平成22年
●事故報告書

※残念ながら事故が発生します。
 どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
 事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご批判、ご指導を賜れば幸いです。

 
ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
 
平成22年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。

発生日時 平成22年12月20日 月曜日 18時40分   天候:晴れ     067
発生場所 生活棟リビング
発生種別 利用者負傷
発生内容 夕食後の服薬時、下唇が裂傷し、出血をしていた。
推定原因 歯磨きを終えた後、トイレ誘導を行う。トイレの中で他の利用者さんに押されて、自分の前歯で下唇を裂傷したと思われる。
直後の対応 看護課長の処置後、病院を受診する。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 トイレ誘導時には、職員もそばで見守る。
事故の経過 12月20日 病院を受診し、縫合してもらう。一週間後に、整形外科で抜糸予定。ご家族へ経過とお詫びの電話連絡。

発生日時 平成22年12月16日 木曜日 18時40分   天候:晴れ     066
発生場所 生活棟廊下
発生種別 器物破損
発生内容 全員の夕方の服薬を終え、職員が薬のケースを片付けようとキャスターに乗せて移動していると突然、後からケースを取り膝蹴りをして2つのケースを粉々にする。特に興奮している様子はなかった。
推定原因 他の利用者が外出を行った。また、夕食中に他の利用者に拘られて、破れ掛けていた下着シャツを破られた。その様な事が重なっての行動かと思われる。
直後の対応 割れたケースを回収した。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 特に興奮していなくても、突発的な行動が発生する事があると常に認識しておく。(他の利用者に拘られた時や、外出があった時には行動に注意。) 物を所持している時には、側から離れたり持ち物を奪われないように意識し行動する。
事故の経過 折れたケースは処分した。

発生日時 平成22年12月13日 月曜日 13時30分   天候:雨      065
発生場所 生活棟トイレ
発生種別 利用者負傷
発生内容 早出職員がトイレ掃除をしようとした際に、和式便所で座って血を流しているのを確認した。
推定原因 トイレ通いを何度もされていたので、他の利用者がトイレを使用する際に押されて便器にぶつかったか、和式便所が小便で濡れていた為滑って打ち付けたのではないかと思われる。
直後の対応 看護にて処置をしてもらい整形外科に受診する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 トイレにこもっている時は声をかけ出て来てもらうようにする。また排泄時は様子を見る。
事故の経過 12月13日 整形外科受診、右上唇4針縫合。3日分の処方薬。夕食よりお粥に変更。ご家族へ報告とお詫びの電話連絡。
12月14日 夕食より普通のご飯に戻す。
12月15日 整形外科受診。縫合の経過観察。ご家族へ報告の電話連絡。
12月20日 整形外科受診。抜糸、完治。ご家族へ報告の電話連絡。

発生日時 平成22年12月1日 水曜日 17時50分   天候:晴れ      064
発生場所 生活棟
発生種別 利用者負傷
発生内容 夕食を待っている最中、利用者さんが居室のポータブルトイレを別の利用者さんに向け投げる。
その際に、投げられたポータブルトイレが眉間にあたり怪我をする。
推定原因 これまで、投げられた利用者さんは投げた利用者さんに対して引っ掻くなどの他傷行為があり、そのためスリッパやポータブルトイレを投げられる事があった。最近では間食後のコーヒーカップを投げられた事もあったため、他傷行為に対しての報復行動と思われる。
直後の対応 看護にて処置をしてもらい外科を受診する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 職員が側に居ない時には、同じ場所に二人が居ないように距離をあける配慮とどちらかが目の行き届く場所に居てもらう。
事故の経過 12月1日 18:00 外科受診、処置しカットバンと化膿止めを3日分を処方される。帰園後、電話で双方のご家族へ一連の経過を報告し支援不足をお詫びする。
12月4日 外科受診、消毒。1週間様子を見て、12月8日にはテープを外すように言われる。化膿していたり、傷が開いているようなら再受診。
      経過良好なら受診不要。ご家族へ受診の報告をする。
12月11日 経過良好、傷口もふさがり完治。

発生日時 平成22年11月30日 水曜日 18時15分   天候:晴れ     063
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 入浴後生活棟に戻り過ごしていたが、夕食前に衣類一式を破る。その後更衣し食堂に行き、着席した途端箸を折る。
推定原因 入浴後着ていた衣類が気に入らず破り、その後職員が用意した衣類もまた気に入らず、興奮したまま食堂に入った為だと思われる。
直後の対応 スプーンを提供するが拒否された為、生活棟に戻ってもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 衣類を破った後の対応は特に注意し、落ち着くまで食堂への入室は控える。
様子に変わりがあるときには、食堂に入る時から職員が側につくなどの対応を行う。
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年11月26日 金曜日 21時30分   天候:曇り      062
発生場所 生活棟
発生種別 器物破損・利用者負傷
発生内容 激しく興奮した利用者さんが扉や窓ガラスへ自傷(頭突き)を行った。
居室のドアが頭突きで、15cm四方の穴が開いた。利用者さん自身も前頭部に切り傷と打撲を負った。腫脹あり。
推定原因 夜間、トイレに行こうとした利用者さんに別の利用者さんが拘り、居室へ連れ戻そうとした事で、激しく興奮した。
2人に離れてもらうなどの対応をしたが、すでに興奮状態にあり、リビングのソファーを倒した後、居室ドアや窓ガラスへの頭突きをした。
直後の対応 居室誘導し興奮が収まるまで一緒に過ごす。興奮が収まった後、アイシングの処置を行った。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮時に頭突きの自傷行為があるという事を念頭に置き、興奮時には安全の為すぐに本人を制止し、興奮が収まるのを待つ。
別の利用者さんにも他の利用者に対して必要以上な過度な拘りを持たないよう、その利用者さんの思いも聞き、話し合いや声掛け、必要に応じて制止を行う。
事故の経過 11月26日 事故後興奮が収まるのを待ち、アイシングを行う。
11月27日 看護で処置
11月30日 電話でご家族に一連の経過の説明と支援不足をお詫びする。
12月20日 頭部の怪我は完治。

発生日時 平成22年11月24日 水曜日 10時30分   天候:晴れ      061
発生場所 生活棟
発生種別 利用者負傷
発生内容 生活棟内を歩いていた利用者さんが別の利用者さんに押され転倒。右眉上の切傷、まぶた、頬、額を打撲、腫脹あり。
推定原因 押した利用者さんは午前日課活動から生活棟に帰った時、職員もおらず利用者さんが見えた為他傷行為を行った。
直後の対応 看護にて処置をしてもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 活動の担当職員で連絡を取り、押した利用者さんが生活棟に入る時には1名の職員が一緒に入る。
押された利用者さんが部屋へ入っている事を確認する。
事故の経過 11月24日 整形外科を受診。5針縫合。内服薬処方。帰園後、電話で双方のご家族へ一連の経過を報告し支援不足をお詫びする。
12月 3日 整形外科受診。抜糸。ご家族に報告。

発生日時 平成22年11月21日 日曜日 10時10分   天候:晴れ      060
発生場所 食堂前廊下
発生種別 器物破損
発生内容 職員が2人でコーヒーを配っていたところ、廊下で物の割れる音がしたため確認すると利用者さんが空のコーヒーカップを防火扉に投げていた。
コーヒーを飲み終えた利用者が随時、生活棟に戻って居たが、確認した際にはこの利用者さんだけが廊下にいた。
推定原因 最近、利用者さん以外に、職員に対しても物を投げる行動が見られており職員に関わって欲しい要求行動がよく見られていた。
職員に対して自分に関わって欲しいとのアピールではなかったのかと推測される。
直後の対応 利用者さんは生活棟に居る職員と一緒に行動してもらう。コップの破片が廊下に散乱し危険である為、周辺に居た利用者は安全な場所を通ってもらい生活棟に誘導し安全を確認した後、破片を回収する。最後に床をモップで拭き清掃する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 利用者さんが全員そろった時点での間食を始める。
この利用者さんについては物を投げる行動があり続いている為、必ずコーヒーカップの回収を確認し所在、様子について常に把握しておく。
事故の経過 割れたコップは回収し廃棄した。

発生日時 平成22年11月20日 土曜日 17時20分   天候:晴れ      059
発生場所 生活棟トイレ
発生種別 器物破損
発生内容 入浴後、トイレ内にて大きな音がしたため確認をすると洗面台と男性トイレの小便器の境の仕切り板が取れ掛かっていた。
その際、トイレ内に居た利用者さんが仕切り板にもたれかかり、すぐ側で別の利用者さんが興奮気味で大きな声を出していた。
推定原因 誰も見ていた者がおらず、トイレ内には二人しか居ない状態で、一人の利用者さんが興奮気味で声を出していたため、(原因は不明だが)二人がトイレの使用の際にもみ合いになってもう一人の利用者さんが仕切り板にぶつかったのではないかと推測される。
直後の対応 二人をトイレ外に誘導し、取れ掛かっていた仕切り板を撤去する。金具が散乱していたためトイレ内を良く確認し回収する。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 二人ともトイレ内にこもっている事が多い為、排泄以外の時には入らない様に声掛けを行っていく。
事故の経過 11月21日 営繕係にて修理完了。

発生日時 平成22年11月17日 水曜日 18時30分   天候:晴れ      058
発生場所 生活棟リビング
発生種別 利用者負傷
発生内容 夕食後の歯磨き時、他の利用者を誘導している途中で口の周りと手に血を付けて廊下に座っている利用者さんを発見する。
医務室で看護課長に診てもらうと、右唇の内側を2p程度切っていた。
推定原因 他の利用者より押されて転倒し、怪我に至ったと思われる。
直後の対応 怪我の報告を防災リーダーに報告し、病院を受診する。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 利用者さんの表情や行動の観察を行い、不安定な利用者さんがおられる時には、そばで様子を見守り、事故に繋がらないようにする。
事故の経過 11月17日19:00 病院の救急外来を受診する。血が止まっている為、特に縫合の必要は無いとの事だった。薬も処方されなかった。
       20:45 ご家族へ電話を発信し、怪我をされた事、受診経過について連絡をする。また、支援不足で怪我に至った事をお詫びする。
11月25日 口の周りの傷も癒え、完治する。

発生日時 平成22年11月14日 日曜日 15時00分   天候:晴れ      057
発生場所 センター大作業室
発生種別 異物飲み込み
発生内容 飲み物購入用に渡した100円硬貨を飲み込まれた。
推定原因 当日の親の会行事で、家族の来園による情緒不安定な利用者さんの対応をする職員の気を、自分の方に向けようとしての行動と推察される。
直後の対応 防災リーダーに連絡し、受診の手配をして貰う。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 異物を飲み込む可能性のある利用者さんについては、直接お金を渡さず、職員が自動販売機にお金を入れて、自分の好きな飲み物を飲んで貰う。また、好みの飲み物を聞き、職員が飲み物を購入して渡す。
飲み込む可能性のある物を見つけた時には、速やかに手の届かない場所に取り除く。
事故の経過 11月14日 15時病院を受診し、レントゲン撮影で胃の中に硬貨がある事を確認後、内視鏡を使って、硬貨の取り出しをして頂く。
        15時10分ご家族へ連絡、受診に同席していただき、支援が足りなかった事、ご心配をお掛けした事をお詫びする。
        食事形態をお粥など胃に負担のかからない形態にして様子観察を続ける。
        11月16日夕食まで、主食お粥、副食潰瘍食。
11月17日 主食を常食(パン、ご飯)にもどして、副食潰瘍食。
11月17日、18日と37℃台の発熱があったが、食事は残さず食べられ、特別変わった様子は無かった。元気になられた。

発生日時 平成22年11月13日 土曜日 10時00分   天候:曇り      056
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 職員が1人でコーヒーを配っていたところ、利用者さんが空のコーヒーカップを別の利用者さんに投げつける。
当たらなかったがコーヒーカップが割れた。
推定原因 別の利用者さんから他傷行為を受けたことに対する、報復行動ではないかと推測される。
直後の対応 再度コップを投げないように飲み終わったコップを置いていたテーブルから離れて待機するよう促す。
コップの破片が広範囲に散乱し危険である為、周辺に居た利用者さんを安全な場所に誘導し安全を確認した後、破片を回収する。
最後に床をモップで拭き清掃する。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 この利用者さんは、別の利用者さんからの他傷行為後は報復行為をすると言う事を再認識し、様子観察を怠らない。
また、この利用者さんの表情の変化、行動には特に意識して見守る。そしてコーヒーカップを投げる人という事も認識しておく。
また、間食時は複数職員で支援にあたり、利用者の行動に目を配っておく。
事故の経過 割れたコップは回収し廃棄した。

発生日時 平成22年11月3日 水曜日 18時15分   天候:晴れ       055
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 興奮した様子はなかったが夕食時に席に座り1膳目の箸を折り、新しい箸を取りに行き再度折る。
スプーンを勧めるが興奮して応じなかったため職員が付いて食事をしてもらう。
親子丼のみ残った時に職員が一瞬離れると、その隙に3膳目の箸を折る。
推定原因 親子丼を残し自分から下膳したので嫌いだったと思われる。また、この日は藤兼祭りの際に激しく興奮し自傷もあったが、明確な原因は不明。
直後の対応 3膳目の箸を折った後再度の箸の要求がないので、スプーンを用意して様子を見る。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 職員が付ける場合は側を離れないようにし、スプーンに応じる場合は用意する。また、生活棟への誘導も試みる。
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年10月31日 日曜日 12時15分   天候:曇り       054
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 昼食前に生活棟で服を破る。更衣して食堂に行き静かに食事をしていたが、全量摂取した頃から奇声を発し、後に箸を折る。
推定原因 服を破った時の興奮が残っていたためと思われる。
直後の対応 全量摂取後だったので下膳する。 
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 食事中または食事後に奇声を発しているときは声かけをしてスプーンを用意したり、職員が下膳するなどの配慮を行う。
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年10月22日 金曜日 7時30分   天候:晴れ        053
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 他グループの利用者さんの衣類に拘り、興奮し自分の服を破る。その後、食堂に走って行き突然自分の膳の箸を折る。
推定原因 自分の思うようにできなかった事で興奮していた事と、更に職員も側に付く事が間に合わなかった為。
直後の対応 一旦生活棟に戻ってもらい落ち着いてから食事をとってもらった。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 食事に移動する際、他グループの利用者の衣類にも注意し、気になる部分について対応出来る点は対応する。
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年10月12日 火曜日 18時05分   天候:晴れ       052
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 夕食時テーブルに着くと即座に箸を折り、その後新たに自分で箸を選び取り再度折る。
推定原因 夕食の声掛けをしても、生活棟からスムーズに食堂へ移動出来なかった。入浴後から夕食までの間に不安定になった様子。
直後の対応 落ち着くまで側に付いて食事を摂ってもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮した様子が見られた時は、落ち着きを取り戻すまで食堂に入るのを待ってもらう。
興奮時は箸を折る事も念頭に置き支援に臨む。
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年9月30日 木曜日 7時40分   天候:曇り          051
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 朝食時、パンの載っていた皿の上にサラダの載っていた小皿を落とし、パンの載っていた皿を破損させる。
推定原因 急いで食事をしようとしたため、手を滑らせて皿を落としたと思われる。
直後の対応 速やかに壊れたお皿を回収し、厨房職員に渡す。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 食事後には、皿を重ねないように声を掛ける。また、急いで食事をされている時には、ゆっくり食事をするように声を掛け、皿は職員に渡して貰う。
事故の経過 壊れた皿は、厨房で処分した。

発生日時 平成22年9月27日 月曜日 15時00分   天候:晴れ         050
発生場所 市道
発生種別 器物破損
発生内容 乗用車の左後輪ホイルキャップ、左後部下部を縁石で擦る。
推定原因 皮膚科受診が終了し、学園への帰路を急いでいた。
直後の対応 車両を確認後支障なく運行できると共に乗員にケガなども全くないことから帰園する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 車輌を運転する際には、気持ちに余裕を持ち、無理をしない運転をする。
事故の経過 9月28日 安全運転管理者に車両を確認してもらう。このままの状態で使用し、様子を見るとの判断。

発生日時 平成22年9月22日 水曜日 14時00分   天候:くもり       049
発生場所 生活棟廊下
発生種別 利用者負傷
発生内容 移動中に別の利用者さんに押され転倒による裂傷・打撲(膝・額・口腔内)
推定原因 ○○さんが「じゃました、押した」などと発言している事から、押された利用者さんが○○さんを押したか叩いた事に対して反応したと推定される。
直後の対応 出血部を確認し看護課長に連絡。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 歩行が難しい為、他の利用者が移動し終わってから本人の移動を行う。または他の利用者より先に移動を行う。
事故の経過 9月22日 看護課長の処置後、口腔内を裂傷しているため整形外科医院受診。左膝打撲、レントゲン撮影異常なし。口腔内切傷、左上唇内6針縫合。ご家族へ電話を発信するが繋がらず、夜間、再度電話を発信し受診の報告とお詫びをする。
9月23日〜10月1日 イソジンにてうがい消毒。
10月2日 整形外科医院受診。抜糸、受診終了。ご家族へ電話で完治した事を伝える。

発生日時 平成22年9月22日 水曜日 13時45分   天候:くもり       048
発生場所 生活棟廊下
発生種別 利用者負傷
発生内容 利用者さんが発した言葉に別の利用者さんが反応し、突然、側にいたさらに別の利用者さんの頭頂部に咬みつき、出血を伴う裂傷を負わせた。
推定原因 反応した利用者さんは当日朝から何度も水飲みを制止されており、午前中にも制止された直後、さらに別の利用者さんの腕を咬んでいた。その後表情悪かった。そして、午後の間食前に突然、自分への叱責ともとれる言葉に反応し、突発的に頭頂部に咬みついたと推測される。
直後の対応 タオルで患部を圧迫し止血処置をとる。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 他傷行為や表情がひどく悪い時等は時間が経ち、少し落ち着いたと思っても常に様子観察をしながら、場合によっては部屋で過ごしてもらったり職員が付き添う等の配慮を行う。
事故の経過 9月22日 整形外科医院受診。頭頂部を6針縫合。入浴中止。咬まれた利用者さんのご家族に電話発信。負傷された事と整形外科を受診された事、こちらの支援不足をお詫びする。さらに、咬んだ利用者さんのご家族に電話発信。 他の利用者さんからの声掛けに反応し他傷行為に走られ、利用者さんが負傷され整形外科に受診された事の報告、こちらの支援不足のお詫びをする。
9月23日〜10月1日 学園にて毎日消毒の処置を行う。
10月2日 整形外科医院再受診。抜糸、受診は終了。ご家族に電話発信。再受診し、抜糸をして頂いたことと、本日で受診は終了、完治したことについて報告する。

発生日時 平成22年9月21日 火曜日 18時45分   天候:晴れ        047
発生場所 居室
発生種別 器物破損
発生内容 自室のベッドを破壊する。
推定原因 特に興奮した様子は無かったが、前々日まで外泊していて少し落ち着かなかった為と思われる。
直後の対応 破損したベッドは分解して倉庫に保管し、畳を使い休んでいただいた。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 外泊後は落ち着かない事も念頭におき、巡回、様子の確認を頻繁に行う。
事故の経過 9月22日 ご家族に器物破損があった事の報告と支援不足のお詫びを行う。
10月13日 ベッド納品

発生日時 平成22年9月10日 金曜日 6時10分   天候:晴れ         046
発生場所 生活棟廊下
発生種別 職員負傷−労災
発生内容 9月10日に利用者さんに咬まれた左腕が一週間後の9月17日に動かなくなり、熱が出た為、救急で病院受診する。
推定原因 利用者さんが他利用者に他傷しようとしたところを制止した為、職員にも過反応して咬みつかれた。
直後の対応 咬まれたところを直ぐに水洗いし、消毒する。看護課長に処置をしてもらい様子をみる。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 利用者さんの動きに注意し、自分の安全も確保した状況で対応する。
対応が難しいと思われる際は、他の職員に対応の協力を依頼する。
事故の経過 9月17日 左腕が動かなくなり、熱が出た為、救急で病院受診。点滴と痛み止めと抗生物質を処方してもらう。
9月19日 腫れがひどくなったため、外科を受診する。点滴と消毒をし、痛み止め、化膿止め、抗生物質を処方してもらう。
9月21日 点滴と消毒してもらう。
9月24日 受診したところこのまま様子をみるように指示がある。
10月4日 完治

発生日時 平成22年8月25日 水曜日 16時25分   天候:晴れ         045
発生場所 インターネット ホームページの事故報告書
発生種別 個人名(姓)の掲載
発生内容 ホームページの事故報告書に利用者の姓を1箇所掲載していた。
原  因 施設内の事故報告書をホームページ用のファイルに転記する際の修正ミス。
ホームページに転送する前に、複数職員が確認することになっているところをその手続きを怠った。
直後の対応 9月15日6時10分、メールでの連絡を確認後すぐに修正した。
元職員から職員に連絡があり、園長へ連絡があった。
掲載から修正まで約43時間、公開していた。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 ホームページにアップロードする前に、必ず複数で確認するという手続きを厳守するために、アップロード用チェックリストを様式に追加し徹底することとした。

発生日時 平成22年8月25日 水曜日 16時25分   天候:晴れ         044
発生場所 厨房 主調理室
発生種別 職員負傷−労災
発生内容 ハンドミキサーで右手第2指裂傷する。
推定原因 流動食をハンドミキサーで作り終えて、ブレンダー先端の刃部分に残っていたかぼちゃを右手の第2指で取ろうとした時、左手で本体のスイッチボタンを押してしまい、ミキサーの刃が作動して指を裂傷した。
直後の対応 栄養課長に報告し、医務室で応急処置を受け支援部長の運転で外科へ受診。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 ハンドミキサーを使用後は、本体からブレンダーを取り外してからブレンダーの刃に付着した食品を取る。取る時はスプーン、へらなど道具を使用する。
事故の経過 8月25日 外科受診 傷の縫合とレントゲン撮影、骨には異常なしと診断
8月26日 通院 消毒とガーゼ交換
8月28日 通院 消毒とガーゼ交換
8月30日 通院 消毒とガーゼ交換
9月 1日 通院 半分抜糸
9月 3日 通院 残り抜糸する
9月 6日 通院 完治と診断

発生日時 平成22年8月19日 木曜日 11時50分   天候:晴れ         043
発生場所 生活棟廊下
発生種別 職員負傷−労災
発生内容 生活棟の廊下で利用者の見守りをしていたところ、利用者の方が近づいてきて、突然、髪を引っ張ったり、額を引っ掻いたりしてきたので逃げようともみ合った際にどこかに左手中指を突き骨折した。
推定原因 午前中、特に興奮もなくリビングで落ち着いて過ごしていたので原因不明
直後の対応 外科受診
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 利用者さんの動きに注意し、自分の安全も確保した状況で見守りをする。
事故の経過 月19日 事故発生後、外科受診。レントゲン結果で骨折と診断。手術が必要であると総合病院への紹介状がでる。労災休暇開始
  20日 紹介状持参で病院受診。左中指末節骨骨折と診断。手術が決定。
  24日 槌指変形の手術施行。痛み止め坐薬と頓服、抗生剤処方
  27日 レントゲン検査・消毒。痛み止め、頓服、抗生剤処方
9月1日 レントゲン検査・消毒。抗生剤処方
  8日 レントゲン検査・消毒。
  13日 レントゲン検査・消毒。
  22日 レントゲン検査・消毒。
  29日 レントゲン検査・抜釘・消毒。
10月13日 レントゲン検査・経過順調で受診終了。
10月15日 労災休暇終了し復職。

発生日時 平成22年8月11日 水曜日 18時20分   天候:曇り        042
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 下膳時に転倒し食器を落として皿を1枚割る。
推定原因 走るような動作があったため、足を滑らせたものと思われる。
直後の対応 割れた皿を片付け、怪我がないか確認した。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 下膳時はゆっくり運んでもらえるように声をかける。
事故の経過 壊れた皿は処分した。

発生日時 平成22年8月11日 水曜日 8時58分   天候:晴れ         041
発生場所 管理棟廊下
発生種別 職員負傷−労災
発生内容 朝礼に出るため、生活棟から職員室に走って行った際、自動床洗浄機の横で足を滑らせて転倒し、左足膝と頭部右側面を打撲する。
推定原因 廊下床に自動床洗浄機の洗剤がこぼれていた為。
ワックス掛けの準備をしていて朝礼に遅れそうになり走っていた為。
直後の対応 部長に事情を説明をし少し休んだ後、利用者対応に入るがさらに気分が悪くなったため課長に報告後、病院に受診する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講  じることが出きる事故
今後の対応 大掃除で使用する自動床洗浄機は、洗剤が漏れるので作業開始までは洗剤を入れないか、最初に作業をする場所で洗剤を入れる。
床に洗剤がこぼれている時は、拭いたり注意喚起する。
時間に余裕をもって行動し、廊下は走らないようにする。
施設内を移動する時は、床面に異常(濡れていたり、汚れていたり、ごみが落ちていたり、損傷があったり等)はないかについても日常的に注意する。
事故の経過 8月11日 病院受診(脳外科、整形外科)。特に異常は無く、膝部分への痛み止めとして湿布が処方される。
8月12日 特に変わりなし。

発生日時 平成22年8月1日 日曜日 18時35分   天候:晴れ          040
発生場所 居室
発生種別 利用者負傷
発生内容 利用者さんの居室に別の利用者さんが入って顔を蹴り負傷させた。
推定原因 夕食後の服薬の声掛けに行くと、利用者さんが居室のテレビ前に横になって大きな声を出していた。その大きな声に反応し、別の利用者さんが顔面を蹴ったと思われる。
直後の対応 利用者さんの声で駆け付けると、右眉横が少量出血しており腫れていた。傷を消毒し、カットバンを張った上から冷えピタをはる。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 服薬に来られない時には、居室に行って服薬をしてもらう。
蹴った利用者さんが走って行った際には、他傷行為があることも予測して行動の観察を行う。
事故の経過 8月2日 右の瞼が大きく腫れている為、眼科受診。検査の結果、目の方には異常はなかった。点眼薬2種類と、飲み薬2種類が処方された。
 一週間後の8月9日(月)に再受診の予定。
 16時29分 被害者の家族に電話を発信。事故の経過と今後の受診と支援不足の謝罪
 16時31分 加害者の家族に電話を発信。事故の経過と支援不足の謝罪
8月9日 眼科受診、腫れも引いており目も問題なく受診終了となる。
 被害者の家族に電話を発信。完治したことを伝える。

発生日時 平成22年7月27日 火曜日 17時00分   天候:晴れ        039
発生場所 生活棟リビング
発生種別 暴行・人権侵害
発生内容 生活支援員が利用者さんの左膝を蹴る。
原  因 パソコンの仕事を優先しようとしていた時、何度もしつこくされた事とイライラで利用者にあたった。今となってはたかがそんな事と思われる事で、自覚をしていたつもりだったが、怒りが止められなかった。
事故の経過 当該職員の当日の行動
15時50分 誕生者外出より帰園し、生活棟に誘導し申し送り等をする。
16時10分 管理棟職員室のパソコンにて誕生者外出の報告書を作成。
16時50分 生活棟職員室のパソコンで写真ファイルの保存とグループのブログを作成する為に移動。
16時55分 利用者さんが職員室に急に入って来られテレビのリモコンを掴み自室に走り去られた。少ししてリモコンを持ってこられたので受け取り机の中に収めたが、1分もしないうちに再び職員室に入ってこられ、自分で机を開けてリモコン取ろうとされた。これで渡すと繰り返すと思い少しは落ち着いて貰う為に「もうダメだよ」と言いながら職員室を出てもらった。一度はソファーに座られたが、1分位すると職員室の指紋認証錠側のドアを激しく叩かれ、ドアを開けると非常に強く腕を引っ張られた。少し痛かったので「痛いじゃないか、今は他な人がお風呂に入っているから少し待って!」と少し強く言ったところ再びソファーに戻られた。
17時00分 パソコン業務に戻った矢先に、再び激しく指紋認証錠側ではないドアを叩かれた。他の職員が近くにいないため、自分が対応しなければいけないと思い、ドアを出ると腕をまた強く引っ張られた為、「だめ!いいかげんにして!そんなに強く掴むと痛い!みんなと一緒に落ち着いてじっとして座っていなさい。」と言って少し軽く注意のつもりで頭を痛くない程度にコツンとした。しかしドアを開けたまま話をしていたのでまた職員室に無理矢理入ろうとされたので一度ドアを閉めた。本人はその間にソファーに戻られたが、頭に来て「いいかげんにしないと仕事が出来ないじゃないか!」と言いながら座っている利用者さんの左足膝部分を蹴った。中庭にいた園長が偶然現場を目撃、当該職員もそれに気付き謝罪した。蹴る力の度合いは軽かったため、ケガには至らなかった。
事後の対応
暴行内容が身体に外傷が生じる又は生じる恐れのある暴行ではなかったため、厳重注意し始末書の提出を求めた。
7月28日 始末書を受領。
7月31日 理事長に報告し指示を仰ぐ事項の一つである「入所者等に対する虐待(不適切な処遇(疑)を含む)」に該当する事項と再認識し、理事長に報告。
8月2日 学園の運営会議で報告、園長の対応の不適切さについて陳謝。
8月3日 理事長からの指示発令
主旨:本件は、立場の弱い者に対して酷い取り扱いをした虐待行為であることに相違なく、障害者差別であり、且つ人権感覚の欠如によるものである。ただし、幸いにも傷害事件には至っていないため懲罰委員会に付するには至らないと判断する。よって、今回は二度とこのような行為に至ることのないよう厳重注意し、強く反省を促して将来を戒めること。なお、本件は一職員による事件ではあるが、昨年5月の事例もあることから、ともえ学園全体の課題として、虐待防止を始めとする人権啓発の推進に、より一層努めること。
8月5日 当該職員に伝達。

発生日時 平成22年7月27日 火曜日 7時35分   天候:曇り         038
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 朝食事、突然上着を破りその後箸を折った。
推定原因 起床後に衣類の交換要求を行い、興奮し衣類を破っていた。
新しい衣類を出すとその後は落ち着いたように感じられたが、興奮が続いていた様子。
直後の対応 折れた箸を片付け生活棟に誘導する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮した後などの食事の際には側につき様子を見る。
落ち着かない時は、少し時間をあける等の配慮をし、落ち着いてから食事を開始してもらう。
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年7月26日 月曜日 16時10分   天候:晴れ         037
発生場所 男性脱衣室
発生種別 職員負傷−労災
発生内容 入浴後、身体を拭いている際、タオルの上から右手親指を噛まれる。
推定原因 入浴の声掛けをした際、興奮されていた。そのまま入浴へと誘導すると、身体を洗っている最中、さらに奇声や自分の腕を噛む行動があった。そのうち、興奮がエスカレートしていった。興奮の原因は不明。
直後の対応 看護課長に処置をしてもらい、外科医院を受診する。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 興奮されている時には無理をせず、少し行動を見守ったり、落ち着いてもらえるように居室へ誘導する。落ち着かれてから再度働きかけるようにする。
事故の経過 7月27日 外科医院に受診、傷を処置してもらう。暫く様子を診るようにとの指示が出る。
7月30日 外科医院を受診、治癒していると診断された。

発生日時 平成22年7月21日 水曜日 17時50分   天候:晴れ         036
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 食事準備中、移動テーブルを使用して配膳した時に、トレイが落ちて皿が割れた。
推定原因 移動テーブルを移動した際、隣のテーブルに移動テーブルが当たって、トレイが滑り落ちた。
直後の対応 割れた食器、おかずを片付ける。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 テーブルに当てないように、ゆっくり、落ち着いて運搬させる。
事故の経過 壊れたコップは処分した。副食は再度準備した。

発生日時 平成22年7月11日 日曜日 15時20分   天候:曇り        035
発生場所 生活棟居室前廊下
発生種別 食器洗剤飲用
発生内容 掃除道具1式(食器洗剤を含む)を廊下に置き、2名の職員で居室の中を掃除していた。
廊下に道具を取りに行った際、そばにいた利用者さんが洗剤を飲んだと自分から言われた。
推定原因 職員に自分の方に気を向けて欲しかったのではないかと思われる。
特に興奮していたわけではなかった。
直後の対応 口腔内のうがいを働き掛け、防災リーダーに事故の報告する。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 洗剤等の取扱については、いつも誰が飲んでもおかしくないという危機感を持って業務にあたらなければいけない。また、今後も洗剤等は鍵のかかる場所に保管し、使用する際には自分のすぐ近くに置いて作業を行う。
事故の経過 15時30分 2度嘔吐あり。かなりの量の嘔吐だった。
15時45分 病院へ職員2名で引率して受診に行く。園長とご家族へ電話連絡。
16時05分 病院に受診し、胃洗浄後、点滴をしてもらう。
17時40分 帰園する。特に変わった様子はなかった。
18時30分 夕食は全量摂取された。特に変わった様子はなかった。
18時40分 ご両親が来園され、5分程度面会された。事故の経過と受診結果を報告し、お詫びした。
その後、水分補給をしながら様子をみるが、特に変わった様子はみられなかった。

発生日時 平成22年7月9日 金曜日 8時00分   天候:晴れ          034
発生場所 生活棟洗面室
発生種別 誤与薬
発生内容 朝食後の与薬時、間違って別の利用者さんに与薬してしまう。
推定原因 与薬時、最後の2名になっていた。一人の薬を持ったまま別の利用者さんに薬以外の話題を話しかけそのまま誤って与薬してしまった。
直後の対応 夜間防災リーダーに報告し、様子を見る。水を多く飲んでもらう。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 与薬業務と別の話題は分けて行う。
必ず声を出して名前を呼んで薬と本人とを確認する。
与薬マニュアルを定期的に確認し確実な対応を行う。
事故の経過 7月9日 バイタルチェック(看護課長)、医師、薬剤師に連絡確認。自室にて静養してもらう。
7月10日 特に変わった様子は無し

発生日時 平成22年7月8日 木曜日 8時00分   天候:曇り          033
発生場所 生活棟リビング
発生種別 器物破損
発生内容 排煙装置押しボタンカバーを壊して取り外す
推定原因 カバーが外れかけていたのが気になっていたものと思われる。
直後の対応 外されたカバーを預かる
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 色々な器物は中途半端な状態においておかず、修理や改善をすみやかに行う。
新聞を切る要求があった場合は、出来るだけ早く応じる。
事故の経過 在庫していたカバーと交換し原状に復帰した。

発生日時 平成22年6月19日 土曜日 19時5分   天候:晴れ         032
発生場所 シャワー室
発生種別 器物破損
発生内容 シャワーユニットのドアをはずす
推定原因 職員の持っていたシャワーヘッドを奪おうとして興奮したため
直後の対応 外れたドアを移動、利用者さんにケガはなかった
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮されている時はシャワー室に言ってもらわない。他の職員の協力を得て対応する。
事故の経過 6月29日 業者さんにより部品交換をして現状に復帰。

発生日時 平成22年6月7日 月曜日 12時20分   天候:曇り          031
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 下膳時に皿を落とす。
推定原因 別の利用者さんの陰部を触ろうとした為、持っていたお膳のバランスが崩れて小皿が落下した。
直後の対応 割れた小皿を片付けた。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 利用者が下膳をしている時には、見守りを行う。
また、興奮している時などは職員が下膳をしたり、無理に下膳をしてもらわずテーブルの上にお膳を置いたままにしてもらう。
事故の経過 壊れた小皿は処分した。

発生日時 平成22年6月2日 水曜日 7時40分   天候:曇り          030
発生場所 食堂
発生種別 器物破損
発生内容 朝食時、湯呑みを床に投げつけ破損させる。
推定原因 起床時、朝の挨拶をすると「おはようございます言うたら気に入らん。」と言っていた。挨拶の必要性を説明したところそれに腹を立てていた為。
直後の対応 速やかに壊れた破片を回収した。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 穏やかに過ごして頂ける様、利用者さんの拘りを理解する。
落ち着きが無いときは話を聞くなどの対応を行い、落ち着いてから食事を始めてもらう。
事故の経過 壊れたコップは処分した。

発生日時 平成22年5月15日 土曜日 19時15分   天候:晴れ         029
発生場所 生活棟居室
発生種別 器物破損
発生内容 大きな音がする為、居室に行くとベッドに頭突きをしていた。
推定原因 突然興奮し始め、顔を何度も叩いて奇声を上げていた。水分補給がしたかったと思われる。
直後の対応 畳のみ居室に置き、破損したベットは分解して倉庫に保管した。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮されている時には、水分補給をしてもらう事で、安定をはかる。
シャワー浴のタイミング、水分補給のタイミングをカンファレンスで話し合い、グループ内で統一した対応を行う。
事故の経過 5月17日 療育センター2階にある部品でベッドを修繕し、使える状態に復旧させた。

発生日時 平成22年5月15日 土曜日 13時20分  天候:曇り         028
発生場所 厨房
発生種別 午後の間食の発注漏れ
発生内容 担当者が午後の間食を準備しようとしたが、なかった
原  因 発注業者を手書きで変更したため、書き落とした
直後の対応 翌日の間食が納品されていたので、翌日用「クリームサンドせんべい」を提供した
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 栄養ソフトの食品ごとに業者を登録してあるが、変更する場合は発注フォルダーで変更するため、変更忘れが生じるので、同じ食品のコードをもう一つ作成して別の業者を登録し、献立作成時点で業者を選択出来るようにする。
事故の経過 翌日の間食(饅頭)を業者に電話発注し、提供した

発生日時 平成22年5月14日 金曜日 13時45分   天候:晴れ         027
発生場所 主調理室
発生種別 器物破損
発生内容 フードプロセッサーのボールなど部品が沢山入ったざるに手が当たり、ボールが床に落ちてヒビがはいった。
推定原因 小さいざるに沢山さんの部品を入れて乾燥させ、そのまま乾燥機から出して放置していた。
直後の対応 割れたボールを持って、すぐ報告した。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 部品など小物を乾燥機に入れる時は、直径40pのかごに入れ、かごは上から3段目に置く。
入れる時は積み重ねないようにし、取り出し易いようにする。
乾燥機から出した時はすぐに組み立てて、温蔵庫側調理台の中央部に置く。
事故の経過 ボールは処分した。当面、小ボールとロボクープでみじん切りをする。
スティックミキサー更新の際にボールの要否を再検討することとした。

発生日時 平成22年5月13日 木曜日 17時45分   天候:晴れ         026
発生場所 脱衣室
発生種別 利用者負傷
発生内容 転倒し後頭部を打撲、裂傷する
推定原因 入浴後で足が濡れていた事と、少し急ぎ気味に浴室から脱衣室に移動していた為、足が滑り転倒したものと思われる。
直後の対応 事故発生を防災リーダーに報告し、受診の手配を依頼する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 浴室から脱衣室に向かう際は足をしっかりと拭いて移動してもらう。
入浴時の移動はゆっくりと行うよう、声をかける等の支援を行う。
事故の経過 5月13日 総合病院受診、撮影の結果は異常なし。後頭部裂傷のため10針縫合、5日分の抗生剤と頓服の痛み止め処方。
      ご家族へ電話で報告とお詫び。
5月15日 外科受診,消毒。
5月20日 外科受診、消毒、一部抜糸。
5月31日 外泊時に地元の医院で抜糸、完治。

発生日時 平成22年5月1日 土曜日 9時45分   天候:晴れ          025
発生場所 生活棟洗面所
発生種別 器物破損
発生内容 間食前の手洗い時、洗面室内の壁紙の一部を剥がす。
推定原因 すでに壁紙の一部がはがれており、その部分に拘り剥がしてしまったと思われる。定例外泊の時期で、周りの利用者の外泊により不安定な状態であったことが考えられる。
直後の対応 制止し、剥がした壁紙をかたづける。その後は拘りを見せていない。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 壁紙の剥がれかけた所は、拘りの対象とならないように早めに処置を行う。
外泊に対する不安が解消するように、一人一人の外泊が分かりやすいように絵やカレンダーを使った伝達を考える。
事故の経過 7月14日 剥がれた箇所へキッチンパネルを貼付し修復完了。

発生日時 平成22年4月19日 月曜日 8時00分   天候:曇り         024
発生場所 生活棟リビング
発生種別 利用者負傷
発生内容 興奮した利用者さんが別の利用者さんを押し倒し職員室入り口に頭をぶつけ2センチ程度切る。
推定原因 別の利用者さんがリモコンの要求をしていた事を気にして不安定になる。
直後の対応 傷を消毒処置する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応 興奮されているときには、利用者さんと離すとか受け入れられる要求であれば受け入れて興奮の原因を解消する。
事故の経過 4月19日 入浴を中止し、傷の消毒を行う。
4月20日 消毒を行う。
 〜25日 消毒継続。傷口もふさがり完治する。

発生日時 平成22年4月18日 日曜日 14時50分   天候:曇り        023
発生場所 利用者玄関
発生種別 利用者負傷
発生内容 利用者さんに顔面を叩かれ、鼻血があり鼻が腫れる。
推定原因 他の利用者さんをかぐろうとしていたら、別の利用者さんに制止されたので、そちらにかかっていったところ、逆に顔面を叩かれた。
直後の対応 所属グループの職員に状況を説明した。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応 興奮したり落ち着きが無く、他傷行為のありそうな利用者さんには、職員が側についておく。
事故の経過 4月18日 医務室で処置。鼻内を消毒し鼻尖をクーリングしテープで止める。入浴中止し安静にしてもらう。
4月19日 腫れがみられる為、外科を受診する。レントゲン撮影、鼻骨のズレがみられないので様子観察との診断。
       ご家族に電話発信。報告とお詫びをする。
その後様子観察を行うが20日は腫れもひき変わった様子もない。

発生日時 平成22年4月14日 水曜日 9時45分   天候:晴れ         022
発生場所 利用者玄関
発生種別 利用者負傷
発生内容 廊下で転倒し、後頭部を打撲する
推定原因 事故直前、別の利用者さんと口論をしており利用者さんが「押しました。」と言っている為、押された事により転倒し、後頭部を打撲したのではないかと推測される。
直後の対応 事故現場に駆け付けた時、仰向けに倒れ、呼びかけにも無反応だった。発見後2、3分経過すると身体を動かし呼びかけにも反応し、5分位経過すると「大丈夫。」と言い自力で自室に戻り静養する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応 利用者さん同士の些細なトラブルも見過ごさず、口論がエスカレートする前に声掛け等をして事故を未然に防ぐ。
事故の経過 4月14日 頭部打撲の為、外科受診 レントゲン撮影の結果異常なし、2日間入浴中止し様子観察との事。消毒を行う
4月25日 完治

発生日時 平成22年4月12日 月曜日 7時10分   天候:雨           021
発生場所 不明(食堂又は食堂前廊下と推定)
発生種別 薬の紛失
発生内容 利用者さんの朝食後の薬の紛失
推定原因 ズボンのポケットに入れていたが、食堂もしくは食堂前廊下で鍵を使用した際に薬袋を落としたものと推測される。
直後の対応 朝食準備中の他の早出職員2名にも食堂内を探してもらい、夜勤者にも生活棟内を探してもらう。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 薬を持ち歩く際にはファスナーのついたポケットもしくは名札の中に入れ、他の動作を行っても確実に落ちることのない場所に保管する。
事故の経過 利用者さんに拾われトイレに流され破棄されたのか、すでに薬はなく、服薬はしないで様子を観察をした。12日、13日とも特に変わりはなかった。

発生日時 平成22年4月6日 火曜日 3時頃   天候:曇り            020
発生場所 生活棟居室
発生種別 利用者負傷
発生内容 右足甲の3番目の骨が骨折
推定原因 本人さんが部屋のベッドにぶつけたと話される。
夜間部屋にあるポータブルトイレに排泄後、ベッドで足を打ち付けたと推定される。
直後の対応 湿布をする。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応 夜間、排泄している様子が伺えた時はぶつけたり転倒しないよう声をかける。
事故の経過 4月6日 午後になっても腫れが引かないため外科受診。
      右足甲の3番目の骨が骨折、ギブス固定となる。ご家族に電話にで受診の報告とお詫び。
4月7日 外科受診。今の所良好。ご家族へ電話で受診の報告。
4月10日 車椅子タイプのシャワーチェアーを購入。シャワーの時に使用する。
4月14日 外科受診。レントゲン撮影。多少骨折した箇所のズレがあるが、経過はよい。ご家族へ電話で受診の報告。
4月21日 外科受診。ギブスの状態を見られ(レントゲンはなし)状態もよいのでこのまま様子観察後、連休明けにギブスを外す予定。
      ご家族へ電話で受診の報告。
5月7日 外科受診。ギブスをとりレントゲン撮影を行うと骨折部分の横が骨折していた。ご家族へ電話にで受診の報告とお詫び。
5月10日〜20日 電気をかけるため外科受診。ご家族へ電話で受診の報告。日曜日以外毎日受診する事を伝える。
5月17日 外科受診。電気は本日で終了。ギブスも取られる。ご家族へ電話で受診の報告。
5月21日 外科受診。レントゲン撮影→骨もついている。本日で受診は終了。
       後から折れていると言った所は最初からでレントゲンで分かりにくい所だった為見落としたのだろうと言われる。
       ご家族へ電話で受診の報告と完治を伝える。

発生日時 平成22年4月5日 月曜日 18時30分   天候:晴れ         019
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(箸2膳)
発生内容 自分の副食(鶏肉レモン風味焼き)を食べ終え、他の利用者の副食を食べようとした為声をかけると興奮する。その際、箸2膳を折る。
推定原因 他利用者の副食を食べようとした事を制止した為。食事の際に興奮すると箸を折る事がこだわりになっている。
直後の対応 折れた箸を片付け生活棟に誘導する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮した際には落ち着くまで食堂から出てもらうなどの配慮を行う。興奮時、箸を折る事も念頭におき対応を行う
事故の経過 折れた箸は処分した。

発生日時 平成22年3月29日 月曜日 7時40分   天候:晴れ         018
発生場所 生活棟洗面所
発生種別 誤薬
発生内容 2人の利用者さんへ朝食後と昼食後の薬を間違えて与薬する。
推定原因 「朝」「昼」の薬を確認していなかった。
集中力に欠けていて思い込みで与薬業務を行ってしまった。
薬を準備した夜勤職員も誤って昼の薬ケースを準備していた。
直後の対応 2人には安静にしてもらい、夜間防災リーダーに報告する。
その後、上司への報告が遅くなった。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 必ず声を出して薬ケースの「曜日」や「朝」「昼」「夕」の確認を行う。
薬袋の印字確認は声を出し確認を徹底して行う。
与薬マニュアルを定期的に確認し確実な対応を行う。
事故の経過 利用者さんは特に変わった様子は無かった。

発生日時 平成22年3月28日 日曜日 12時35分   天候:曇り時々晴れ    017
発生場所 生活棟廊下
発生種別 利用者負傷
発生内容 昼食後の薬付けの際、後頭部より出血しているのを見つける。
推定原因 昼食後、一旦生活棟に帰られたが、食堂の様子が気になり、再び食堂に行かれていた。その際、廊下で転倒し、右後頭部を負傷されたと思われる。(普段から靴下を履かれる事を嫌がり裸足で過ごされることや、色々な事が気になって頻繁に廊下を走られる事、また、足裏が荒れているため保湿用の外用薬を塗布していることで一段と滑りやすい状況になり、転倒に繋がったものと推測される。)
直後の対応 消毒後、ガーゼを当てる等の処置を行い様子観察をするが出血が止まらなかった為、当番医を受診する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応 靴下や履き物の着用を習慣付ける取り組みと、職員との信頼関係を構築し、不安を解消することで、安心して生活できる環境を作り出す。
事故の経過 3月28日 当番医を受診し、後頭部の傷手当をしてもらう。
      家族に電話を発信し、怪我の経緯と受診した事を伝える。
3月30日 家族より電話を受信し、怪我の経過を伝える。
3月31日 家族に怪我の経緯と怪我が続く事について謝罪する。
3月31日 包帯除去後・消毒・ゲンタシン軟膏・ガーゼにて処置。
4月 1日 消毒・ガーゼにて処置。
4月 2日 入浴を再開。
4月14日 完治。

発生日時 平成22年3月17日 水曜日 6時10分   天候:晴れ         016
発生場所 生活棟
発生種別 利用者負傷
発生内容 眉毛付近を3cm程度、顎の下部を1p切る。
推定原因 4時頃より起床し、水飲み行為を頻繁にされていた。制止するが、興奮状態が続いた。
6時10分頃、居室に行くと、右眉毛付近と顎より出血し、外傷しているのを発見する。
4時頃に興奮されていた際、居室で怪我をされたと思われる。
直後の対応 すぐさま傷の処置をし、怪我を防災リーダーに連絡する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出来る事故
今後の対応 興奮されている時には、落ち着かれるまでそばを離れない。一人で対応出来ない時には、他の職員に協力を依頼する。拘りの強い時には、行動を見守ったり、興奮に至らないように柔軟な対応を行う。
事故の経過 朝食後、昼食後、入浴後とイソジン消毒で様子を観察し、完治に至る。

発生日時 平成22年3月15日 月曜日 12時25分   天候:曇り        015
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(小皿)
発生内容 職員が少し離れた隙にトレイごと投げ小皿を1枚割る。
推定原因 食事場所が変わり慣れない環境になった事と常に職員が側にいることでストレスに感じているのかもしれない。
直後の対応 散らばった破片を掃除し、生活棟に戻ってもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 割れない器を購入して常に職員が側にいる状態ではなく、自分のペースで安心して食べてもらい、事故やケガを防ぐ個別の対応を考える。
事故の経過 割れた皿は処分した。

発生日時 平成22年3月8日 月曜日 12時35分   天候:曇り         014
発生場所 生活棟洗面所
発生種別 利用者負傷
発生内容 昼の服薬と歯磨き後、洗面所内で別の利用者さんの声に反応して、興奮し大きな声をだした。
他の利用者がその声に反応する連鎖反応も見られたため、強めの大きな声をだし制止すると、その場から逃げようとした。
その際、入口の壁に左耳をぶつけ負傷する。
推定原因 興奮を制止するために本人の前で大きな声を出したため。
(落ち着くよう声掛けをするが中々聞いてもらえず、静かにして欲しいと思い強い口調になってしまった。)
直後の対応 自室に戻られた利用者さんの様子を確認した際、耳に切り傷があり出血があった為消毒を行った。
(上司、防災リーダーへの報告はしなかった。)
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 大きい声で利用者さんを制止するような事はしない。
事故や怪我があった場合、上司、防災リーダーに報告を必ず行う。
今まで利用者さんとの信頼関係が出来ていなかった事も原因と考え、本人と今後について話し合い関係の修復に努めていく。
事故の経過 傷の消毒を行い、入浴後、傷の処置を継続し完治に至る。

発生日時 平成22年3月8日 月曜日 9時55分   天候:曇り          013
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(コーヒーカップ2個)
発生内容 朝の間食時、別の利用者さんに対して暴言を吐きながら、急にカップを投げつけカップ2個を破損させる。
推定原因 朝の間食前、別の利用者さんと口論になっていた様子で、少し興奮していた為と思われる。
直後の対応 割れた食器を処分して投げつけられた利用者さんはシャワー浴をして全身観察し、結果、外傷無し。
投げた利用者さんは自室に誘導する。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応 他の利用者さんに対して不満を言っている時は、興奮が激しくなる場合があるため、職員が側について様子を見る。
事故の経過 割れたカップは処分した。

発生日時 平成22年3月4日 水曜日 7時10分   天候:雨           012
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(皿)
発生内容 食事準備中、移動テーブルを使用して配膳しようとしたとき、トレイが落ちてパン皿が割れた。
推定原因 移動テーブルを移動した際、隣のテーブルのトレイが当たってすべり落ちた。
直後の対応 割れた食器を片付ける。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 トレイが当たらないよう、少しテーブルの隙間を開けておく。
また、運搬の際確認をする。
事故の経過 割れた食器は処分した。

発生日時 平成22年2月23日 火曜日 7時15分   天候:曇り         011
発生場所 生活棟
発生種別 利用者負傷
発生内容 22日21時過ぎ頃から23日7時15分頃までの間に、左眼をどこかで撲たれたようで、左目の周りが紫になっていた。
推定原因 本人に聞くと居室の壁でぶつけたと言われる。傷跡について何度も聞いていると、興奮をされるためそれ以上詳しい状況については聞くことが出来なかった。23日7時15分頃に他の利用者の履き物を強く気にされ、履き物を強引に脱がしておられた為、履き物を脱がされることに興奮した利用者さんより他傷された可能性も推測される。
直後の対応 薬をつけようとしたが、強く嫌がり、薬を拒否される。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 他の利用者さんとトラブルになっている時には、トラブルの仲裁に入ったり、トラブルになっているどちらかの利用者に離れて貰うように働きかける。また、トラブルが落ち着くまで経過をそばで観察する。
事故の経過 2月25日 嘱託医診察、目の内出血は様子観察とのこと。
2月26日 家族に電話を発信し、様子連絡する。
1ヶ月程度目やその周辺の様子観察を続け完治に至った。

発生日時 平成22年2月18日 木曜日 12時20分   天候:雪         010
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(茶碗、お皿)
発生内容 昼食中持っていた茶碗を投げ、その後にお膳を引っ繰り返す。
推定原因 昼食に移動する前、生活棟リビングの椅子を引っ繰り返していたが、詳しい原因はよく分からない。
食事開始時には特に興奮した様子ではなかった。
直後の対応 割れた食器を片付ける。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮時には食器を投げる危険性があり、落ち着いてきた様に見えても治まっていない場合があるので、継続して側につき様子観察する。
事故の経過 割れた食器は処分する。

発生日時 平成22年2月17日 水曜日 9時45分   天候:曇り         009
発生場所 居室
発生種別 利用者負傷
発生内容 間食前の手洗いを働き掛けていた所、利用者さんが居室より出て来られ、それを見つけた別の利用者さんが押し倒す。押し倒された事で興奮される。一旦興奮が落ち着くが、再度興奮して居室より出て来られ居室に誘導すると、左耳より出血していた。
推定原因 間食前の手洗いを働き掛けていたので、手洗いをする為に自主的に居室より出て来られたが押された事により、居室のドアの辺りで左耳を負傷されと思われる。
直後の対応 看護師に連絡して処置をしてもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 2人の関係及び所在に気を付け、時間差や両者の間に距離を置くなど、両者が接触する機会を少なくする。
押す利用者さんに動いてもらう場面では、側から離れないようにする。
事故の経過 2月17日 9時50分 看護師による傷の処置。
     12時40分 傷口より出血があり、再度看護師による処置。
     15時00分 外科医院を受診し、傷口の消毒をしてもらう。
     15時49分 家族に怪我に至った経緯と受診について報告する。
2月20日10時00分 外科医院を受診する。患部が乾いているので、今後、受診の必要はないとの事。
          学園での消毒は継続するよう指示がある。
     13時25分 受診経過について、家族に報告。
朝食後、昼食後、入浴後と3月6日(土)まで消毒をして様子を見る。
2月24日 より入浴を再開する。

発生日時 平成22年2月14日 日曜日 12時30分   天候:晴れ        008
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(コップ)
発生内容 昼食が終わりかけた頃、突然トレーごと前に突き飛ばし、コップが割れる。
推定原因 先日面会と外出があり落ち着きがなかった。また、強迫的にトレイを突き飛ばしている事から、何らかの訴えがあったと推定される。
直後の対応 コップの破片が広範囲に散乱し危険である為、周辺に居た利用者を安全な場所に誘導する。
安全を確認した後、破片を回収する。最後に床をモップで拭き清掃する。
同時に他の職員がトライアングル生活棟へ誘導し、落ち着くよう促す。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 面会外出後は特に突発的な行動が出やすいという事を再度認識して様子観察を行い食べ終えた食器を預かる。
事故の経過 割れた食器は処分する。

発生日時 平成22年2月10日 水曜日 9時30分   天候:くもり        007
発生場所 生活棟居室
発生種別 利用者救急対応
発生内容 気分不良と血圧低下
推定原因 原因不明、ただ先日の活動後の更衣時、発作があり転倒し頭部を強打していた影響もあるかもしれない。
直後の対応 看護師により体調のチェックを行う
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 首回りの広い衣類を着用してもらい、ヘッドギアを着用したまま更衣をしてもらう。発作について医師に相談
事故の経過 2月9日 活動後の更衣時、発作があり転倒、看護にて頭部の傷を処置。食事の摂取、歩行なども問題なし、夕食全量摂取、吐き気なし。
2月10日 朝食全量摂取。吐き気なし
      9時25分 吐き気と気分不良の訴えがあり、呼びかけへの反応薄く血圧低下(血圧40/計測不能)
      9時32分 119番通報、救急車の要請
      9時45分 救急車到着。病院受診、頭部CT撮影→問題なし、2〜3日安静との指示、吐き気があるため点滴
      10時07分 ご家族に様子連絡。不在の為留守番電話にメッセージ録音。
      12時50分 家族から連絡あり、様子の報告
      13時00分 帰園、静養
      17時55分 ご家族に様子の報告
2〜3日安静を保ち、食事の摂取、歩行なども問題なく経過良好、発作が頻回にあるため変薬

発生日時 平成22年2月1日 月曜日 12時50分   天候:雨          006
発生場所 生活棟洗面室
発生種別 誤薬
発生内容 昼食後の漢方薬を、誤って別の利用者さんに与薬する。
推定原因 漢方薬が、別の人の薬ケースに入っていた。
漢方薬には名前の印字がなかったため本人確認ができなかった。
ちょうど誤薬した利用者さんには臨時薬が出されていて漢方薬を混同していた。
直後の対応 2人の薬を確認後、課長に報告。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 薬の分配確認を確実に行う事。
服薬の状況(臨時薬等)を確実に理解しておくこと。
臨時薬の記入欄を作成し、臨時薬があった場合記入し確認する。
漢方薬を服薬されている事を備考欄に記載しておく。(漢方薬のみ名前の印字が無い為)
薬ケースの引き出しに、漢方薬があることを知らせるために、漢方薬名のシールを貼付する。
事故の経過 様子観察の結果、特に変わった様子は無かった。
薬分配の再確認を行う。

発生日時 平成22年1月30日 土曜日 7時15分   天候:晴れ          005
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(小皿)
発生内容 朝食時、食堂に入る際、配膳してあった副食の皿を床に投げつけ割る。
推定原因 前日、グループの他の利用者が外泊したことへの不満があったと思われる。
本人も外泊への思いが強くあり、外泊をとても気にしていた。
直後の対応 割れた小皿を片付ける。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 食事中以外の場面でも食器を投げるなどの行為があるという認識を持ち対応する。
事故の経過 割れた皿は処分した。

発生日時 平成22年1月29日 金曜日 17時55分   天候:晴れ         004
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(小皿)
発生内容 夕食準備中、食堂に入り配膳してあった副食の皿を床に投げつけ割る
推定原因 グループの他の利用者が外泊したことへの不満があったと思われる。
本人も外泊への思いが強くあり、外泊をとても気にしていた。
直後の対応 割れた小皿を片付ける。職員が一人つき、食堂前廊下ソファーで待ってもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。
今後の対応 興奮時は、食事開始まで生活棟で過ごしてもらうなどの配慮を行う。
食事準備時は食堂の扉を施錠する。
事故の経過 割れた皿は処分した。

発生日時 平成22年1月28日 木曜日 12時30分   天候:曇り        003
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(小皿)
発生内容 職員が食べ終わったお膳を片付けようとした時に、突然職員の持っているお膳を押して皿を一枚割る。
推定原因 食事場所について検討中で食事場所や、机を変えて様子を見ている為落ち着かないのかもしれない。
直後の対応 散らばった破片を掃除し、生活棟に戻ってもらう。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 食べ終わった皿は職員で預かり、本人の下膳は止めて貰う。
事故の経過 割れた皿は処分した。

発生日時 平成22年1月27日 水曜日 18時10分   天候:晴れ        002
発生場所 食堂
発生種別 器物破損(皿2枚、湯呑み1個)
発生内容 夕食開始時、興奮し自分のお膳を投げたあと、お膳の置いてあるテーブルをひっくり返す。その際、配膳してあった物が落下し、5名分の食事が提供できなくなるとともに食器が破損する。
推定原因 外泊や親の会行事を気にし落ち着かず興奮気味だった。
直後の対応 静かに自室に戻ってもらい後片付けをした。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応 興奮している時には時間をずらしてから食事を始めてもらったり、早めに食堂から出てもらう等の配慮を行う
事故の経過 生活棟に戻ってもらうとすぐに落ち着く。
破損した食器や食品などを片付け、食事が出来なくなった5人に謝罪し、代わりの食事を準備して提供する。

発生日時 平成22年1月17日 日曜日 12時20分   天候:晴れ        001
発生場所 食堂
発生種別 見守り不徹底
発生内容 職員が側を離れた為、利用者さんが別の利用者さんの食事(うどんとご飯)を取って食べる
推定原因 食事の終わった利用者さんを生活棟に誘導する為、職員が離れ見守りの職員がいなくなったため。
直後の対応 すぐに栄養課長に伝え、代わりの食事を準備してもらう。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応 職員が見ていないと他の人の食事を食べる利用者さんがおられることについて再確認し常に意識しておく。
やむえず職員が離れる場合は周りにいる職員に声を掛けて対応してもらう。
事故の経過 食べられた利用者さんには、レトルトカレーを食べていただく
「うどんは明日?」と一度言われていたが、その後は特に拘られることもなく変わりなかった。


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