発生日時	平成２３年１２月２２日　木曜日　２０時
発生場所	生活棟　居室
発生種別	器物破損
発生内容	・利用者さんが別の利用者さんの居室前で「壊した」と言っていた為行ってみるとベッドを壊していた。
事故の経過	・ベットは使用出来ないため廃棄。 当面、ベッドは使用しないで畳みで寝てもらい様子を見ることとした。

発生日時	平成２３年１２月７日　水曜日　７時４０分　天候：曇り
発生場所	生活棟廊下
発生種別	死亡
発生内容	窒息して死亡
推定原因	パンを口に入れたまま走り喉へ詰まらせた。 心肺機能が弱っており吐き出す力が弱くなっていた。
直後の対応	発見後、背中を叩いたりハイブリット法等行い、応援を呼ぶ。その後は、食堂の吸引器にて吸引、救急車要請、１１８、ＡＥＤ、心臓マッサージをする。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
今後の対応	嚥下機能が低下している利用者の把握、見守り。飲食中の立ち歩きに対して注意する。吸引器の先を細い物に交換。
事故の経過	7時35分頃　食事途中で席を立ち生活棟に戻られる。 7時40分頃　生活棟倉庫前廊下へ倒れた利用者さんを確認する。声を掛けるが反応なく顔は血の気も引き蒼白となっていく。 　　　　　　　　近くに利用者さんがいた為職員を呼んでもらう。別の職員もかけつけ口の中を見るが残渣物の確認は出来ず、すぐ食堂から吸引用掃除機を持って来る。 7時42分　救急車を要請。吸引。医務室から人工呼吸器、職員室からＡＥＤを持って来る。心臓の音を確認、心音があったため酸素吸入をする。 7時45分頃　意識が一時戻り少し身体を起こしたが、すぐに意識がなくなり顔面蒼白となる。心音がなかった為心臓マッサージ、ＡＥＤを行う。 7時50分　救急車到着。救急隊員による処置。吸引しパンが出てくる。 8時10分　救急車にて中央病院へ搬送。 8時24分　利用者さんの自宅へ電話を発信。ご家族に状況を報告。 9時10分　死亡（直接死因：窒息）

発生日時	平成２３年１１月２８日　月曜日　午後　天候：曇り
発生場所	生活棟内
発生種別	利用者負傷
発生内容	突然、原因不明の不安定から興奮、自傷、転倒があり負傷。(左橈骨遠位端骨折)
推定原因	14時過ぎより興奮気味で、他の利用者さんとの接触でより一層不安定になり壁に頭突きをし始めた。すぐに他の利用者さんとの距離をあけたが、興奮がひどくなり壁に頭突きを繰り返そうとした為、制止したところ転倒。その後も非常に興奮し職員へ向かってくる。居室へ入ってもらうが、暫く奇声、突進、頭突き、自分の腕を噛む行為があった。いつどこで骨折したかは不明。（２〜３日前からも不安定気味で興奮があった。）
直後の対応	夕食時、左手を使用せずに食べていたので、茶碗を持ってもらうとするが、痛がり左手を使おうとしなかった。左手首が腫れていたため看護課長に見てもらう。
事故種別	今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。
今後の対応	・興奮時は環境を変え、落ち着くまで状況を把握しながら見守る。 （不安定時は制止により更に不安定となりやすく職員にも向かってくるため、居室で過ごしてもらうことになるが、興奮･壁に突進･頭突き･腕を噛む･頭を叩く等があり対応に苦慮している） ・最近不安定になることが多く、医師に相談を行う。
事故の経過	11月28日　看護課長へ報告。前腕にかけて腫れあり。肩・肘・手指関節は動く。腫れとその周囲をクーリング固定をして朝まで様子をみた。 11月29日　朝、左上肢をたらしたままリビングに正座。腫れはひいていたが、可動制限があったので整形外科に受診する。左橈骨遠位端骨折の診断でギプス包帯をしてもらう。 12月 6日　定期健診。前回の整復時より軽度のズレはあるが、このまま骨が付けば、問題なし。 12月13日　定期健診。骨のズレはなく経過良好。 12月27日　定期検診。経過良好のため、本日ギプス除去。軽度の骨のズレはあるが、骨融合の状態は良い。ギプス除去後の左前腕部に腫脹があるため、外用剤の処方あり。 1月11日　左手関節のギプスカット後２週間目の受診。左手関節２方向レントゲン撮影し、特に問題なし。左手関節の腫脹が 続いているため、水治療法（渦流浴）をおこなう。前回処方されたを外用剤しっかり塗布すること。 1月24日　左手関節２方向レントゲン撮影し、骨融合状態は良好。左手関節の動きも前回よりは良好。 2月10日　骨融合状態８０％程度で経過良好。左手関節を動かすようにする。 2月24日　左手関節レントゲン撮影。骨は付いているため、本日で受診終了。左手関節をしっかり動かすようにする。

発生日時	平成２３年１１月２６日　土曜日　１７時３５分　天候：曇り
発生場所	生活棟居室
発生種別	器物破損
発生内容	興奮しテレビを床に投げつけ、液晶部分を踏みつける
推定原因	職員への要求行為のひとつとして、自室テレビのチャンネル変更があり、職員がリモコンでテレビチャンネルを変えていた。 しかし、このチャンネル変更要求により興奮が強まることも多々あり、テレビが見たい為の要求ではなく、自分の要求で職員を動かすために行っていた面が強いことが考えられた。 要求に対し、職員がすぐに対応が出来ない事もあったことからリモコンを本人に渡すこともしてみた。が、うまく操作ができず逆に興奮が強くなることもあり、アクリル板を外してテレビ本体の操作をしてもらえるようにしてみた（１１月２４日） 外した後はチャンネルを変えることもなく同じチャンネルのままで、特にテレビにこだわる様子も無く過ごしていた。 ２６日（土）朝までは落ち着いていたが、日中は１日職員への要求行為が続き、夕方興奮がピークに達しテレビの破損に至る。 アクリル板を外す取り組みをすることで、テレビが破損する恐れがあったことは認識していたが、具体的な対応（興奮時にはテレビを納める等）を取ることが出来なかったことも破損の原因のひとつに挙げられる。
直後の対応	破損したテレビは撤去。防災リーダーに事故の報告をしなかった。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	アクリル板をつけた状態でテレビを設置することが基本となる。
事故の経過	テレビを交換しアクリル板を取り付ける。

発生日時	平成２３年１０月３１日　月曜日　２０時２０分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	興奮してリビングに出て来た利用者さんが、近くにいた別の利用者さんに対し「やるんか」などと言い、顔面を殴り前歯が２本折れる。かなりの出血あり。
事故の経過	１１月１日　看護師にて処置。左上１，２番が折れている。口腔内出血あり。イソジンで嗽いを施行。手にも血液の付着あり、手洗い施行。抜歯部は血塊付着あり。抜けた歯の内、一本は折れている。もう一本は根本からきれいに抜けていた。 歯科受診、レントゲン撮影と麻酔注射を行い、歯茎を切開し残歯の状態の確認と、今後の治療方針を検討。麻酔時、体動が激しかったため、安全ベルトをして、頭と体を押さえて麻酔と治療を行い切開した部分を３針縫合。 １１月１０日　歯科受診、左上２抜糸、左上１根管治療 １１月１７日　歯科受診、左上１根管治療 １１月２４日　歯科受診、左上１歯根管治療 １２月　１日　歯科受診、左上１根管治療、レントゲン撮影 １２月　８日　歯科受診、左上１コアの印象、麻酔をして電気メスを使用し歯肉の一部を切除。 １２月１５日　歯科受診、右上２〜左上３ブリッジ型取り、左上１ブリッジ土台装着ドリルを使用して、上顎の歯を削る治療。 １２月２２日　歯科受診、上顎ブリッジ装着、歯の傾きの関係で、二つのブリッジを組み合わせて装着。治療終了

発生日時	平成２３年１０月２７日　木曜日　１２時５０分　天候：晴れ
発生場所	生活棟
発生種別	誤与薬
発生内容	昼食前に2名の利用者さんに本人の夕食後分を飲ませた。また、昼食後の服薬の際、1名に本人の夕食後分を飲ませた。
推定原因	薬箱を夕方と昼を勘違いして持って行きそのまま気付かずに用意していた。 注意力が散漫していた事と薬箱の確認を怠っていた。
直後の対応	防災リーダーと看護師に報告しすぐに薬の確認をしてもらう。2名については夕方の薬と同じなので特に問題がなく、1名については様子観察を行う。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・薬箱の確認（�@医務室で曜日、朝、昼、夕の声だし確認、�A持参した以外の職員が中身と共に確認する）を徹底して行う。 ・与薬マニュアルを定期的に確認し確実な対応を行う。
事故の経過	・１０月２７日　バイタルチェック、自室にて静養してもらう ・１０月２８日　特に変わった様子は無し

発生日時	平成２３年１０月２３日　日曜日　２３時４５分　天候：曇り
発生場所	生活棟職員室
発生種別	無断外出
発生内容	２１時００分−普段通り、時々トイレへ通って過ごしていた。トイレ後はしばらく廊下で横になってから部屋に戻る。 　　　　　　　　　特に変わった様子は無かった。 ２３時４５分−別の利用者さん対応の為、シャワー室にいたところ、トイレへ向かう利用者さんをシャワー室から確認する。 ２３時５３分−職員室方向から音が聞こえたと感じ確認すると職員室の網戸が開いていた為、窓から出たことに気付き、すぐに追いかける。 ２３時５４分−慌てて追いかけた事でライトの所持をしておらず、辺りを確認出来なかった為、職員室へ取りに戻り再び外へ出る。 　　　　　　　　異変に気付いた時はすでに玄関フェンスを乗り越えた後で、学園前の坂を下っていたと思われる。 ２３時５７分−無人販売所前で県道沿いに君田方面に向かう姿を確認、旧施設下の陸橋の辺りで追いつき保護する。 　０時１０分−一緒に学園へ戻り他の夜勤者に状況の説明をする。利用者さんは比較的落ち着いていた。 　１時３０分−自室で静かに横になって過ごし、入眠する。 　６時３０分−普段通り過ごす。興奮も無かった。
推定原因	静養室の鍵の閉め忘れ。静養室は、以前書籍や物品の説明書などを置いていた場所でもあり、気を引いてしまうきっかけになったと思われる。静養室と職員室の間のドアも開いていた。また、換気のため職員室の窓も開けていた。静養室のドアを閉めたという思い込み、初歩的なミスがあった。職員室については換気の為、一時的に窓を開け、他利用者の対応のためシャワー室にいた。職員室の窓が開いていることをリビングより見て静養室から入り、職員室側のドアから職員室へ入った後、網戸を開け窓から外へ出たと思われる。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・静養室の鍵を自動締まり錠に変更する。 ・少しの間、室外に出る場合でも外に面した窓は必ず閉める。 ・静養室と職員室の間のドアについても施錠を行う。 ・利用者さんの無断外出については重大な事故につながる危険がある為、窓や　ドアの施錠について常に確認が必要である事をしっかり再確認する。

発生日時	平成２３年１０月７日　金曜日　１３時
発生場所	生活棟
発生種別	職員負傷−労働災害
発生内容	服薬時、急に髪を引っ張られる。
事故の経過	首を痛め、整形外科に受診。 ※事故後より、定期的な診察、週に１〜２回のリハビリを継続　 ◇通院日 １０月７・１３・１４・１５・１８・２１・２４・２９日 １１月２・８・１７日 １２月３・１６日 １２月１６日通院終了し完治。

発生日時	平成２３年１０月２日　日曜日　７時３５分　天候：曇り
発生場所	食堂
発生種別	見守り不徹底
発生内容	隣の利用者さんの副食の皿を取って投げつける。皿が強化ガラスにあたり全体にヒビが入った。
推定原因	本来、食事の際は職員が側につく人で、さらに親子レク前で落ち着かない状態だったにもかかわらず、職員が側におらず食器を投げられる状況だった。また、最近食器を投げる事がなかったため投げるという意識が薄れていた。
直後の対応	割れた食器は片付け､ガラスはヒビが入っただけだったので利用者さんが当たらないよう注意した｡
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	側につく人、食器を投げる人という事を再認識し、側を離れない。 また本人にすぐ付く事が出来ない場合は廊下で待機してもらい確実に付ける状態になってから食堂へ誘導する。
事故の経過	１０月２日　　応急処置 １０月１３日　業者さんによりガラス取り付け

発生日時	平成２３年９月６日　火曜日　１０時３０分
発生場所	学園進入路
発生種別	職員負傷−労働災害
発生内容	野菜クラブで、枝木の整理中に木が跳ね返って目に当たり右眼を負傷。
事故の経過	眼科受診 ※薬処方 通院にて約２週間で完治

発生日時	平成２３年８月２７日　土曜日　２３時３０分
発生場所	生活棟
発生種別	器物破損
発生内容	居室とリビングの壁紙剥離、火災報知器破壊
事故の経過	居室とリビングの壁紙を剥ぐ。 ７月２８日　職員が見てないすきにリビング壁紙を剥がす行為が続く ７月３１日　リビングの壁紙を破ろうとし、制止するが３回にわたり破る。 ９月〜　　　毎日職員の目が離れると壁紙を破る。 ９月２２日　業者にて補修 １０月５日　起床後、壁紙を少し剥がす 10月１１日　廊下の壁紙をはがす。 〜以降壁紙を剥がす回数が減ってきた。また、直ぐに補修することで対応出来る程度になった。 ◇火災感知器破壊 ８月２８日　１１時　廊下の火災報知器を無理矢理外す。 ９月１８日　２０時３０分　トイレに入り火災感知器２箇所をちぎる。 ９月２１日　１９時１０分　 人の居室に行き火災感知器を取る。 ９月２２日　業者による天井補修、感知器取付したが、復旧せず。 １０月１４日　配線、中継器交換　エラー復旧。 ※１１月〜　徐々に壁紙、火災感知器への関心は薄れており、破壊が減少してきた。

発生日時	平成２３年８月２６日　金曜日　１２時５０分　　天候：晴れ
発生場所	生活棟リビング
発生種別	誤与薬
発生内容	昼食後の与薬時、違う人に漢方薬を与薬した。
推定原因	・二人の利用者さんを同時に洗面所に来てもらうよう呼び掛けた。 ・先に洗面所に来られた人の薬を持っていたつもりがもう一人の人の薬を持っており、そのまま与薬してしまった。 ・注意力が散漫していた事と薬袋と本人の確認を怠っていた。
直後の対応	支援課長と看護課長に報告。すぐに薬の確認をしてもらう。様子観察を行う。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・薬袋の印字確認は声に出し、再度顔を見て確認を徹底して行う。 ・与薬は一度に二人を呼ばず一人ずつ呼んで行う。 ・与薬マニュアルを定期的に確認し確実な対応を行う。
事故の経過	・８月２６日　バイタルチェックを行い、自室にて静養してもらう ・８月２７日　特に変わった様子は無し。

発生日時	平成２３年８月１９日　金曜日　１５時
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	間食後、大きな声で暴言を吐いたことで利用者さん同士が口論。職員が声をかけ一人は居室に戻ってもらうが、もう一人が暫くリビングで興奮しながら暴言を吐いていたため、再びリビングに来て顔を叩く。
事故の経過	口腔内から出血。看護師により処置。頬、口腔内粘膜腫れが強く、号泣もしているためなかなか口が開けられない。 含嗽ができる状態ではなく、水を含んで捨ててもらい口腔内を洗った。出血と唾液が多いためガーゼを噛ませ止血。一度ガーゼ交換行った。しばらくクーリングしながらしばらく休養してもらう。 左口腔粘膜下方に歯型に沿った傷があり。口腔内にデキサルチン軟膏を塗布。左前腕に内出血と腫れあり、クーリングを施行、ネットで固定。入浴後に湿布を貼ることにした。約１時間医務室で休む。 ８月２０日　左口角皮下出血広がってきている。口腔内暗紫色になり口を開けるのが難しそう。左前腕部表皮剥離あり。ゲンタシン塗布カットバン貼付湿布貼付した。左口角はクーリングで対応。 左口腔内の青紫色と黒ずみあり。開口はできる。食事は右で噛むから大丈夫と言う。左下頬の腫れは軽度、アイスノンでクーリングしている。鼻、顎に骨異常看られず。 ８月２２日　左頬の内出血持続しているが腫脹軽減。口腔内の暗紫色減退してきている。左頬はヒルドイド塗布した。クーリングもいらないとのこと。 ８月２６日　左顔面の内出血はだいぶ下りてきた。ヒルドイド塗布。 ８月２７日　左顔面の内出血はだいぶ下りてきた。腫れはもう少し。ヒルドイド塗布した。 ９月２日　血腫の可能性が高く、自然に吸収していくので、経過観察。 ※徐々に腫れはひき完治。

発生日時	平成２３年７月３０日　土曜日　２０時４０分
発生場所	生活棟　居室
発生種別	器物破損
発生内容	眠剤服薬時はよく寝ていた。ドアをひどく叩くため訪室すると、ベットを破壊し壊したベットの棒を持ってドアを叩き破壊。
事故の経過	業者に依頼してドアを交換。

発生日時	平成２３年７月１５日　金曜日　２０時４０分
発生場所	生活棟
発生種別	他傷行為
発生内容	７月１５日　夕食後、他グループのリビングに行っており、職員が歯磨きの為に迎えに行くと「蹴ったらダメ。救急車。」という言葉を数度発していた。帰った後、リビング前廊下に座っていた利用者さんの前頭部を突然蹴った為、すぐに職員が制止し、落ち着くまで側で見守った。 ７月１７日　入浴後、浴室前廊下の椅子に座りドライヤーに拘っていた際、職員に取り上げられそうになった事で興奮し不安定になりかけたが、間もなくして落ち着いた。 ７月２１日　夕食前、リビングにいた利用者さん2人を蹴る行為があった。その後は特に興奮する事もなく、眠剤服用後は自室で横になる ７月２２日　昼食後、他グループのリビングで過ごしていたが突然、利用者さんを蹴る行為があった。すぐに職員が制止する。
事故の経過	職員が拘りを受け入れること等、支援について統一を継続中、外泊もあり落ち着いて過ごせていることが多くなってきた。

発生日時	平成２３年７月６日　水曜日　２０時００分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	右頬に噛み傷があり、出血していた。
事故の経過	本人は噛まれたという。看護師に診てもらい、病院へ救急受診。 右顎〜頬にかけてＵの字に皮膚がめくれていて弁状になっており、 周囲の腫れも著明 、皮膚を伸ばして８針縫合、抗生剤塗布して絆創膏で保護。 毎日、創の状態は確認。(医務室にて）消毒と抗生剤の軟膏を塗布し、絆創膏で被覆する。 ７月１３日　紹介状持参で整形外科受診。創傷処置、全抜糸、クロマイ−Ｐ軟膏塗布。傷がきれいに治っておらず引き続き消毒＋クロマイ−Ｐ軟膏＋絆創膏（シルキーポア）で被覆をする。 ※ 経過観察継続し完治

発生日時	平成２３年６月２６日　日曜日
発生場所	生活棟　廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	入浴後、廊下にいたら手の甲に噛みつかれた。
事故の経過	左手背、噛まれ、歯形がきっちり残り、深めで皮膚がめくれている２ｃｍの傷。水道水洗浄、イソジン消毒、クロマイ塗布し、ガーゼ、メディポアで　圧迫固定、カテリテープで保護したが、５分もたたないうちにトイレに流したため　同処置施行。 ６月２７日　皮膚剥離し、皮膚残存部分を皮膚にくっつけ、消毒とクロマイ軟膏処置し、液体絆創膏塗布。様子観察。 ６月２８日　皮膚は剥離したまま。ひどく化膿はしておらず、腫れもない。本人は傷は気にして　いないので触らない。水道水洗浄、イソジン消毒、ゲンタシン、液体絆創膏使用。 ６月２９日　炎症悪化なし。皮膚がめくれているところは水道水洗浄後、ゲンタシン塗布。 ７月　１日　医師、左手背の傷診察。診断：弁状形成。外科受診し、弁になっている部分は切除してもらった方が良さそうとのこと。 ７月　４日　整形外科受診。形成には無理があるのでこのままの状態で噛まれ傷が悪化しないように処置施行。弁状形成。写真撮影。 ７月　５日　左手背部の傷の皮膚は５ｍｍ大で正方形の中に弧を描く大きさ、めくれ部分が癒合　しかけ縮んだ皮膚の下地は創傷過程の黄色部分、炎症は周囲に軽くみられるが、このまま経過観察とした。 ※ 経過観察継続し完治

発生日時	平成２３年６月２５日　土曜日　２０時００分　　天候：曇り
発生場所	生活棟リビング
発生種別	誤与薬
発生内容	眠前薬の与薬時、違う人に与薬した。
推定原因	・台車に薬箱とコップを乗せ居室を巡回し水分補給と服薬を開始し、1名の利用者さんは不在のため後回しにした。 ・リビングに不在の利用者さんとは別の利用者さんが布団を敷いていたが、その方も後回しにした。 ・居室の利用者さんの水分補給と服薬が終了したので、最初に不在の利用者さんの服薬をと思っていた時に外線が掛かり対応。 　対応後、その方の薬を手にして移動していた時、リビングで布団に入っていた別の利用者さんを見つけ服薬をと思い、手にしていた最初の利用者さんの薬をそのまま与薬してしまった。 ・注意力が散漫していた事と薬袋の名前確認を怠っていた。
直後の対応	支援課長と看護課長に報告。すぐに薬の確認をしてもらう。様子観察を行う。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・毎食後の薬は、二人で記名を確認しマニュアル通りに服薬支援を行っている　が、眠前薬は、夜勤者一人しかいないので、一人での服薬支援になるため、各居室を周った際は、慎重に確実に本人と記名を照らし合わせ、声だし確認を行う。 ・服薬が終わる迄、他の業務を行わない。
事故の経過	服薬され利用者さんは２２時３０分入眠。６時３０分起床。朝食は全量摂取。起床後から朝食後まで、排便が３〜４回多量にあり。午前中２〜３回少量の軟便あり。昼食全量摂取。午後１回軟便あり。普段に比べ若干、活気が無かったが特に異常はなかった。

発生日時	平成２３年６月２４日　金曜日　１２時
発生場所	生活棟リビング
発生種別	利用者負傷
発生内容	蹴られて、転倒しリビングの机で左顔面を強打する。
事故の経過	看護師の処置を受ける。 左こめかみ部陥没軽度、耳内、眼球損傷なく、意識レベル低下なし。痛みを明確には訴えない。湿布貼付した。 医師にて診察。受傷後２時間、腫れが出てきているが、陥没部位は変わりなし。湿布貼付し、経過観察の指示。 ６月２５日　左頬腫れていない。湿布OFF。 ※ 経過観察継続し治癒

発生日時	平成２３年６月２３日　木曜日　１０時００分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	左第2指を咬まれる
事故の経過	出血は止まっている。流水にて洗浄、左第2指に1�p程度の咬傷あり。傷が深く皮下組織が見えている。イソジン消毒しステリストリップ3本貼付、クロマイ塗布しガーゼ被覆、包帯固定した。 ６月２４日　水道水の流水で洗浄、イソジン液で消毒流し、ゲンタシン軟膏塗布し、ガーゼ処置、包帯を巻く。傷が汚く受診。自分で包帯等をとってしまい悪化させてしまっている。 整形外科受診−状態は指の傷が深く、筋層が不正に創口からはみだし発赤、腫脹、浮腫、一部皮膚欠損。傷が汚染され流水で洗浄後、イソジン液で洗い流し、ゲンタシン軟膏処置。検査　レントゲン撮影（手指骨） 異常なし 治療　デブリ−ドメント（感染、壊死組織を除去し、創を清潔にすることで、他の組織への影響を防ぐ） 局所麻酔 １０針縫合 ６月２５日　整形外科受診。 ６月２７日　左第2指の処置施行　創部発赤なし　 ７月４日　整形外科受診　経過良好で全抜糸。腫れは残存うっ血様　継続して医務室で観察しながら処置施行。 ７月６日　受傷の指の腫れはあるがきれいになった。 ※ 経過観察継続し治癒

発生日時	平成２３年６月１３日　月曜日　１７時３０分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	突然利用者さんの右顔面を蹴る。右眼上位に大豆大の血腫ができる。痛みあり。眼球は異常見られず。冷えピタを看護にて貼付。（原因不明。今までも他傷行為があり、動きが少ない方なので、狙いやすいのかもしれない。）
事故の経過	６月２０日　９時１０分 突然リビングで過ごしていた同じ利用者さんの右頬を蹴る（前と同じ部位）。 前回の内出血より耳側に発赤あり、皮下出血はまだない。ヒルドイド塗布、冷えピタを看護師により処置。 １８時３０分 突然リビングで顔を蹴られる。蹴り飛ばされて、顔面を地面に打ち付けた。口腔内両側の頬が切れて出血。イソジン清拭して、デキサルチン軟膏塗布。看護師により処置。 ６月２２日　両目皮下出血、色が濃くなってきている。目の周囲は避け、イドメシン塗布。左前腕にも皮下出血あり。イドメシン塗布（看護）。 ６月２７日　両目周囲の皮下出血少しずつ薄くなってきた。　 ※以降皮下出血は次第に薄れていき完治。

発生日時	平成２３年６月５日　日曜日　１８時４５分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	間食前、食堂前の廊下で座っていた利用者さんの額を引っ掻く。引っ掻いた利用者さんは「ひつこいけーよ」と言うが、特に被害者は何もしてはいない。左前額部に２ｃｍ程度裂傷、浅いが出血多く、とびちっている。周囲に腫れもあり。
事故の経過	イソジン消毒、ソフラチュール貼付しガーゼ２枚で圧迫保護、カテリテープで保護し、髪の毛の部分はテープで固定した。本日は洗髪禁止とした。 ６月６日　頭部ガーゼ全体上層まで汚染あり。ソフラチュールははがれなし。傷周りを清拭、患部イソジン消毒施行し、ガーゼ、カテリテープ保護とした。頭部は清拭施行したため、本日もシャンプーは禁止とした。 ６月８日　ソフラチュールをはがし、消毒、クロマイ塗布しシルキーポア保護、痂皮乾燥しておらず、本日も洗髪禁止、蒸しタオルで清拭施行。 ６月１０日　額の傷、癒合良好。洗髪しても良さそう。 ※ 経過観察継続し治癒

発生日時	平成２３年６月５日　日曜日　１７時００分
発生場所	男性脱衣室
発生種別	職員負傷−労働災害
発生内容	脱衣所のレイアウト変更で衣類の置き方が変わったことを、利用者さんに看護師から説明。 髪を乾かして、戻ってきて、軟膏処置施行して出ていったが、戻ってきて暴れたため制止、腰掛けて落ち着いてもらった。 その後「ごめんなさい」と言ったあと、近くにいた職員のＴシャツを破り、つかみかかって暴れた。その際、職員が右小指受傷した。
事故の経過	整形外科に受診 薬処方され使用。約１週間で治癒。

発生日時	平成２３年６月４日　土曜日　７時４０分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	朝食の後に他の利用者さんに頭をコップで叩かれ、さらに頭を噛まれて出血する。
事故の経過	止血をし消毒。 看護師により処置施行。頭部２�p程度の裂傷あり。出血少量あり。イソジン消毒。クロマイ塗布しシルキーポア貼付。シルキーポアが浮くため、ネットで保護。 ６月５日　頭頂部の傷、浅め、出血はじわじわ持続。水道水で流しながらシルキーポアをはがし傷も洗った。イソジン消毒、ガーゼ、ネットで保護。笑顔で処置問題なく応じた。洗髪は中止し様子みながら、再開とする。 ６月６日　頭頂部の傷、悪化、出血増量なし。周囲清拭とイソジン消毒、ゲンタシン塗り込んだ。本日はサーカス観賞に行くためガーゼ保護などはせず、髪の毛で隠した。 ６月７日　頭頂部の傷、イソジン消毒後、ゲンタシン塗布。 ６月１５日　治癒しており、ほとんどわからず。

発生日時	平成２３年５月２７日　金曜日　　７時５０分　　天候：曇り　009
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	誤与薬
発生内容	朝食後の与薬時、間違って与薬した。
推定原因	当時、職員２名で与薬していたが、薬箱から薬袋を抜き取る際、二人の姓名が同じ字数ということや名前が同じ事で与薬する側、確認する側の両職員とも思い込みをしてしまい、慎重さに欠けていた事が原因と推測される。
直後の対応	多めに水を飲んでもらい、看護職員が出勤した際に事故の内容を報告した。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	二ヶ月前にも全く同じ事故が発生しており、その時の反省が活かされていない結果となってしまった。今回も二名の職員で薬袋を確認し、名前を声に出して再確認してから与薬していたが、与薬者が薬袋を取りだし確認者に見せる方法では確認者との間が少し離れている場合、確認者が目視を誤る可能性がある。このことから、確認者が薬箱から薬袋を取りだし名前を確認し、名前を声に出して与薬者に手渡す。それを与薬者は確認後、名前を声に出して与薬する等、与薬マニュアルの再検討を行った結果、次の手順にすることとした。 ・洗面所出入り口に椅子を設置し、与薬者と確認者が利用者を挟むように配置し、利用者を呼び椅子に座ってもらう。確認者は薬箱より名前を確認し、利用者と照合し取り出す。利用者氏名を発声しながら薬袋を与薬者へ手渡す。与薬者は名前と顔を再確認した後、利用者の名前を発声しながら与薬する。
事故の経過	事故発生後、すぐに看護師によりバイタルチェックを行うとともに、当日午前、医師による診断により、２７日の昼食後と夕食後の服薬を中止し様子観察を行った。 ２７日午前、午後の活動には参加をしないで、自室で静養してもらう。ほとんど横になり寝ておられた。 昼食、午後の間食は食堂で摂取された。２７日夜間、興奮気味で眠りも浅い状態が続いた。 ２８日朝、職員の声掛けに過敏に反応されることがあった。昼食を食べる頃には落ち着かれた。

発生日時	平成２３年５月２４日　火曜日　１５時００分　天候：曇り
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	右１趾の爪の付け根より出血。爪はがれなし。洗面器で洗浄し、クロマイを塗り込み、ガーゼ、包帯で保護。足袋を使用。 変形した親指爪に何かが当たって根本が裂けた様になっていた。
事故の経過	５月２６日　他のグループの生活棟でテレビをつけようとしたとのことで他の利用者さんにつきとばされ、蹴られていた。制止。打ち身などは今のところなし。右１趾爪はがれ、出血なし。イソジン消毒、ガーゼ、腫れが強いためセルタッチ貼って包帯保護した。 ５月２８日　整形外科受診 創傷処置（爪の生え際）クロマイ−Ｐ軟膏塗布して様子観察のこと。足趾骨レントゲン単純撮影により骨等には異常なし、靴下を履かず、上履きも拒否し、素足で歩きまわり、処置した母趾には包帯と足袋で保護。 ５月３０日　足趾爪の観察、ガーゼ交換行った。出血は持続、爪は浮いて痛みもある様子。クロマイガーゼ、包帯保護、足袋は自らはいた。 ６月４日　入浴時に右拇趾の白色混濁し、肥厚していた爪が取れる。出血もなく、消毒する。 ６月６日　間食後に足の処置施行。足浴施行し、ルリコンを爪と足部全体に塗布した。１趾爪はがれた痕は炎症なく経過している。クロマイ、絆創膏、包帯保護。足袋は交換。 ６月１８日　自然抜爪したあとの正常な爪を維持。 ※ 経過観察継続し治癒

発生日時	平成２３年５月２３日　月曜日　１２時００分　天候：曇り
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	他の利用者さんから他傷行為を受け、耳を怪我する。
事故の経過	左耳から多量の血を流している。他傷にて左耳外耳道裂傷5�o、傷が深く周囲の発赤もあり。洗浄しガーゼにて固定。 整形外科受診 診察　左耳介の一部皮膚欠損、裂傷、腫脹で創処置、外用薬処方。受診の可否の判断について、今回はこれ以上引っ張られ、引っ掛かれると裂傷が大きくなり、感染もしやすく治癒が遅れるとのことから受診。見守りに困難な状況はあるがけがをしないような環境設定が必要と考える。 ５月２８日　整形外科受診 耳の一部裂傷部分は癒合はしているが、皮膚表層は、フラットでなく段がついている。本人が処置後にすぐガーゼ等での圧迫固定保護をとり続けたので不完全癒合になっています。２倍に腫れ上がった耳は腫れが引いている。 ※ 経過観察継続し完治

発生日時	平成２３年５月１７日　火曜日　１４時０８分　　天候：晴れ　008
発生場所	利用者玄関
発生種別	無断外出
発生内容	利用者玄関で待機中、丁度、別グループの利用者さんの移動とも重なっていた時に、利用者さんが散歩用の靴を取り、職員が別の利用者さんの靴を取って振り返ると既に姿は無く無断外出をして付近の民家に入り電話をかける。
推定原因	今までの対応と同じく、靴を履く間は大丈夫だろうという思い込みと、もう一人職員がいるという思いがあり、目を離してしまった。
直後の対応	居室確認と同時に靴の確認をし、スリッパが残されていたので園長に報告をする。軽トラックで周辺を捜索をする。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	前日のリーダーが翌日の担当職員を決め日誌に記入。担当職員は責任を持って一緒に行動したり所在確認をしていく。状況によっては手を繋ぐ。他グループ利用者との移動が重ならないようにする。常に職員同士が声掛けをしていく。(人数確認など)
事故の経過	すぐそばの民家は、鍵がかかっており留守だった。一旦帰園し、君田方面に軽トラックで移動し捜索をする。 国道筋で玄関の空いている留守中の民家に入っている姿を確認し無事保護し帰園。

発生日時	平成２３年５月１５日　日曜日　１４時３０分　　天候：晴れ　007
発生場所	学園建物周辺
発生種別	無断外出
発生内容	散歩中に無断外出し、近くの民家に入り電話をかける。
推定原因	職員が見守りをしてなかったため。
直後の対応	居室の確認、他グループの居室、トイレの確認、学園外周のチェック後、課長、部長へ報告。自転車にて捜索。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	・生活棟から出る時は必ず担当職員が付き所在確認を行う。 ・５月１６日より、担当職員を決める。担当者を日誌に記入する。 ・散歩中、散歩前、担当は手を離さない。 ・無断外出したくなる気持ちを受け止め、居室で楽しめる物を提供していく。
事故の経過	・１４時４３分、民家で無事保護。

発生日時	平成２３年５月１３日　金曜日　８時００分
発生場所	生活棟
発生種別	利用者負傷
発生内容	朝食後、他の利用者さんに右目を他傷されていた。
事故の経過	看護師により処置。 右眼結膜出血あり 点眼施行し様子をみる 右眼充血、傷痕を観察し眼科受診。 診断　結膜裂傷 医師からの指示　結膜裂傷で白目のところの黄色の眼脂を除去して中が裂けていないか（強膜まで到達しているか）を検査したいが、検査に協力が期待できないので抗生剤の内服と点眼液で様子を看る。 ５月１４日　眼科受診 診断　結膜裂傷で強膜までの到達はないと考えるこのまま内服薬飲みきり終了と点眼薬を継続して様子をみる。 ５月２０日　眼科受診 診断　結膜裂傷部分が正常にくっついている。このまま点眼薬を継続して様子観察。今回で眼科の受診は終了。

発生日時	平成２３年４月１１日　月曜日
発生場所	生活棟　洗面所
発生種別	職員負傷−労働災害
発生内容	夜勤中、洗面所掃除中、利用者さんが急にドアを強い力で閉めた扉が右足親指に当たり負傷した。
事故の経過	外科に受診 通院、処置継続 労災休暇 ５月９日迄 ※５月１１日より業務復帰

発生日時	平成２３年４月３日　日曜日　１５時００分
発生場所	生活棟　居室
発生種別	器物破損
発生内容	朝食前、昼の集い前、午後の集い時にも便失禁があったため、散歩を中止し常備薬を飲み居室で休んでもらっていた。 15時に訪室すると、ベットを破壊。自室のドアを叩いて破壊。

発生日時	平成２３年３月２４日　木曜日　１８時４０分　　天候：曇り
発生場所	生活棟洗面所
発生種別	誤与薬
発生内容	夕食後の与薬時、間違って与薬した。
推定原因	マニュアルに添って２名での与薬を行っていたが、薬袋の名前確認時、どちらもがその人と思い込み、間違いに気がつかなかった。
直後の対応	看護課長に報告し薬の内容を確認してもらう。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	遅出職員は確認をするだけになっているので、名前をフルネームで読んで確認する。また薬袋を破る際、本人の確認をするだけとなっているため、本人と薬袋の名前も再度確認する。（マニュアルの変更）集中して名前を確認する。
事故の経過	看護課長に薬の内容を確認してもらい、服薬内容があまり変わりがないので水分をたくさんとって様子を見たところ特に変わりはなかった。

発生日時	平成２３年３月１６日　水曜日　１１時５５分　　天候：晴れ
発生場所	食堂
発生種別	器物破損
発生内容	食事準備中、移動テーブルに配膳した時に、トレイから皿が落ちて皿が割れ、副食もこぼれた。
推定原因	移動テーブルに置く際、あせってしまった為トレイが傾き、トレイから皿が滑り落ちた。
直後の対応	割れた食器、おかずを片付ける。
事故種別	今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
今後の対応	トレイを傾けないように、ゆっくり、落ち着いて運搬させる。
事故の経過	割れた食器は処分し、副食は準備した。

発生日時	平成２３年２月８日　火曜日　１１時１０分　　天候：曇り
発生場所	居室前廊下
発生種別	利用者負傷
発生内容	職員が乾燥の済んだ布団を生活棟に持ち帰り、布団を納めようと居室に持って行く途中で洗面室前に立っていた利用者さんに衝突した。 勢いよく転倒され、居室入口の縁に頭が当たって裂傷された。
推定原因	多くの布団を持っていたため前が見えず利用者さんに気付かなかった。
直後の対応	血を拭き取り、タオルで止血する。看護課長による処置。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	複数の布団を運搬する際には台車を使用し、前方確認をしながら運搬するようにする。手に持って布団を運搬させる場合には、一度に沢山の布団を持たず、少しずつ布団を持ち、前方確認をしながら運ぶ。安全確認を度々行う。
事故の経過	２月８日　耳鼻科・外科受診。怪我と受診の状況をご家族へ連絡しお詫びする。

発生日時	平成２３年２月３日　木曜日　１６時４５分　　天候：曇り
発生場所	脱衣室
発生種別	利用者負傷
発生内容	脱衣室を移動中に転倒して左瞼を裂傷する。
推定原因	歩いている途中でバランスを崩したと思われる。
直後の対応	裂傷で出血した瞼の回りを拭き、シルキーポアを貼った。
事故種別	今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
今後の対応	脱衣室、入浴中及び移動時には職員が側について見守る。
事故の経過	２月　３日　整形外科を受診し、６針縫合。ご家族へ電話を発信。怪我と受診の報告。謝罪をする。 ２月　４日　整形外科を受診。 ２月　５日　整形外科を受診。 ２月　７日　整形外科を受診。 ２月１２日　整形外科を受診、抜糸。 ２月１９日　完治。 ２月２２日　ご家族に電話で怪我の完治とご心配をお掛けした事をお詫びする。