2021年
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※残念ながら事故が発生します。
どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご指導を賜れば幸いです。
ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
2021年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。 発生後、すぐに掲載出来ない場合があります。
| 種 別 | |
| 発生日時 | |
| 発生場所 | |
| 被 害 者 | |
| 発生内容 | |
| 発生後の対応 | |
| 事故の経過 | |
| 本人要因 | |
| 職員要因 | |
| 管理要因 | |
| 環境要因 | |
| 事故種別 | |
| 再発防止策 |
| 種 別 | |
| 発生日時 | |
| 発生場所 | |
| 被 害 者 | |
| 発生内容 | |
| 発生後の対応 | |
| 事故の経過 | |
| 本人要因 | |
| 職員要因 | |
| 管理要因 | |
| 環境要因 | |
| 事故種別 | |
| 再発防止策 |
| 種 別 | |
| 発生日時 | |
| 発生場所 | |
| 被 害 者 | |
| 発生内容 | |
| 発生後の対応 | |
| 事故の経過 | |
| 本人要因 | |
| 職員要因 | |
| 管理要因 | |
| 環境要因 | |
| 事故種別 | |
| 再発防止策 |
| 種 別 | 与薬忘れ |
| 発生日時 | 令和３年８月１２日 木曜日 １２時３０分 天候：雨 |
| 発生場所 | 活動センター |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | Ａさんの昼食後の薬を与薬しなかった。 |
| 発生後の対応 | 16時10分頃、薬ワゴンの残薬を確認後、看護師に報告。 看護師の指示により残薬を与薬し服薬してもらった。 16時30分頃、支援課長に報告、次長に報告 17時35分頃 12日の定例報告メールで園長に報告 |
| 事故の経過 | ８月12日 9時30分頃～ワックス掛けの為、センタープレイルームで過ごす。 薬ワゴンを音響準備室に移動 12時10分頃～食事開始 12時30分頃～音響準備室ドア付近に座っていた人から順番に服薬を開始した。 Ａさんはトイレに行って不在のため、与薬しなかった。 服薬が終了し、引き出しを確認後、服薬ワゴンをプレイルーム音響準備室に収めた。 Ａさんについては意識になかった。 服薬ワゴンは他の職員に確認してもらわなかった。 |
| 職員要因 | 全て与薬が終わったという思い込みと､再確認をしたが気付かなかった。 与薬終了後の他の職員による確認については、食堂では、食堂を出る際に確認してもらっているが、プレイルームでは 廊下に出ないことや、薬ケースを音響準備室に保管したこともあり、他の職員に確認してもらうと言うことを思いつかなかった。 |
| 管理要因 | 食堂以外で与薬終了した場合の方法について明示しておらず、手順や確認について曖昧だった。 どこで与薬が終了しても、終了後の残薬確認、さらに他の職員による確認という手順を標準化、明示していなかった。 |
| 環境要因 | 与薬場所が食堂ではなく、プレイルームだった。 服薬終了後、薬のケースを医務室へ返却するが、ワックス掛けの為、返却できなかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じれるとともに、プロ職員として最低の注意をすれば防げる事故 |
| 再発防止策 | どの場所で与薬しても、与薬終了後の残薬の確認は自身の確認後、必ず別の職員がすることとし、手順をマニュアルに明示する。 |
| 種 別 | 与薬忘れ |
| 発生日時 | 令和３年２月２７日 土曜日 １９時４７分頃 天候：晴れ |
| 発生場所 | 生活棟 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | Ａさんの眠前薬を与薬しなかった。 |
| 発生後の対応 | ２月28日８時25分頃 薬袋を確認、支援課長に報告。 |
| 事故の経過 | ２月27日 19時47分 Ａさんの薬を取り名前の確認をして夜勤者に渡す。 内科の薬が新たに追加となり、定期薬の薬袋に錠剤１錠が貼付されていた。 薬袋から内科の薬を取り、錠剤を出して、Ａさんに与薬。 定期薬の薬袋はそのままゴミ箱に入れた。 ２月28日 ８時25分 早出職員がゴミ箱の中を見ると封の開いていない薬袋があった。 Ａさんの眠前薬２錠だった。 近くにいた支援課長に報告。 |
| 職員要因 | Ａさんの内科の薬が新規に追加になったことはグループウエアのメールで確認していたが、定期薬の眠前薬については、 夜勤の回数が４回目で確実に把握しておらず、眠前薬があるという認識がなかった。 前職時に、臨時薬を貼り付ける際には、不要となった空袋を使用していたので定期薬の薬袋は空袋という思い込みがあった。 |
| 管理要因 | 薬袋に薬が貼り付けてある場合、薬袋にも必ず薬が中に入っていることと中の確認をすることを徹底していなかった。 新入職員に対して、薬に関する取り扱いについて看護師が説明するという取り組みはしていなかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 再発防止策 | 薬袋がある場合は、必ず開封して中を確認することを徹底する。 新入職員に対して、薬に関する取り扱いを看護師が説明する。 どんな薬袋であれ、廃棄する場合は必ず中身を再確認する。 |
| 種 別 | 異物混入（髪の毛） |
| 発生日時 | 令和３年２月１６日 火曜日 １８時０５分 |
| 発生場所 | 食堂 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | Ａさんのご飯の上に、長い髪の毛がちょこんと載っていた。 |
| 発生後の対応 | 薬袋のゴミ箱に廃棄し、傍にいた別の職員に伝えた。 |
| 事故の経過 | ２月16日18時04分 副食担当調理員 担当髪は束ねて作業帽子の中に入れている ご飯担当調理員 髪は作業帽子の中にいれている 支援職員 髪はそのまま、マスク、エプロンを着用し、お盆を利用者さんに提供するため、 カウンターから机に移動する作業を担当 18時05分 Ａさんがお盆を受け取り自分の机にいき、着席して食事開始。 Ａさんの左後ろに立ち、Ａさんが食べ始めたときに見たら長い髪の毛がご飯の上に載っていたので取り除き、 ワゴンの上の薬袋のゴミ箱に入れた。 ちょうど別の職員もいたので髪の毛のことを話した。 18時47分 食器洗浄前、調理員に髪の毛のことを報告した。 20時21分 支援課長に髪の毛のことを報告した。 ２月17日８時55分 髪の毛のことを園長に報告。 |
| 職員要因 | 髪の毛が飲食物に入ることは全く思っても見なかった。 |
| 管理要因 | 髪の毛が飲食物に入る可能性について全く啓発してなかった。 全く対応策を策定していなかった。 |
| 環境要因 | カウンターから机に配膳する作業は上半身の動きも大きく、さらに身体も左右に往復する動きをする環境となっている。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 再発防止策 | ・支援職員も髪の毛を食事の中に落とす可能性があることを認識する。 ・髪の長い人は結ぶなどして、落ちない対応をする。 ・エプロンは使用前、使用後ともに髪の毛の付着の有無を確認する。 ・髪の毛に対する配慮、注意を食事支援マニュアルに追加する。 |
| 種 別 | 利用者負傷 |
| 発生日時 | 令和３年１月１９日 火曜日 １６時２５分 天候：くもり |
| 発生場所 | 居室居室 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | 居室で転倒し右目蓋上を裂傷(1.5㎝浅傷)する。 |
| 発生後の対応 | 16時29分 入浴での脱衣中、右目蓋上部分に裂傷を発見し出血を確認。 看護課長へ報告し止血してもらう。 18時00分 支援部長へ報告。 19時00分 夜勤リーダーへ報告。 |
| 事故の経過 | １月１９日 16時05分頃居室にて入浴を気にし始め、入浴とは違う夕食の事で大きめの声を出し 顔を叩いたり衣類を全部脱ぐ。衣類は着て頂くとその後は職員室に２回 出て来る(ヘッドギア未装着)為、居室に２回誘導し話をする。 16時29分 居室に職員が迎えに来て浴室に向かう。 移動時には気が付かなかったが、脱衣室で脱衣中に裂傷を確認する。 16時30分 医務室に引率し看護課長に報告。 止血処置を行い、止血確認後浴室に誘導、入浴する。 16時45分 入浴を済ませ再度、医務室に移動し消毒処置をしてもらう。 その際、Ａさんが「Ｂさんにつきとばされた」と発言する。 16時55分 居室に移動し布団に横になる。 17時50分 看護課長から怪我の原因を聞く。事故報告書作成の依頼有り。 Ａさんが発言した内容を職員へ伝える。 ＊17時頃怪我して処置してもらった事を知る。 17時50分怪我の原因とされている事を知る。 ※押して転倒させておらず、落ち着いて対応し誘導した。 押されたと言われるのは不本意である。 |
| 本人要因 | 不安定時の自己防御、危険回避が困難 |
| 職員要因 | 不安定要因の排除、安全確認が適切でなかった。 |
| 管理要因 | 利用者不安定時の職員の対応について確立していなかった。 |
| 環境要因 | 衝撃を緩和するための緩衝材で転倒時の衝撃等を吸収できなかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。 |
| 再発防止策 | ・不安定で、興奮状態になった場合は、危険回避が困難な為、近くで一緒に過ごす。 ・Ａさんの気分を変えるために、他の職員と支援を変わる。 ・話を聞いて落ち着いてから居室に誘導する。 ・退院後は、体力が落ちているので、慎重に動きの観察を行う。 |
障害者支援施設 ともえ学園
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