発生日時	平成２５年１１月８日　金曜日　　１４時３０分　　天候：晴れ
発生場所	三次運動公園
発生種別	利用者負傷
発生内容	バスドライブで三次運動公園に出掛け、ウォーキング中に小高い丘にあがり、降りようとしたところ勢いがつき自力では止まる事が出来なくなり加速したまま転けた。職員が支えたが、左頬と左手を強く打った。
推定原因	他の利用者さんが歩き始めた為、ついて行こうとしたところ坂道が急すぎて勢いがついた。
直後の対応	左手を押さえて地面に寝そべり、少し震えていた為、整形外科を受診した。
今後の対応	事故が起こりうるであろう場所では、職員の見守り、支援を強化する。
事故の経過	１１月　８日(金)　１５時１０分　整形外科受診　消毒と軟膏の塗布。 １１月　８日(金)　１６時１６分　ご家族に電話発信。状況報告。 １１月１１日(月)　　　　　　　　　傷口も癒えて完治

発生日時	平成２５年１１月６日　水曜日　　１６時４０分　　天候：晴れ
発生場所	浴室
発生種別	利用者負傷
発生内容	急いで浴槽をあがった際に、足を滑らせ手すりに顔面を打ち付けた。
推定原因	職員の見守りが手薄だったこともありお湯を飲み、注意をされた事で、その場からすぐに立ち去りたかったと思われる。
直後の対応	脱衣室で止血を行う。
今後の対応	浴室でのお湯飲み行為が無いよう湯船に浸かっている際には必ず側に付き見守りを徹底する。
事故の経過	１１月　６日（水）整形外科受診３針縫合 　　　　　　　　　　１７：５４　ご家族へ電話発信。状況報告。 １１月　７日（木）整形外科受診 １１月１３日（水）整形外科受診、抜糸にて完治。ご家族に電話を発信、報告。

発生日時	平成２５年１０月２３日　水曜日　　０時２５分　　天候：晴れ
発生場所	居室
発生種別	利用者負傷
発生内容	Ａさんがリビングに出てこられ、夜勤の職員に血が出たと訴えられた。確認すると左眼瞼から出血が見られた。
推定原因	夜間に自室での放尿が見られていた。本人さんに聞くと、窓の所で滑って打ったと言われたため、尿で滑ったのではないかと思われる。
直後の対応	すぐに止血を行う。
今後の対応	夜間帯で自室に放尿することが多いため、定期的なトイレ誘導を行う。巡室の際、放尿が無いか確認し、放尿が見られた場合はすぐに清掃を行う。
事故の経過	◇１０月２３日（水）　９：３０　整形外科受診。左眼瞼６針縫合。 　　　　　　　　　　　１３：５０ 　ご家族へ電話を発信。状況を報告。 ◇１０月２４日（木）１１：００　整形外科受診。経過良好。 　　　　　　　　　　　１４：００　ご家族へ電話を発信。受診の報告。 ◇１１月　８日（金）　　　　　自然抜糸にて完治。 　　　　　　　　　　　１８：１８　ご家族へ電話を発信。自然抜糸にて完治をした事の報告。

発生日時	平成２５年９月２９日　日曜日　　１７時４０分　　天候：晴れ
発生場所	居室
発生種別	器物破損…テレビ
発生内容	ＢさんがＡさんを殴っているとの連絡があり、生活棟へ行くと「Ａがテレビを壊した」とＢさんが言われた。確認するとテレビが床に落ちており破損していた。Ａさんに確認すると自分が壊したと言われた。
推定原因	Ａさんは以前もテレビを壊しておりテレビへの拘りが見られていた。また数日前からテレビについての発言も聞かれていたので、Ｂさんに注意され突発的に行ったのかもしれない。
直後の対応	壊れたテレビは撤去した。
今後の対応	普段との違いがあれば記録を残す。食堂でのパフォーマンス（踊ったり、転んだり）に対して注意ではなく、一緒に楽しむという反応など対応を変えてみる。 また、本人がなぜそのような行動にでるのかを探って行く。しかし、テレビについての発言があった場合はまた破壊行為が考えられるので確実に申し送りを行い、本人の様子観察を行う。 入浴時間に、生活棟へ職員が残り見守りを行う。
事故の経過	９月２９日（日）テレビは撤去し、管理棟出直室の同型テレビを設置する。 　 １８：３７　Ａさんのご家族へテレビについての状況と支援不足をお詫 びし、ＡＩＵ補償制度保険の申請をさせていただく事の了承をもら う。

発生日時	平成２５年８月２０日　火曜日　　１０時４０分　　天候：晴れ
発生場所	リサイクル棟
発生種別	傷害
発生内容	缶つぶしの活動中、Ａさんが急にＢさんの頭を缶つぶし器で叩く。
推定原因	叩かれる前、ＢさんがＡさんの側で、缶つぶしをすることもなく、ブツブツと独語しながら座り込んでいたので、声が不快だったのかもしれない。
直後の対応	活動を終えすぐに看護師に見てもらう。その後クーリングしてもらう。
今後の対応	皆が作業している場所から少し離れた場所で缶つぶしを行う。職員１名は、見守りを行う。
事故の経過	８月２０日（火）整形外科を受診する。頭頂部打撲（レントゲン撮影：異常なし）飲み薬が処方 （３日分）　・クーリングを行い安静にする。 　　　　　　　　　１９：２９　Ｂさんのご家族に電話を発信。受傷の経緯、受診での結果、本人の様子をお話しし支援不足をお詫びする。 　　　　　　　　　１９：３２　Ａさんのご家族に電話を発信。他傷され相手が受診された事、レントゲンに異常なく相手も変わりなく過ごされていること、支援不足をお詫びする。 ８月２１日（水）クーリングを行う。様子に変わりはない。 ８月２２日（木）様子に変わりはない。 ８月２３日（金）服薬終了し、Ｂさんの様子に変わりはない。完治。

発生日時	平成２５年８月２０日　火曜日　　５時３０分　　天候：晴れ
発生場所	トイレ
発生種別	負傷
発生内容	頭部から出血していた
推定原因	リビングを点灯したところ、頭部からの出血を確認したが、さらに周りを確認すると、トイレ内（特に手洗い場）で血痕が沢山見られていたことからトイレで滑って頭を打ったか、水道で水を飲んでいる際に何らかの形で頭を強く打ったと思われる。
直後の対応	すぐに止血の処置をし、防災リーダに報告。
今後の対応	トイレ床が汚れており、滑ったことも考えられるため、定期的にトイレの床掃除を行う。
事故の経過	◇８月２０日（火）整形外科受診。受傷部分を１針縫合。 　　　　　　　　　　　ご家族へ電話を発信。受傷をされ、整形外科受診をされた事についての報告と支援不足のお詫びをする。 ◇８月２８日 (水）整形外科受診。経過良好にて抜糸　 　　　　　　　　　　　ご家族へ電話を発信。抜糸のために受診され、本日で完治されたことを報告する。

発生日時	平成２５年７月３１日　水曜日　　７時００分　　天候：晴れ
発生場所	居室
発生種別	器物破損…テレビ
発生内容	Ｄさんの点眼の支援中にＣさんから「ＡさんがＢさんのテレビを壊した」と報告を受ける。Ｂさんの居室に行くと、テレビを動かしたような形跡と破片が少しあった。コンセントを差しチェックするが、電源が入らなかった。Ａさん本人からも「テレビを壊しちゃいけん」という発言もあり、Ａさんが壊したものと思われる。
推定原因	壊す前に興奮はなし、他の利用者からからかわれる場面は見られていなかった。しかし、時計やテレビに拘ることがあり、何らかの要因がありＢさんの居室のテレビに拘ったと思われる。
直後の対応	「日勤者が来てから相談する」と伝え、テレビは居室に置いたままにしていた。日勤者が来てから相談したが、その後の対応など詳しく検討せずそのままにしていた。
今後の対応	外泊前でもあ、本人も落ち着かないので様子観察を行う。また、今までは時計以外の物は壊すことはなかったがテレビに対しても破損される事を再認識して支援に当たる。
事故の経過	７月３１日（水）テレビは撤去。 ８月　２日（金）職員室の同型テレビを部屋へ設置する。 ８月　３日（土）１８：３６　ご家族に電話を発信。テレビの件についてお話しこちらの支援不足をお詫びする。また、ＡＩＵ補償制度保険の申請をさせていただく事の了承をもらう。 ８月　９日（金）電機店で職員室のテレビ購入。 ８月１０日（土）ＡＩＵ補償制度保険の申請。

発生日時	平成２５年７月１７日　水曜日　　２３時００分　　天候：曇り
発生場所	生活棟廊下
発生種別	器物破損…メガネ
発生内容	職員が見回りのため職員室から出ると、Ａさんが突然後ろから走ってきて眼鏡を取り、破壊する。 破壊した後も興奮した様子は無く、 原因を聞いても「もうせん。」と言うだけだった。 その後は普段通 りに水分補給の要求があり、入眠をする。
推定原因	16時10分　夜勤職員が出勤し水分補給を行った後に「○○さん（職員）が（洗面室）に入ったのがいけんかった。」と言い、少し不安定になるが、夜勤職員と話をすると「落ち着いた。」と言っていた。 その後も変わった事は無かった。今までに何度か同じ事があり、その時は落ち着いて過ごせていた。 23時までも普通通りだったので、眼鏡を破壊するということは、予測できなく原因が解らない。
直後の対応	Ａさんの様子を観察しながら、壊れた眼鏡を回収して、コンタクトレンズを着用した。その後、防災リーダーに報告した。
今後の対応	不安定な発言があった場合は、その後、落ち着いた様子でも常にＡさんの様子を注意する。 予備のメガネやコンタクトレンズは必ず準備しておく。
事故の経過	７月２２日　１５時５０分　ご家族に事故の経緯説明と支援不足のお詫び、損害賠償保険請求についての説明を行う。 ８月　５日　損害賠償保険金入金

発生日時	平成２５年７月１６日　火曜日　　１０時１８分　　天候：晴れ
発生場所	建物周辺
発生種別	所在確認不足
発生内容	10時15分　クラブ活動の点呼時に不明に気づく。生活棟を出た事は確認。センター、生活棟内を探す。 10時18分　玄関フェンスをゆっくりと歩いて通過している（後刻、ウエブカメラの録画を確認） 10時21分　防災リーダー（園長）へ報告。 　　 　　　　　センター玄関にスリッパが有るのを確認し外を捜索する。 　　　　　　　学園進入路で夜勤明けで帰宅途中の職員が発見。 10時25分　　帰園
推定原因	学園進入路の草取りをしようと、下に降りたと思われる。
直後の対応	すぐに防災リーダーに連絡し、付近を捜索した。
今後の対応	敷地外に出る可能性があることを認識しておく。利用者の所在確認を常に行う。

発生日時	平成２５年６月２０日　木曜日　　１９時４５分　　天候：曇り
発生場所	生活棟リビング
発生種別	誤与薬
発生内容	薬ケースの該当の利用者さんの名前を見て取ったつもりで、手には別の人の薬を取って服薬支援をしていた。口に入れた時、直ぐに気づき、吐き出すように言うが、薬を噛んでいて、二錠くらいは吐き出す。
推定原因	うっかりミス、集中していなかった。
直後の対応	看護部長に報告。様子観察。
今後の対応	何度も、名前と服薬支援をする利用者の確認を行う。服薬支援に集中して行う。
事故の経過	◇誤服薬の利用者さんは、普段通り過ごされ特変無かった。