島県三次市西河内町10250番地
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