発生日時	平成２１年１２月２３日　水曜日　７時４０分　　　天候：くもり 　　　　　　　049
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（皿）
発生内容	食事を食べ終えられた後、お皿を下に落として、破損させる。
推定原因	食べ終えた食器を、目の前より片付けて欲しかったのかもしれない。
直後の対応	壊れた食器を片付けた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	食事をされる際には側で対応し、食事を食べ終えられたら速やかに食器を片付ける。
事故の経過	破損した食器は廃棄した。

発生日時	平成２１年１２月２２日　火曜日　８時４８分　　　天候：曇り　　　　　　　 　048
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷（後頭部）
発生内容	廊下を走って移動中、足を滑らせて転倒し頭部を強打する。出血も見られ、すぐに立ち上がろうとされたが、脳しんとうを起こして約４０秒ふらついて立ち上がれなかった。
推定原因	直前まで強い拘りで不安定気味であり、廊下を走り回っていた。 廊下を移動中、床が少し濡れておりそれで足を滑らせて後方に転倒して頭部を強打したものと思われる。
直後の対応	転倒後すぐに立とうとされた為、横になってもらい、負傷箇所の確認、防災リーダーに怪我を連絡、血圧測定をする。その後、看護師が傷を看る。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	廊下を走っている利用者には走らないように伝える。また、床が濡れている時はすぐに拭く。 興奮されているときには、要求を受け入れるなど、興奮の原因を取りのぞく。
事故の経過	１２月２２日　外科医院を受診する。 　　　　　　　　ご家族に怪我をされたこと、受診をされたこと、再受診予定を連絡。 １２月２５日　外科医院を受診する。完治との診断を頂く。 　　　　　　　　ご家族に受診をされたこと、完治の報告を行う。

発生日時	平成２１年１２月１８日　金曜日　１４時００分頃　　　天候：曇り　　　　 　047
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷（左目）
発生内容	12月19日に左目が白濁しているのに気付く。（左目眼球の内出血、網膜剥離）
推定原因	前日、12月18日（金）の消防訓練時、別の利用者さんの殿部を触ったことに反応し、その利用者さん左目付近を数回叩かれたと日誌に記録されていたので、この時に左目を負傷されたと推定される。
直後の対応	眼科受診の調整をした。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	日頃から他の利用者の陰部や臀部を触る行動があるため、人の嫌がることはしないように声をかける。 日常の生活場面でも自分の要求が通らないと顔を叩かれる行動がある。網膜剥離が悪化や進行しないように、解りやすく混乱しなくてもよい情報の伝達と要望を聞き入れた対応を行って興奮を軽減する。
事故の経過	１２月２１日　定期受診を行っている病院の眼科を受診、網膜剥離と診断されたが、このまま様子を見ていく事となった。 　　　　　　　　網膜剥離は昔の衝撃でなった可能性が高いとの診断だった。ご家族に電話を発信し、受診の報告と支援が足らなかったことをお詫びした。

発生日時	平成２１年１２月１５日　火曜日　１８時４０分　　　天候：曇り　　　　 　 　046
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	利用者負傷（左足）
発生内容	興奮した利用者さんに手と肩を噛まれた後、押し倒され、左足第二指を強く打ちつける。
推定原因	外泊を気にされ落ち着きがなかった。 外泊や行事を気にされている方が他にも多く全体的に騒がしい雰囲気だった。
直後の対応	噛まれた傷を処置する
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	表情が悪い、落ち着かない場合、自室に誘導する等の配慮を行う。 興奮されているときには、要求を受け入れるなど、興奮の原因を取りのぞく。
事故の経過	１２月１５日　噛まれた傷を処置する １２月１６日　指が腫れており外科受診、レントゲン撮影で骨折無し。湿布で様子観察との指示がある。 　　　　　　　　痛み止めと湿布、化膿止め処方される。ご家族に怪我をされたこと、受診をされたことを連絡する。 　　〜２２日　湿布にて様子観察していたが、痛みも無くなったため完治。

発生日時	平成２１年１２月１３日　日曜日　６時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　045
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷（顔面）
発生内容	ドアに顔面をぶつけ右眉毛付近を２cm程度切る。
推定原因	起床後より機嫌が悪かった。職員が洗濯室に行っている間に別の利用者さんとつかみ合いになっていた為止めに入り、引き離した際にバランスを崩し自室入り口のドアに顔面をぶつけた。
直後の対応	直ぐに消毒をしシルキーボアで応急処置をする。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	興奮している時は、本人さんから目を離さない。 どうしても離れる時は他のグループの協力も得る。
事故の経過	１２月１３日　処置、消毒・薬つけ・テープﾟ固定・ガーゼで圧迫固定する。傷がやや深いため当番医の外科医院に受診。 　　　　　　　　縫合なし。テープ固定と薬が３日分処方される。 ご家族へ怪我の様子、支援不足であったことのお詫びする。 １２月１４日〜２０日　学園にて消毒、ガーゼ交換。 １２月２６日　傷も治り瘡蓋も取れて完治。

発生日時	平成２１年１２月６日　日曜日　１８時４０分　　　天候：晴れ　 　　　　　　044
発生場所	洗面所
発生種別	器物破損（入れ歯）
発生内容	歯磨き終了後、利用者さんが入れ歯専用の容器に入れようとしていて洗面台に落とし破損する。
推定原因	手が滑って洗面台に落としたため。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	利用者さんには入れ歯を外してもらうだけにする。装着時以外は職員が管理することとし、職員が外した入れ歯を専用の容器に入れ、起床後に入れ歯を渡すようにする。また、入れ歯を扱う際には、タオルを下に置いて落下した際の衝撃を和らげる。
事故の経過	１月７日　歯科に受診して、入れ歯を修復してもらう。

発生日時	平成２１年１２月６日　日曜日　１２時００分頃　　　天候：雨　　　　　　 　043
発生場所	生活棟
発生種別	職員負傷（右手）
発生内容	昼食前、利用者さんが職員の手を引っ張った際、無理に振り払おうとした事により右手第５指を痛める。
推定原因	食堂に誘導しようとしたが、居室のテレビのチャンネルを変えたかったようで、職員の手を引っ張る。拒否して無理矢理、手を振り払おうとした為。
直後の対応	痛みがあったが次第に治まった為、放置していた。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	利用者への対応時には、要求に応えるなど柔軟な対応を行う。
事故の経過	12月８日　鈍い痛みがあった為、病院を受診する。右手第５指の骨が曲がっているとの診断を受ける。 12月11日　病院で手術をして曲がった骨を矯正し固定する。 12月15日　病院を受診 12月24日　病院を受診 １月４日　病院を受診 １月22日　病院を受診。傷口を縫合、一週間後に抜糸予定。 １月29日　病院を受診。縫合箇所を抜糸。完治との診断。

発生日時	平成２１年１１月２２日　日曜日　１９時１０分　　　天候：曇り 　　　　　　　042
発生場所	居室
発生種別	器物破損（火災感知器）
発生内容	事務所の火災警報盤が鳴ったため確認すると利用者さんの部屋の天井の火災感知器がなく、布団の下にあった。
推定原因	利用者さんに変わった様子はなかったが、ベットが感知器の下だったため、ベットに上がり手が届いたので外したと推定される。
直後の対応	警報の場所がわからなかった為園長に電話をするが不在だったため事務長に電話をし指示をもらう。感知器は園長室で保管。利用者さんが入眠するまで様子観察を行う。
事故種別	以前にも同様のことがあり、今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	ベットを火災感知器の下へ配置しない。
事故の経過	11月23日　ベットを感知器の下にならない場所へ移動する。 11月24日　感知器を電話にて発注。 11月27日　感知器が届き、取付け完了。

発生日時	平成２１年１１月１３日　金曜日　１８時１０分　　　天候：雨　 　　　　　　　041
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（皿）
発生内容	夕食時、食堂に走って入ってきて、自分の席があるテーブルを持ち上げる。そのことにより、テーブルの上に乗っていたお皿が落ちて割れた。
推定原因	11月14日に予定しているバスハイク時に着る服を気にして、朝から不安定な状態が続いていたことが原因と思われる。
直後の対応	割れたお皿を片付け、他の人の食事が終わるまで、職員と一緒に食堂外で待機してもらった。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	興奮状態が続いており、食事の際に興奮される事が充分予測された。興奮されているときには、一緒に行動する。 また、強く興奮されているときには、食事時間を少し遅らせて対応する。また、興奮の原因であるバスハイク時に着る服については、前日までに準備し、誰でもわかるところに保管して安心してもらう。
事故の経過	破損した食器は廃棄した。 11月14日　ご家族に破損について連絡し、支援不足をお詫びする。

発生日時	平成２１年１１月８日　日曜日　１３時２０分　　　天候：曇り時々晴れ　 　040
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷（後頭部）
発生内容	リビングで、別の利用者さんのズボンを掴んでいる利用者さんの後頭部より出血しているのを見つける。
推定原因	午前中より、別の利用者さんへの他害行為が頻繁に行われていた。また、別の利用者さんも昼食後より午後の面会が気になり、興奮気味であった事が背景にある。他傷行為を行おうとした際、別の利用者さんが逆に押し倒したか、蹴ったことにより、後ろ側に倒れリビングの床で後頭部を強打したことにより怪我をしたものと推測される。（事故の状況は未確認だが、別の利用者さんが蹴ったと言われていた。）
直後の対応	事故後も両者が掴み合い、興奮中であった為、利用者さんの身体を確保し、別のグループの職員に応援を頼み、傷の応急処置を行うとともに日勤リーダーへの連絡と応援を依頼し、園長に報告、緊急受診の手続きをとった。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	当時は両名以外の利用者に関わっていた為、その場から離れる際にはどちらかの利用者と行動を共にするか、無理なようであれば、他グループに見守りを依頼する等、トラブルを回避をした上で、他の利用者の支援にあたる。
事故の経過	11月８日　当番医の外科を受診。傷口３針縫合・抗生剤５日分処方・次回の受診は一週間後。 　　　　　　　ご家族にへ電話を発信。留守番電話に録音。その後、ご家族より電話を受信。経過報告と謝罪を行う。 　　　　　　　※頭部のガーゼやテープを気にして取られるため、傷口の消毒で対応する。 11月16日　外科を受診し、後頭部の抜糸をしてもらう。完治との診断となる。 　　　　　　　ご家族に受診と抜糸、完治について報告する。

発生日時	平成２１年１０月２日　金曜日　７時３５分　　　天候：雨　　　　　　　　　　039
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（皿）
発生内容	朝食後、突然自分の湯呑みと皿を床に投げつけ、皿が割れる。
推定原因	数日前より落ち着きが無く、食事前も半日外出を気にする発言が多かった。朝食は要らないと言っていたが、全量摂取していた。 気持ちが不安定だった為と思われる。
直後の対応	破片を回収し清掃した。 同時に他の職員が生活棟まで誘導し落ち着くよう促した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	不安定な時は、話しを十分に聞くなどの対応を行い不安を取り除く。
事故の経過	割れた皿は破棄した。

発生日時	平成２１年１０月１日　木曜日　７時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　038
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（湯呑み）
発生内容	食事後突然、対面の利用者さんの湯呑み茶碗を床に投げつけ破損させる。
推定原因	朝食の時間が少し遅れた事、他の利用者さんが人のパンを食べるなどの行為があり食堂内が少しざわついていた為と本人の食器を下膳する為、本人から離れた為と思われる。
直後の対応	壊れた食器を片付け居室に誘導する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	食事が終わって、下膳する際も本人と職員が一緒に行動する事を徹底する。
事故の経過	割れた湯呑みは破棄した。

発生日時	平成２１年９月２７日　土曜日　７時３０分　　　天候：くもり　　　　　　　　　037
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損（ソファー）
発生内容	居室からリビングに出てくると、破れかけたソファを気にして破る。
推定原因	ソファーに少し傷があり穴が開いていた。破れていた所を見つけ、気にしていたと思われる。
直後の対応	破れたソファーは、空いた居室に保管する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	ソファーのほつれや破れかけたところは、小さいうちに補修をしておく。
事故の経過	１０月１４日の営繕の日に破れたソファーの補修を行う。 １１月　２日補修したソファは、スヌーズレンの部屋に設置し、スヌーズレンの部屋に設置していたソファをリビングに設置した。

発生日時	平成２１年９月１０日　木曜日　　２２時５０分　　 天候：晴れ　　　　　　 　036
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損（網戸）
発生内容	巡視から生活棟に帰ってくると、排煙窓の網戸を破って外に出ようとしていた。
推定原因	排煙窓が開いているのを見て、外に出て民家に行き電話をかけにいこうとしたのではないだろうかと思われる。
直後の対応	生活棟に保護し、破れた網戸は廊下側の物と交換した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	排煙窓は夕方には閉めておく。行事やＣＤラジカセが気になっての行動とも考えられる為、行事や気になる事柄については安心して頂けるように答える。また、肯定的な回答を行う。
事故の経過	網を購入し、貼り替えて修繕し原状に復旧した。

発生日時	平成２１年９月７日　月曜日　１５時０５分　　　天候：晴れ 　　　　　　　 　035
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷（右手）
発生内容	興奮した様子で次の外泊の事を何度も聞いていた。外泊開始の日時を伝えていると突然職員に襲いかかる。噛みつこうとしたり、叩く、眼鏡を破壊しようとするなどの行為があるため制止する。制止後も興奮が続き暴れその際、床で手を打ち右手の甲を負傷する。
推定原因	外泊の有無と家族の健康状態を強く気にしていた。不安な気持ちが強くなり興奮、他傷行為があったと思われる。
直後の対応	入浴後、手の痛みを訴えるので看護師の処置を受ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	興奮し他傷行為がある場合など、可能な限り複数の職員で対応し怪我の無いように配慮する。 外泊の予定等カレンダーに記載するなどして、本人にわかりやすいよう配慮する。
事故の経過	９月７日　湿布の貼付 ９月８日　腫れがある為科受診。レントゲン撮影の結果骨折。処置が困難な為､別の病院を紹介され、翌日受診予定となる。 　　　　　　家族に受診したこと、９日再受診する事の連絡、謝罪。 ９月９日　病院受診、診察、９月14日手術予定となる。 ９月14日　病院受診（家族同伴）、骨折部位接合手術。 ９月16日　病院受診、経過観察、消毒 ９月25日　病院受診、経過観察、ギブスを外す 10月９日　病院受診、経過観察、次回から当初受診した外科に受診 10月23日　外科受診、完治。半年後病院にて最終確認をする予定。

発生日時	平成２１年９月３日　木曜日　　１２時２０分　　 天候：晴れ　　　　　　 　 034
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（湯呑み）
発生内容	昼食が終わりかけた頃、突然自分の湯呑みと皿を床に投げつけ、コップが割れる。
推定原因	食事前は普段と変わりはなかった。４日前自分のトレイを下へ落とす行為があった為、本人のトレイを職員が先に片付けてしまった事が本人にとっては不快だったのかもしれない。また、職員が側を離れた事も原因の一つと思われる。
直後の対応	周辺に居た利用者を安全な場所に誘導する。安全を確認した後、破片を回収し清掃した。同時に他の職員が生活棟まで誘導し、落ち着くよう促した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	この利用者さんは、食器を払い落とす行動があると言う事を再確認し食べ終わる迄は側で様子観察を行う。
事故の経過	割れた湯呑みは廃棄した。

発生日時	平成２１年９月１日　火曜日　　５時００分　　 天候：晴れ　　　　　　　　 　033
発生場所	浴室
発生種別	器物破損（シャワーヘッド）
発生内容	５時頃、突然興奮され、興奮がおさまらなかったため、シャワー浴をしてもらった。その際、シャワーヘッドを叩いたり噛むなどされた為、シャワーヘッドが破損した。
推定原因	別の利用者さんがこの利用者さんに拘り、何度も居室に誘導していたことが興奮の原因と考えられる。
直後の対応	シャワーヘッド破損後も興奮がおさまらなかったため、しばらく様子を見る。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	別の利用者さんがこの利用者さんの居場所を気にされる場合には、少しこの利用者さんのそばで見守りを行うことで、別の利用者さんがこの利用者さんの居場所を気にしなくても良いようにする。 シャワーを利用される場合には見守りを行い、危険な場合には行動を制止する。一人で対応が困難な場合には、他の職員の協力を得る。
事故の経過	シャワーヘッドは在庫している物を取り付けた。

発生日時	平成２１年８月２１日　金曜日　　１２時２０分　　 天候：晴れ　　　　　　 　032
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（スープ用お椀）
発生内容	食事中、突然ス−プ用お椀を床に投げつけ破損させる。
推定原因	普段はご飯に汁をかけるが今回は汁をかけようとしなかった。また、普段あまり食べない魚（キス）を食べていた。 その他は普段と変わった様子は無かった。汁をご飯にかける事が出来なかったことが原因に思われる。
直後の対応	居室に誘導する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	特に興奮していた様子もなく、食事中のスープ用お椀を投げた為対応できなかった。摂取された食事の量、内容などよく把握し普段とは違う行動がある場合、声をかける等の配慮を行う。
事故の経過	割れたお椀は廃棄した。

発生日時	平成２１年８月２１日　金曜日　７時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　031
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	廊下の境のドアに自ら頭をぶつけ裂傷する。
推定原因	朝食前、興奮し食堂へ走って行くが、食事時間には、まだ早かったので一旦居室に戻ってもらう。再度興奮して居室より出て来て再び食堂に走って行こうとしたので制止するが、振りほどいて、頭をぶつけたことから、朝食前の職員の声掛けに反応したものと思われる。
直後の対応	先に食堂に行ってもらい、朝食を摂取してもらう。その後、消毒し居室で過ごしてもらった。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	強く拒否されたり、興奮されている時には、少し行動を見守り、時間をおいてから働き掛ける。１人で対応が困難な場合には、他の職員に協力を依頼する。
事故の経過	看護士による処置後、午後から足の腫れのため外科受診した際に頭部も診てもらうが特に処置はされなかった。イソジンで消毒を継続し傷も癒えて完治した。

発生日時	平成２１年７月２５日　土曜日　１時１５分　　　天候：雨　　　　　　　　　 　030
発生場所	生活棟廊下
発生種別	利用者負傷（左目蓋裂傷）
発生内容	肩に提げていた懐中電灯が左目蓋上に当たり、３〜４�p裂傷し出血する。
推定原因	利用者さんが深夜起きてきて、テレビのリモコンを要求された際、要求を断り眠るように働きかけたところ、職員の腕に噛みつかれた。 その際に、噛みつかれたので力任せに振り払おうとした時に、肩に提げていた懐中電灯が左目蓋上に当たった。
直後の対応	発生後の対応（上司の指示を受けるまでの個人的対応） 直ぐに防災リーダーに連絡する。出血が酷かったため、血を拭いた後に消毒し、防災リーダーともう一人の夜勤者と相談して中央病院の緊急外来の受診を予約する。園長に連絡、夜勤者が引率して中央病院へ受診、その間の夜勤対応は在宅の職員に要請した。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	強く興奮される時には、利用者の要求に応じて様子を見る。 対応に困った時には、１人で対応せず、他の職員に協力を要請する。
事故の経過	７月２５日２：００　中央病院に受診、処置。 ７月２５日９：４５　傷口より出血し、外科医院を受診。ご家族に怪我と受診した経緯を伝える。 ７月２７日　外科医院を受診し、傷の消毒。ご家族に受診について報告。 ７月２９日　左目蓋が腫れている為、外科医院を受診、傷を消毒。ご家族に受診について報告。 ８月　１日　外科医院を受診、傷を消毒。ご家族に受診について報告。 ８月　５日　外科医院を受診、傷を消毒。経過良く、受診が終了となる。通常の生活へ戻る。 　　　　　　　ご家族へ傷の経過と今回で受診が終了したことを報告する。

発生日時	平成２１年７月１２日　日曜日　６時５５分　　　天候：晴れ 　　　　　　　　 029
発生場所	食堂
発生種別	朝食炊飯ミス
発生内容	米が炊飯されずに、膨らんだ状態で提供出来なかった。
原　　因	前日に炊飯ジャーのタイマーを設定せずに保温のままになっていた。
直後の対応	6時10分に炊飯の確認した時、炊けていた状況に見えた。 6時55分に計りご飯をするためご飯を混ぜようとしゃもじを入れて異常に気がつき、早出出勤の支援課長に相談し、パンを提供するように指示を受けて、翌朝１３日月曜日用のパンを提供した。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・遅出最終確認のチェック表を作成して、チェックする。 ・朝食炊飯完了時間を６時３０分に変更し、早出勤務者は６時過ぎには「炊飯」表示になっていること確認する。 　時計表示ならばフタを開け、水がはったままならば、「早炊き」を押して炊飯する。 ・炊飯されずに膨らんだ状態ならば、栄養課長に連絡して指示を受ける。
事故の経過	・翌朝のパンの補給をするため栄養課長に連絡したが不在だったので、事務長の指示により、業者の自宅に連絡し、翌朝１３日月曜日用のパンを注文した。 ・１３日月曜日のパンは、１３日朝６時３０分に配達され提供した。

発生日時	平成２１年６月２７日　土曜日　１１時１０分　　　天候：雨　　　　　　　　　 028
発生場所	食堂
発生種別	職員負傷（右前腕の内側火傷）
発生内容	炊飯ジャーのプラグをコンセントに差し込む際に、別の炊飯中の炊飯ジャーの蒸気が出ている部分の真上に右腕を伸ばして差し込んだため、蒸気があたって右前腕内側に直径３センチのヤケドをした。夕方後田課長に報告する。
原　　因	１１時過ぎ、食堂で準備していた遅出調理員が、1台の炊飯器から蒸気が上がっていないのに気付き、テンパールの確認に行った際、その間に、もう一つ空いているコンセントに差し替えようとしたが、時間がなくご飯を炊くのをあせっていた為に起こった注意不足。
直後の対応	水で冷やした後に氷水で冷やした。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	事々に自分に合った万全の注意を払い仕事に取り組む。 危ない事を常に予測して仕事に取り組む。
事故の経過	６月２７日水疱は出来ていなかった。 ６月２９日水疱が出来ていたが、受診はしなかった。 ６月３０日皮膚科医院受診。 ７月６日再診 7月１６日再診、完治。

発生日時	平成２１年６月１３日　土曜日　１６時３０分　　　天候：曇り　　　　　　　　 027
発生場所	脱衣室
発生種別	器物破損（掛け時計）
発生内容	入浴時、脱衣室に設置してある掛け時計を投げつけ破壊する。
原　　因	前日の午後も掛け時計を２個破壊した。 特に落ち着かない様子はなかったが、前日外泊した利用者さんの事を気にし気持ちが不安定だった為と思われる。
直後の対応	壊れた時計を片付ける。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	他の利用者さんの外泊や、外出があった時は本人の様子をよく観察し、話を聞いたり関わりを多く持ち安定できるよう配慮する。 時計に強くこだわりがあり、突発的に器物破損を行う可能性があることを念頭におき支援、対応を行う。
事故の経過	破損した時計は廃棄した。

発生日時	平成２１年６月１３日　土曜日　３時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　026
発生場所	生活棟リビング
発生種別	器物破損
発生内容	深夜の休憩が終了後、懐中電灯が無いのに気づき探す。見つかった時点で分解されており、豆電球、乾電池、ひもが無かった。
原　　因	下駄箱の上に置いたままにしていた。
直後の対応	防災リーダーに報告し、一緒に捜してもらう。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	ひもをかけて身に付けて行動する。
事故の経過	トイレの水の流れが悪かった為流された可能性もあり、確認するが見つからなかった。懐中電灯の残骸は廃棄した。

発生日時	平成２１年６月１２日　金曜日　１４時２０分　　　天候：晴れ時々曇り　　025
発生場所	管理棟宿直室と管理棟玄関
発生種別	器物破損（掛け時計２台）
発生内容	管理棟宿直室のシーツ交換中、突然掛け時計を取り、床や壁に数回投げつける。時計を取り制止するするが興奮がおさまらなかった。（壁に数カ所穴があく） 近くにいた支援部長が助けに来られ、一旦は落ち着くが隙をみて管理棟玄関に走り、玄関の掛け時計を取って床に投げつけ破損させる。
原　　因	その日に外泊した利用者さんや半日外出の３名の利用者さん事を気にし、落ち着かなかった為と思われる。
直後の対応	利用者さんがガラスでケガをしないよう配慮する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	外泊や、外出者があった日は本人の様子をよく観察する。 時計に強くこだわりがあり、器物破損を行う可能性があることを念頭におき支援を行う。
事故の経過	破損した時計は廃棄した。

発生日時	平成２１年６月８日　月曜日　１２時３０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　024
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷
発生内容	急に不安定になった利用者さんがリビングにいた別の利用者さんの頭部、腹部を蹴り左こめかみ辺りを、３針縫う怪我を負わせる。
原　　因	不安定になった利用者さんは寸前までリビングのソファに座っていた。突然蹴った原因は不明。（普段と変わりなく昼食の方も済ませてくつろいでいる様子だった。）
直後の対応	不安定の利用者さんを制止し、負傷した利用者さんを保護し、負傷箇所の確認をする。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	歯磨きで２名の職員が洗面所で支援中も１名の職員は１名終了したらリビングでの様子観察を行う。
事故の経過	脳しんとうを起こしていた様子で意識がなかった為、救急車を要請する。 利用者さんは、救急車到着までの間、安静にして止血を行い、血圧、様子観察。 １２時５０分頃救急車到着。13時頃外科へ出発。その後、別の病院へ搬送される。 左目上、３針縫合。ＣＴ異常なし。１週間後（６月１５日）抜糸予定。 １３時　消防署から連絡があったため、三次警察署より４名事情聴取に来られた。１３時２０分頃帰られた。 負傷された利用者さんのご家族へ、本日の状況と怪我の状態、夕食やその後の状態について電話でお話ししお詫びをする。 負傷させた利用者さんのご家族へ、本日、急にパニックとなられ他の利用者さんを蹴られ、一時意識がなかった為救急車を呼び到着後、救急隊員の方に状況説明。警察署への連絡がとられた事、警察官が来園、状況を聞かれた事、職員がその場にいなかったため制止出来ず、このような事になってしまったことのお詫びをする。 負傷された利用者さんには部屋で安静にして過ごしてもらう。 ６月９日元気に生活棟を歩かれる。 ６月１５日外科受診、抜糸、治療終了。ご家族へ電話で報告。 ６月２４日傷口も綺麗に治り、目の回りの色も薄くなり完治。

発生日時	平成２１年６月６日　土曜日　１７時４５分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　023
発生場所	食堂前廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	入浴後、食堂前廊下で突然興奮し、食堂前廊下のベンチに座っていた別の利用者さんに襲いかかる。後頭部に噛みついたり髪をつかんで倒そうとしたりしている際転倒。その際、右足親指を負傷する。
原　　因	入浴後、廊下で密室に近い状況になり、奇声や大きな声でストレスがたまりやすくなると思われる。
直後の対応	指の痛みを訴えるので看護師が看て、湿布の処置。様子を見て腫れがあった場合受診の指示が出る。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	興奮している利用者がいたり、不穏な様子が見られたら、生活棟へ戻ってもらったりして、同じ空間に一緒にいなくても良いよう配慮する。
事故の経過	６月７日　湿布の交換 ６月８日　腫れがある為外科受診。レントゲン撮影の結果脱臼。処置が困難な為別の病院を紹介され別の病院にて処置。ご家族に報告。 ６月２２日　再受診、固定を外し終了。ご家族へ報告。

発生日時	平成２１年６月１日　月曜日　　７時４０分　　 天候：晴れ　　　　　　 　　　022
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（コップ）
発生内容	朝食後、下膳の棚に置いてあったコップを流しに投げ、破損させる。
推定原因	朝食のトレーは声掛け誘導で棚に置いてもらったが、牛乳の紙パックと箸は本人が片付けようとする為、任せていた。コップは本人が使用したものではなく、箸入れの近くにあったコップを投げたと思われる。これまで他の人が使用したコップまでは投げる事がなかった為、本人が食器を棚に置いた時点で目を離していた。職員が見ていなかった為、投げ入れたと考えられる。
直後の対応	生活棟に誘導する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	本人がその場を離れるまで確認する。箸や紙パックのごみについても他の利用者と同様に職員が片付ける。
事故の経過	割れたコップは廃棄した。

発生日時	平成２１年５月２４日　日曜日　　１０時００分　　 天候：晴れ　　　　　　 　021
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（コーヒーカップ）
発生内容	間食後、一度はお盆にコーヒーカップを置くが、再度取りに来て流しまで持って行きカップを投げた為、コーヒーカップの取っ手が割れる。
推定原因	不明。職員が見ていなかったから再度投げ入れたと考えられる。
直後の対応	生活棟に誘導する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	お盆に置いた後もまた引き返してカップに限らず食器を投げ入れる事があるということを再確認し間食終了時まで職員１名は下膳場所より離れない。
事故の経過	割れたコーヒーカップは廃棄した。

発生日時	平成２１年５月２０日　水曜日　　５時４０分　　 天候：晴れ　　　　　　 　　020
発生場所	職員室窓
発生種別	無断外出
発生内容	職員が巡回を行っている間に窓から出て、敷地外に無断外出した。
原　　因	職員室のドアを施錠しておらず、職員室の窓も施錠していなかった。
直後の対応	自室や生活棟内を確認後、防災リーダーに報告し、ネットワークカメラの録画で外出を確認し、園外に出たことを再度防災リーダーへ伝え指示を受ける。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・何時の時間帯にも関わらず職員室の戸は必ず施錠する。 ・窓は、クレセントではなく必ずマスターキーで施錠する。 （職員室窓のクレセントは常に開放としておき、使用しない。） ・はなまる職員室のドアノブをオートロックに交換する。
事故の経過	２：１５　別のグループの職員室で深夜の申し送り後、巡回をする際、職員室の施錠をせずに部屋からでる。 　　　　　利用者さんはこの時に職員室窓から外に出てセンター裏に隠れる。（フェンスの鍵が閉まっているため） ５：４０　厨房の早出職員が出勤しフェンスを開け、建物内に入ったのを確認してから園外へ走って出て行く。 ６：２０　部屋へ新聞を持って行った際に不在に気づき、生活棟内を捜索する。 ６：３５　夜間防災リーダーに連絡。周辺を捜索 　　　　　ネットワークカメラで５時４０分に学園正面出入り口より外出している姿を確認。 　　　　　再度防災リーダーへ連絡。防災リーダーから園長へ連絡。 ６：４４　園長から、ともえ学園全職員にらくらく連絡網で行方不明の連絡と捜索の依頼。 ７：１７　三次農協君田支所前で保護（事務長） ７：１８　事務長から、らくらく連絡網でともえ学園全職員に保護の連絡。 ７：２５　帰園。

発生日時	平成２１年５月１５日　金曜日　　１７時頃　　　　　 天候：晴れ　　　　　　 　019
発生場所	脱衣室入口前の廊下
発生種別	利用者への暴行･人権侵害
発生内容	支援職員が、利用者さんに暴行し利用者さんは口の中を切られた。
推定原因	職員の靴と靴下をトイレに流そうとし、片方の靴下を流したからということで叱責し、さらに逆上した。
直後の対応	廊下にいた、職員が出血に気付き、すぐ止血処置を行った。
状　　況	・利用者さんは入浴後、脱衣室で体を拭いて服を着用し、脱衣室と生活棟を何度か往復していた。 ・その際、靴のようなものを持って歩いているところを、廊下で別の利用者さんの髪を乾かしていた別の職員が目にしていた。 ・職員は浴室で入浴介助をしていたが、一段落し脱衣室に出た際に、脱衣室入口の下駄箱に保管していた自分の靴と靴下が無いことに気付いた。 ・靴がないことを別の職員に話すと利用者さんが持ち去ったのではないかと話した。 ・職員は、生活棟方面に利用者さんを探しに向かった。 ・職員は再び、脱衣室付近に戻り、靴下が無いことを話し、トイレに流されたのではないかと思い、生活棟トイレへ向かった。 ・既に片方の靴下は流されており、利用者さんは脱衣室方面に戻った。 ・職員は利用者さんを追って戻り、靴下を流したことを叱責し、脱衣室前の廊下で利用者さんに暴行し口腔内出血をさせた。 ・出血に気付いた別の職員がすぐに処置し、大事には至らなかった。
対　　応	・5月15日　17時30分　職員の勤務を中止させる。 ・5月16日　理事長に報告・利用者さん両親に報告と謝罪をする。 ・5月18日　理事長から懲罰委員会へ諮問。 　　　　 　　　諮問事項（１）制裁被疑行為の事実関係の調査及び確認 　　　　　　　　　　　　　 （２）制裁処分を課することの適否の判定 　　　　　　　　　　　　 　（３）制裁処分を課する場合における制裁の区分等の決定 　 　　　　　　　　　　　　（４）就業規則第60条に規定する監督責任 ・5月19日　懲罰委員会開催。構成−常務理事（委員長）、監事2名、支援課長（直属上司）、支援部長、事務長、職員代表　計7名 　　　　　 　　終了後、理事長へ答申。 ・5月20日　理事長から制裁処分発令 　　　　　　　・該当職員を10日間出勤停止(5月15日〜5月24日・期間中の給与は支給しない。）と始末書の提出。 　　　　　　　・直属支援課長、支援部長、事務長、園長を戒告と始末書の提出。 　　　　　　　・ご家族に、懲罰委員会が開催され たことと、職員へ下された制裁処分を報告する。 ・5月23日　ともえ会評議員会、理事会で理事長から報告、陳謝。園長謝罪。 ・5月26日　臨時人権委員会開催 ・5月31日　ともえ親の会で園長からご家族に報告、謝罪。
お詫び	５月１５日、ともえ学園において職員による利用者への暴力事件が発生しました。その原因は、利用者の方が職員の靴と靴下をトイレに流そうとし、片方の靴下を流したからということで、職員が暴行し、その際、利用者の方は口の中を切り出血しました。看護師による処置により怪我の方は大事には至りませんでしたが、決してあってはならないことが現実のものとなりました。 　この行為は容認できるものではないため、理事長に報告し、懲罰委員会が開催されることとなり、ともえ会常務理事（ともえ学園長）が懲罰委員会委員長に任命され、制裁被疑行為の事実関係の調査と確認、制裁処分を課することの適否の判定、制裁処分を課する場合における制裁の区分等の決定、そして監督責任について諮問されました。そして、委員長、ともえ会監事2名、直属上司の支援課長、支援部長、事務長、そして職員の代表を懲罰委員会委員とする懲罰委員会を開催し、その結果を理事長に答申したところ、理事長から次の制裁処分が出されました。 　暴力行為をした職員は、出勤停止１０日間（その期間中の給与は支給しない）と始末書の提出、そして、今回の事件は上司の監督責任を求めるものとし、直属上司の支援課長、課長より上の管理職である支援部長、事務長、園長に対し、戒告と始末書の提出という制裁処分が行われました。 　職員による利用者への暴力行為は、社会福祉施設の職員として人権意識を著しく欠くものであり、加えて利用者からの安心と家族並びに社会からの信頼を大きく失墜させるものであり、決して容認されるものではありませんので、これを機にすべての職員が、粗雑な介護をしていないか或いは利用者の人権を軽視していないかなど、自らの勤務態様を省みて、一層の努力をもって職務に専心し、今後再びこのような事態を招くことがないように、理事長から全職員に注意喚起を促す通知がなされました。 　尚、この件に関しましては、ご家族の方に報告と謝罪をしてお許しを頂きました。また、制裁処分が下されたことについても追加して報告をしました。 　また、5月23日に開催されました、ともえ会の評議員会と理事会におきましても理事長から報告し、謝罪をさせていただきました。 　かねてより、ともえ学園では、人権侵害ゼロに関する誓約書を全職員から提出させ、ともえ学園の「倫理綱領」「職員行動規範」を遵守し、利用者さんへの身体的虐待、性的虐待、ネグレクト、心理的虐待、経済的虐待等、人権侵害を決して行わないと誓わせているところであります。 　今回、倫理綱領の第１条に、「私たち職員は、利用者に対していかなる理由があっても権威的にならず、暴力、暴言は絶対に行わない。」と定めているにもかかわらず､このような事態が発生したことは、誠に遺憾であり、指導、監督責任を十分に果たしていなかったものと、深く反省しております。 　今回のことを深く重く受け止め、利用者さんにさらに安心して施設を利用して頂くために、今後、こうした人権侵害、暴行を再びおこすことがないよう、指導、監督、援助技術の研鑽と研究、必要な環境改善を推進する所存でございます。 　このような事件が起きまして、ご家族の皆様に誠に申し訳なく、心から深くお詫びを申し上げ、報告とさせて頂きます。 　誠に申し訳ありませんでした。（ともえ学園長　前岡孝司）

発生日時	平成２１年４月３０日　木曜日　１５時２０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　018
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷
発生内容	不安定になった利用者さんに、別の利用者さんが後頭部を噛まれ、１cmの咬傷を負う。
原　　因	咬んだ利用者さんは自室で過ごしており、直前まで特に変わった様子もなく、不安定になった理由は不明。 定例外泊の時期で普段と違う雰囲気の為、不安定になりやすい状況ではあったと思う。
直後の対応	応急処置後、外科医院に電話連絡し受診する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	定例外泊の時期には、精神的に不安定になっている可能性もあると予測し、普段以上に注意して様子観察を行う。
事故の経過	４月３０日　外科病院を受診、縫合はせずに毎日消毒して様子観察となる。抗生剤処方される。ご家族に報告の電話を発信 ５月　７日　外科受診。化膿もしていないし傷も完治。ご家族へ電話で受診、完治の報告をする。

発生日時	平成２１年４月３０日　木曜日　　１０時４５分　　 天候：晴れ　　　　　　 　017
発生場所	主調理室
発生種別	切り込みの仕方の間違い
発生内容	用意されている分量の大根を、半量は切り込みし、半量はすり下ろす調理方のところ、全てを切り込みして調理し、盛り付けした。
推定原因	日勤者が「おろし和え」の調理を担当した際、献立表を誤って認識し、切り込み方を間違え調理し、盛りつけた。
直後の対応	１１時２０分頃に一応の調理準備を終え、早出勤務者が献立表を確認したところ、間違いに気付いた。直ぐに栄養課長に報告した。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故。
今後の対応	前回、食材ミスの時と同様に確認不足。 調理を担当する者は、思い込みをしていないか自身が心掛け、再度、献立表の確認をし、他の調理員に声を掛けて細かい事でも確認する。 また、直接、調理を担当していなくても目を配り、不信に感じる時は同様に声を掛け確認する。 同時に切り込み方も、目で確認するだけは無く言葉に出してやり取りをし確認することを、作業を進める中で正しく身に付けていく。 基本である献立表は、調理に取り掛かる前に良く目を通して、頭に入れておく。（思い込みに注意する。）
事故の経過	すぐに各グループリーダーに献立名の変更について内線連絡をして対応を依頼する。 サイボウズメールで、全員に周知する。 昼食準備の早出調理員へ昼食準備の支援職員に献立名の変更について口頭で伝えて対応をお願いすることを指示する。

発生日時	平成２１年４月１８日　土曜日　１７時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　016
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（小皿）
発生内容	夕食準備中、食堂に入り副食の皿を床に投げつけ割る。
推定原因	外泊が近づいていることで気持ちが不安定になっており、他利用者への他害行為なども多く見られるようになっていた。
直後の対応	割れた小皿を片付ける。表情が悪い為、生活棟へ戻ってもらい夕食時まで待ってもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	夕食準備時、興奮している利用者さんがいる場合、食堂を施錠したり生活棟で落ちついてもらうなどの配慮を行う。
事故の経過	割れた皿は破棄した。

発生日時	平成２１年４月１７日　金曜日　１８時１０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　015
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（皿）
発生内容	食事中に皿を投げつけ破損させる。
推定原因	食事前より興奮気味で何人かの利用者さんを叩いたり蹴ったりしていた。その事に反応した別の利用者さんが興奮気味の利用者さんを叩き、さらに興奮したことが要因と思われる。
直後の対応	居室に誘導し落ちついてもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	今回は興奮気味だった為、職員２人が側に付いていたが食事中の皿を投げた為対応できなかった。興奮している時などは落ち着いてから食事をとってもらうなどの対応を行う。
事故の経過	割れた皿は破棄した。

発生日時	平成２１年４月１７日　金曜日　　７時２５分　　 天候：晴れ　　　　　　 　　014
発生場所	利用者玄関
発生種別	器物破損（靴棚）
発生内容	利用者玄関で、靴箱を投げた後踏みつぶして破壊する。
推定原因	理由を聞くと、「外泊無い？」と口にされた。次回の定例外泊が無いことを気にしている様子だったが、特に興奮している様子は無かった。
直後の対応	破損した靴棚を職員室に移動し一時保管をする。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	外泊の有無で気持ちが不安定な場合もあるので、声掛けの回数を増やすなどの配慮を行う。
事故の経過	壊れた靴箱は処分する。

発生日時	平成２１年４月１５日　水曜日　　１４時４５分　　 天候：晴れ　　　　　　 　013
発生場所	事務所、園長室の窓
発生種別	器物破損 （窓ガラス）
発生内容	散歩後、生活棟入口より急に大きな声を出しながら走り出し、事務室と園長室の窓ガラスに頭突きをしてガラスを破損させる。
推定原因	散歩時に他の利用者さんと手を少しの間つないで歩く。その後の帰り道で、生活棟の廊下の窓や壁に頭突きが見られており、手をつないで歩く事が本人には負担になった様子と思われる。
直後の対応	落ち着くまで職員が側で様子観察する。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	突発的な行動に出る事を再確認し、利用者の負担にならないようにしていく。
事故の経過	４月１５日　ガラスにはガムテープで応急処置をする。ガラスの発注。 ４月１８日　ご家族へ今回の件について報告。（18日迄連絡が取れなかった。） ４月２４日　ガラス交換。

発生日時	平成２１年４月１０日　金曜日　２０時２０分　　 天候：晴れ　　　　　　 　　012
発生場所	居室
発生種別	器物破損（ベッド）
発生内容	自室のベッドを蹴り破損させる。
推定原因	事故発生当時は特に興奮した様子は無かったが、数分前にはトイレで嘔吐したりラジオのアンテナをゴミ箱に捨てるなどの行為があった。 定例外泊が無く、気持ちが不安定だった事も原因の一つと思われる。
直後の対応	破損したベッドを倉庫に移動し一時保管をする。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	嘔吐や普段とは違う行動があった場合には、話しを聞いたり、巡回を多くするなどの対応を行う。
事故の経過	センターに保管してある予備のベッドの部品を使用し修復する。

発生日時	平成２１年３月２１日　土曜日　１４時５０分　　　天候：晴れ　　　　　　　 　011
発生場所	主調理室
発生種別	食材の使用間違い
発生内容	夕食の食材準備時にカリフラワー（３�s）を出して処理しなければならないところ、ブロッコリー（３�s）を出して処理した。
推定原因	日勤務者が、食材準備時に献立表とは異なる食材をパススルー冷蔵庫入れた。 夕食準備に取り掛かった早出勤務者も献立表の確認を怠り調理した。
直後の対応	日勤務者 が米研ぎと朝食準備をし、主調理室に戻ると遅出勤務者が早出勤務者と食材確認をしており、すでに処理してボールに入れてある食材と献立表にある食材が異なる事に気づいた。直ぐに栄養課長に報告する。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	毎日３〜４名で食事作りをしているのでメンバー全員の目と声掛けで確認をしていく。 下処理室では、献立表を見て献立名、食材、数量を現物を見て再度確認し、食材をパススルー冷蔵庫へ入れる。 主調理室で処理、調理する職員も必ず献立表と現物を照らし合わせながら、食材、数量を確認して処理等を開始する。少しでも不審に感じた時は、声を掛けて確認する。常に私語を慎み、業務に集中して確認作業を惜しまない。
事故の経過	すでに処理されたブロッコリーは、「ブロッコリーサラダ」として調理して提供することを調理員に指示する。サイボウズメールで食材変更による献立名の変更を職員に周知する。遅出職員には夕食配膳時に口頭で再度支援職員に献立名の変更を伝えることを指示し、伝えた。

発生日時	平成２１年３月１８日　水曜日　不明　　　 　　　天候：晴れ　　　　　　 　　010
発生場所	生活棟壁
発生種別	器物破損（壁）
発生内容	職員が６時に居室巡回をしている際、壁のひび割れに気づく。
推定原因	何らかの不快な事があったのかもしれないが、特に興奮も見られていなかった為はっきりとした原因は不明。
直後の対応	壁の陥没部分にベニヤを貼り応急処置。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	利用者さんの行動がいつもとは違って多動であったり、頭突きが続いたりの状態を確認したら様子観察し申し送って行く。状況によっては破壊に繋がることも意識し変わった様子があればより、巡室の回数を増やしたり、怪我に繋がらないよう落ち着く場所への移動、声掛け等を早めに行っていく。
事故の経過	３月２４日　壁に石膏ボードを埋め込む。（営繕係） ３月２６日　壁紙を貼り、コーキング施行。修理完了。（営繕係）

発生日時	平成２１年３月９日　月曜日　１８時１０分　　　天候：くもり　　　　　　　　　009
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（皿）
発生内容	他の利用者さんの食べている途中の食器を床に投げつけ破損させる
推定原因	自分の食器以外にも他の利用者さんの食器も投げる、と言う事を視野に入れ側を離れない事になっていたが、下膳で側を離れた為。 事故発生当時は特に興奮した様子は無かったが、数日前から落ち着き無く、他利用者を突然叩いたりなどの行為が続いていた。 気持ちが不安定だった事も原因の一つと思われる。
直後の対応	割れた皿を片付け周辺を掃除し、破片が無いか確認する。生活棟に戻ってもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	食事中は職員が必ず側に付き､食事が済むと食堂を出て生活場所迄誘導する。(嘔吐や他害行為等もあり、職員が側で見守る形だったが、軽減しつつあるので食後は生活場所へ直ぐに移動、様子観察する。)
事故の経過	割れた皿は破棄した。

発生日時	平成２１年３月９日　月曜日　１２時１０分　　　天候：くもり　　　　　　　 　008
発生場所	下処理室
発生種別	職員負傷（指）−労災
発生内容	下処理中に、左人差し指の第１関節側面をそぎ落とした。
推定原因	しめじの石附を切るとき人差し指を近づけすぎた、しめじの下で添える指が見えなかった。
直後の対応	傷バンを貼り輪ゴムで止血して、さらに看護師に応急処置をしても血が止まらなく、外科医院を受診。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	持ち手をしめじの石附より３センチ位上に置いて切れば、人差し指は切らなかった 、集中心に欠けていたと思う。
事故の経過	３月９日　外科受診処置 ３月１０，１１，１２，１３，１４，１６，１７，１８日　外科通院、消毒。 ３月２１日　外科受診、完治。

発生日時	平成２１年３月８日　日曜日　１２時１５分　　　天候：晴れ　　　　　　　 　　007
発生場所	生活棟
発生種別	誤与薬
発生内容	昼食後の服薬時、別の利用者さんの薬を服薬してもらった。
推定原因	名字が同じだったために思い込みと、与薬時、薬袋の名前をフルネームで確認していなかったこと、複数の利用者の方が入って来られ、出てもらうのに気をとられていたことなどが重なった。
直後の対応	水分を多く摂取してもらい様子観察する。
事故種別	今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	薬袋に書かれている名前は必ずフルネームで確認する。（与薬マニュアルを遵守する） 与薬時、混雑する場合などは一旦与薬業務を中止し、環境を整えてから与薬を行う。
事故の経過	３月８日　特に変わった様子は無かった。 ３月９日　特に変わった様子は無かった

発生日時	平成２１年３月４日　水曜日　６時５０分　　　天候：くもり　　　　　　 　　　006
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損（利用者さん私物の置き時計）
発生内容	持ち主の利用者さんが髭剃りの為に居室から離れていた際、居室に入り置き時計を投げ破損させる。
推定原因	時計にこだわりがあり、以前から電池切れなどで止まっている時計を壊す事があった。 「○○来る？」と何度も言われ外泊を気にされていたが興奮状態ではなかった。はっきりとした原因は不明。
直後の対応	破損した時計を片づける
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	・些細な事でも利用者の様子に気をつけ状態を把握する。 ・部屋から出る際には鍵をかけてもらうよう再度依頼する。
事故の経過	３月６日　破損させられた利用者さんのご家族に電話を発信、時計破損の説明と支援不足のお詫びを行う。 　　　　　　破損させた利用者さんのご家族に電話を発信、時計破損の説明と支援不足お詫びを行う。 ３月２０日　破損させられた利用者さんのご家族が面会に来園され、一緒に外出されて時計を購入され自室に設置された。

発生日時	平成２１年２月２７日　金曜日　１８時３０分　　　天候：くもり　　　　　　 　005
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（小皿）
発生内容	下膳棚に自分のお膳を置いたと同時に、自分のお膳を引っ張って落とし、小皿が一枚割れる。
推定原因	直接の原因は分からないが、３月の定例外泊を気にする発言を多くされている。先の予定に対する不安より、興奮された事が考えられる。
直後の対応	割れた皿を片付け、食事後すぐ生活棟に帰ってもらった。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	食事の前後にいつもと変わった様子や行動があれば、食事の際にはそばで見守り、下膳を代わりに行う。 分かっている予定については、担当者から丁寧に伝える。
事故の経過	割れた小皿は破棄する。

発生日時	平成２１年２月２１日　土曜日　７時３０分　　　天候：くもり　　　　　　　　　004
発生場所	食堂
発生種別	器物破損（茶碗）
発生内容	別の利用者さんが食べ終えた食器を床に投げつけ破損させる。
推定原因	職員が隣テーブルの利用者さんにお茶をつぐ為にそばを離れた。
直後の対応	破損した食器を厨房職員に渡し、生活棟に移動してもらう。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応	お茶を注ぐなどの対応は他の職員に依頼し、対応中はそばを離れないよう配慮する。
事故の経過	割れた茶碗は破棄した。

発生日時	平成２１年２月１６日　月曜日　１０時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　　003
発生場所	生活棟リビング前の廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	不安定になった利用者さんに、別の利用者さんが後頭部を噛まれ、２箇所の裂傷を負う。
原　　因	他の利用者さんから目の辺りを引っ掻く行為をされ、不安定になった利用者さんが、近くにいたさらに別の利用者さんに噛みつく。
直後の対応	応急処置をし、すぐに外科医院へ受診することとした。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応	他傷行為を受けた後には、不安定になる事も考えて職員が側に付く。落ち着けるまで他の利用者から離れてもらうなどの対応をする。
事故の経過	２月１６日　外科医院受診。消毒・縫合（４針）・抗生剤７日分を処方。毎日の消毒は学園で行い、２３日再受診。ご家族に電話で報告。 ２月２３日　外科医院再受診、抜糸、完治。ご家族へ電話で報告。

発生日時	平成２１年２月７日　土曜日　１０時００分　　　天候：晴れ　　　　　　　　002
発生場所	居室
発生種別	利用者負傷・器物破損
発生内容	ドアに頭突きをされて、頭部の怪我及びドアの破損に至った
原　　因	早朝より起床され、空腹により興奮し頭突きをされたものと思われる
直後の対応	頭部よりの出血を止血し、朝食を摂ってもらう。頭部の傷は、消毒をする。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	自傷行為や、ドア叩き等の興奮があった場合は、危険防止のため、ひとりで対応しようとせず、他のグループや男性職員の応援を依頼して対応する。 怪我等を確認した場合は直ぐに処置を行う。 行動や興奮の状況、環境、時間、頻度等日頃より観察や記録をとり、医師へも相談する。
事故の経過	２月　７日　施設内で処置。入浴をしないで安静にしてもらう。 ２月　９日　前頭頂部の傷が乾き、入浴が出来る。 ２月１１日　居室のドアを修繕し復旧。 ２月１３日　医師による怪我の状態の診察。 ３月１８日　医師による怪我の状態の診察、完治との診断。

発生日時	平成２１年１月３日　土曜日　７時４０分　　　天候：晴れ　　　　　　　　　　001
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷
発生内容	リビングで発作を起こされ、その際に前のめりに倒れ、ワゴン（回診車）の角で顎を裂傷する。
原　　因	発作の際の転倒による裂傷。
直後の対応	裂傷された所を消毒し、ガーゼをあてた。そのままリビングに横になってもらい、ガーゼをあてたまま見守りをする。外科の当番医院に電話をし、診察時間等を聞いた。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	外泊後は、体調を崩されたり、発作も多い。外泊直後には、２，３日行動や表情の観察を行う。
事故の経過	１月３日　外科医院を受診する。消毒・縫合（４針）・ゲンタシン塗布された。家族に電話で報告。 １月５日　外科受診し、縫合後の状態を診られ、消毒された。今後は施設で消毒。化膿止めを４日分処方される。家族に電話で報告。 １月１０日　外科受診。抜糸。家族に電話で報告。 １月１３日　外科受診。抜糸後の経過を診てもらい､治療が終了となる。家族に電話で報告。

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