平成24年
●事故報告書                  過去の報告書はこちら


※残念ながら事故が発生します。
 どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
 事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご批判、ご指導を賜れば幸いです。

 
ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
 
平成24年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。

発生日時 平成24年月日 曜日  時分  天候: 
発生場所
発生種別
発生内容
推定原因
直後の対応
事故種別
今後の対応
事故の経過

発生日時 平成24年4月16日 月曜日  14時00分  天候: 
発生場所 生活棟リビング
発生種別 利用者負傷
発生内容 興奮した利用者さんに投げ飛ばされ、廊下で転倒した際に手をつき負傷、壁、巾木の角に頭をぶつけ頭部7cm裂傷し多量に出血をする。
推定原因 別の利用者さんから興奮する様な発言を受け興奮し、近くにいた利用者さんを投げ飛ばしたものと思われる。
事故の経過 4月16日(月)
14:00 別の利用者さんから口頭で責められる、興奮し、近くに立っていた利用者さんを投げ飛ばし左手と頭部を負傷させる。
14:10 出血が酷いため医務室へ連れて行く。看護にて止血と応急処置を施し整形外科へ連絡をする。
14:50 整形外科を受診、頭部レントゲン撮影 (骨に異常無し、左手レントゲン撮影 (骨に異常無し)、処置;麻酔注射10ml、縫合処置(5cm以上10cm未満)、薬を処方される。
16:05 帰園する
20:40 ご家族へ電話にて怪我の経緯、受診の報告、お詫びを伝える。
4月17日 (火)整形外科を受診。傷はきれいで経過は良好。次回25日(水)10時過ぎ受診 抜糸予定
16:55 ご家族へ電話にて受診され傷口も綺麗で良好な事を伝える。
4月25日(水)整形外科を受診。抜糸。次回27日(金)再受診
16:44 ご家族へ電話にて受診内容、次回の受診日、お詫びを伝える。
4月27日(金)整形外科を受診。経過良好にて完治。
4月28日(土)13:54 ご家族へ電話にて昨日受診し経過良好で完治したこと、心配をお掛けしたことのお詫びをする。

発生日時 平成24年4月5日 木曜日  18時00分  天候:晴れ 
発生場所 居室
発生種別 利用者負傷
発生内容 自分のハサミで左手首を切る。
推定原因 午後の間食後に自室へ缶飲料を持ち帰ろうとした事、その際他にも人の物を取っていた事が発覚し、職員に注意されたことが原因と思われる。
事故の経過 ◇4月 5日(木)
 15:20 缶飲料を胸ポケット、外出用のジェスパ、他の利用者さんのキーホルダー2個、ジャンバーのポケットに持っていた為職員が注意する。それが不服だった様子で自室に戻らず、グランドからセンター屋外トイレに移動する。
 15:25  職員が外を歩いている利用者さんを発見し、声かけをするが返答はない。付き添って様子を見る。しばらくして宿泊室の方やセンター正面玄関に移動する。学園から出ることはない。
 16:15  職員の声かけで生活棟に戻り入浴もする。落ち着いた様子で、入浴後は自室に戻る。
  18:00 事故発生。食堂にきた別の利用者さんが「廊下に血が落ちている」と職員に話す。部屋を見ると、利用者さんの左手首から出血し、自室の床に血が流れているのを発見。自分のハサミで切ったと言われた。床に落ちた血を拭き、ゲンタシン軟膏と包帯で止血する。
  19:00  再度傷口を観察し、出血の有無・受診の要否を確認する。この段階で出血はないため受診は見送る。その後に先端に血が付いたハサミを回収する。夕食は全量食べる。ハサミの回収に不満を見せ、はなまるトイレに閉じこもる。
  19:40  洗面室にきて服薬を済ませ入眠する。これ以降夜間のトラブルはない。
◇4月 6日(金)整形外科を受診する。左手首橈骨動脈は避けて小指側にかけて真一文字。3pのハサミによる自傷。斜めにやや浅い汚い傷。7針縫合、クロマイP軟膏塗布処置。
  15:32  ご家族に電話を発信。受診の件、支援不足のお詫びをする。
◇4月13日(金)整形外科を受診。抜糸。完治。
  13:15  ご家族に電話にて抜糸の報告、本人の様子、今回の件について心配をおかけしたお詫びをする。

発生日時 平成24年3月8日 木曜日  10時20分  天候:晴れ 
発生場所 敷地内
発生種別 無断外出
発生内容 クラブ活動前、学園を出て県道を三次方面に向かい、君田分かれ付近で発見される。
推定原因 突発的に出たと思われる。
直後の対応 遅出の職員が出勤途上発見し、学園に連絡してはじめて認識
今後の対応 無断外出が有るということを再確認し活動場所まで一緒に行く。一緒に行けない場合は行った事を確認する。
事故の経過 10:00 玄関で靴を持っていた姿を確認。表情良く靴を持っていた。クラブ活動へ行くよう声を掛ける。
10:03 フェンスから出て行く利用者を見たが、野菜クラブの利用者と思い確認はしなかった。
10:10 君田分かれ近くの喫茶店(トム)反対車線の歩道を早歩きの利用者さんを発見する。
       声をかけると振り向きそのまま走って三次方面へ。Uターンして車で追う。
10:13 学園に電話。部長が行くまで様子を見ながら待っているよう指示。
10:15 君田別れ先の三次方面行きバス停手前に車を停めて手を取り車へ乗るよう促すと乗車。「チャキチャキ」と言って車中で待つ。
10:20 部長の迎えにて車に乗る。
10:25 帰園する。

発生日時 平成24年2月27日 月曜日  9時15分
発生場所 生活棟
発生種別 職員負傷(右手第4指腱断裂)
事故の経過 2月27日 生活棟職員室前にて利用者さんの移動を制止しようとしたところ右手の薬指が利用者さんの衣類に引っかかり痛みを感じた。
3月5日  痛みはほぼ治まるが、指が腫れ、常時曲がった状態だっため整形外科を受診。右手第4指腱断裂と診断される。
※完治には約2ヶ月間かかり、週に1回程度の通院が必要とのこと。

発生日時 平成24年2月25日 土曜日 10時15分 
発生場所 生活棟リビング前廊下
発生種別 器物破損
発生内容 職員さんに突然手を伸ばし、メガネを取るとそのままねじってフレームを破損させた。
推定原因 特に興奮した様子ではなかったが、目の前にある物に対しすぐ手を伸ばす行為は多くみられていた。
経過 レンズは使用可能だったためフレームのみ修理、事故の発生についてご家族に連絡
修理費は賠償責任保険を使用。  

発生日時 平成24年2月17日 金曜日 8時10分 
発生場所 生活棟リビング
発生種別 利用者負傷
発生内容 不安定になっていた利用者さんが、突然、リビングに座っていた別の利用者さんの左耳を噛んだ。
推定原因 朝食前より様々な要求があり興奮気味だったが、朝食後要求が通らない事に腹を立て、近くにいた利用者さんに噛みついたと推定される。
経過 2月17日 整形外科受診 左耳6針縫合、消炎鎮痛剤・ 抗生物質内服薬処方。
2月18日 整形外科受診 経過良好。
2月24日 整形外科受診 抜糸。
2月27日 整形外科受診 治療終了。

発生日時 平成24年2月13日 月曜日 7時15分 
発生場所 生活棟廊下
発生種別 利用者負傷
発生内容 廊下で朝食を待っていた別の利用者さんの側頭部に突然噛みつき、出血を伴う裂傷を負わせた。
推定原因 前日夕方から表情が悪く何度も職員に「叩いて」と言っていた様子で、さらに夕食後には別の利用者さんから顔面を殴られる事があり、その後自室で衣類、布団一式を破り不安定な状態だった為と思われる。
経過 2月13日 整形外科受診。側頭部を3針縫合。抗菌剤、抗炎症、鎮痛剤処方。
2月14日 整形外科受診。経過は良好でカットバン除去で経過観察。
2月17日 整形外科受診。経過良好。
2月20日 整形外科受診。抜糸。治療終了。

発生日時 平成24年2月12日 日曜日 
発生場所 居室
発生種別 器物破損−破壊
事故の

内容と

経過
2月12日(日)15時40分
 壊したベットの破片を持って来られる。
 特に興奮や声を出していることはなかった。
 ベットは撤去した。
 20時8分 ご家族に壊した件について電話を発信。今回は2週間しか持たなかった。
 畳に布団を敷いて寝てもらい様子を見ていくことを伝えた。

発生日時 平成24年2月3日 金曜日  7時40分
発生場所 食堂前 廊下
発生種別 利用者負傷
発生内容 食事を終え生活棟に戻る際に、食事を終えた別の利用者さんに後ろから押され転倒し、右眼瞼を裂傷する。
推定原因 別の利用者さんが食事を終え、その食器を職員が下膳している間に席を立たれ生活棟に戻ろうとした際、進行方向に利用者さんがいた為押したものと思われる。
直後の対応 タオルを持って行き止血する。タオルをあてたまま医務室まで行き、処置をしてもらう。右眉近位を2.5p程度裂傷。
事故の経過 2月 3日(金)10:00 整形外科受診。創傷処理 真皮縫合加算(露出部)5針縫合。患部のガーゼで保護。
2月 4日(土)11:30 傷の消毒を行い、カットバンを貼付。 傷口はきれい。
2月10日(金)10:00 整形外科受診、全抜糸。治療終了。 

発生日時 平成24年1月21日 土曜日〜平成24年1月23日 月曜日
発生場所 居室
発生種別 器物破損
事故の

内容と

経過
1月20日(金) 午後にノロウィルスの可能性があった為、個室対応となる。
1月21日(土) 14:00 床シートを剥がす行為を行っていたため制止し、床の原状回復を行い、常時見守りを開始する。
          15:30 入浴が始まり職員が離れていた事により、再び同じ箇所を剥がす。
                弄便を行っていたため、床シートを洗浄、保管を行う。
          20:30 カーテンレールを壊す。
1月22日(日) 18:45 壁紙を剥がす。
          20:10 布団と服を破る。
1月23日(月) 11:00 毛布を2枚破る。
          16:10 壁紙を剥がす。
1月25日(水) 15:00 毛布と服を破る。
1月28日(土) 19:50 服を破る。
1月30日(月) 14:00 個室対応解除となる。

発生日時 平成24年1月12日 木曜日  9時30分
発生場所 生活棟 居室
発生種別 利用者負傷
発生内容 ・8時半頃、別の利用者さんに対する噛みつきがあったことや、職員が他の利用者さんの便失禁の対応で見守りが出来ないことから居室に入ってもらい、9時過ぎには様子を確認し、その後、9時半に確認した時に、頭部を裂傷されていた。
推定原因 居室のどこかで頭部を裂傷されたではないかと思われる。
直後の対応 排便もされていたのでシャワー浴後、看護課長による処置。
事故の経過 ・整形外科に受診する。左後側頭部打撲切創3針縫合。
 ガーゼ、包帯での被覆するが直ぐにに自己除去。 髪の毛で直接むき出しではないので 包帯フリーのままで状態観察。
・1月14日 頭部外傷のフォロー 。3針縫合部の処置。創部は感染なくきれい。
・1月20日 経過良好にて抜糸(3針) 治療終了。


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