平成２６年
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※残念ながら事故が発生します。
　どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
　事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご指導を賜れば幸いです。

　ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
　
平成２６年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。

種　　別
発生日時 平成２６年１２月２９日　月曜日　　１１時４０分頃　天候：晴れ
発生場所 広島市児童総合相談センター　駐車場
被 害 者 利用者さん
発 生 者 職員
発生内容 健康管理票を外泊時に家族にお渡しするケースへ入れる際に、２家族について間違えて入れて、そのままご家族に渡した。
１月５日の広島方面外泊迎えの際に、ご家族から報告があり、どちらのご家族も健康管理票を持参されていて、その場で交換して頂いた。
職員要因 外泊当日に、出発時間が迫り時間がなく急いで、一人で入れたため。
一緒にチェックする職員はいたが、チェックを頼まなかった。（マニュアルを守らなかった。）
管理要因 9時30分出発で、9時迄に入れようとした。
健康管理票１２人分が当日になって準備されたため。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
再発防止策 マニュアルを遵守して、必ず複数チェックする。
可能な限り前日までに準備しなければいけないが、どうしても当日になるものについては、確実に区別して分かりやすくする。
事故の経過 １月５日　外泊迎えから帰園した職員から話しを聞き、園長に報告して、それぞれのご家族に電話を発信し、お詫びしてお許しを頂いた。

発生日時 平成２６年１１月１１日～１３日　
発生場所 食堂
発生種別 与薬忘れ
発生内容 Ａさんの夕食後の薬が一包残っている事が、１１月１４日に判明。
推定原因 夕食の薬は、日勤のリーダーが１７時５０分に、薬の引き出しから移動用のトレーに入れて、薬カートの上に置いておくこととなっている。
１１日の薬　日勤リーダーは入れた事を覚えている。
１２日の薬　日勤リーダーは覚えてない。
１３日の薬　遅出職員（日勤リーダーは別業務中）は入れたような気がするがハッキリと覚えていない。
Ａさんの薬ケースは、一番下にあり、１２日又は１３日に取り忘れたと思われる。
移動用の薬ケースにも記名があるが、取り忘れに気付かなかったと思われる。食堂での食後の服薬時も全く気が付かなかった。
直後の対応 グループ職員全員に事故内容と注意喚起のメールを配信。
今後の対応 ・最初に、一番下のＡさんの薬ケースの引き出しより取り出し、移動用のトレーに乗せる。
・移動用のトレーに乗せた後、薬カート上に置いてある、薬の一覧表とトレーに乗せた薬の数を合わせる。
・夜勤者も、薬を食堂へ持って行く時に確実に入っているかを再度確認する。

種　　別
発生日時 平成２６年１０月２７日　月曜日　　　天候：晴れ
発生内容 救急車搬送
発生種別 Ａさん、多飲水による水中毒
推定原因 １０月２６日の夕方よりトイレで多量に飲水されたと思われる。
（不安定となった為に、多量に飲水したのか、多量に飲水をしたため不安定になったかどちらも考えられる。）
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講　　じることが出きる事故
直後の対応 防災リーダー、看護職員に連絡。救急車にて病院へ受診。
再発防止策 ・遅出職員がＡさんを一日担当する。
・不安定な時には、その日の勤務者全員が、協力して約束事は、必ず守ってもらえるような支援を行う。
・遅出がＡさんから離れるときには、必ず他職員に声を掛けてＡさんの所在を把握。
・Ａさんの好きな話しや職員の勤務、献立などを話し安定を図る。
・頑張っておられる時は、大袈裟に褒める。
事故の経過 ・１０月２７日　病院に入院
・１１月　５日　病院より退院
退院後
　朝起床時　体重測定・腹囲測定・検温・血圧測定
　１６時　　　　体重測定・腹囲測定・検温
　排泄量の記録（２時間排泄が無い場合は、トイレ誘導を行う。）
　飲水量の記録
　夜間は、自室にポータブルトイレを起き、就寝してもらう。
　　（ポータブルトイレの尿も計量し記録する。）
　　０時の時点で、排泄量、飲水量のトータルを記録。
　「ＡさんＩＮ、ＯＵＴ表 」に記録する。

発生日時 平成２６年１０月１０日　金曜日　　７時２０分　　天候：晴れ　
発生場所 食堂
発生種別 傷害（負傷）
発生内容 Ａさんが朝食を終え下膳をし椅子に座った直後、Ｂさんの空の汁椀を持ちＢさんの頭を叩いた。
推定原因 ・側で見守り職員（早出）が、服薬後のコップを下膳するために下膳口に向　かった直後に汁椀を取りあげ叩いた。
・Ａさんの手を繋ぎ下膳口に移動しなかった。
・以前より大きな声は苦手な様子で、朝食中に他の利用者さんも興奮して声などが不快だったのかもしれない。
・親子レクが近い事もあり外泊も気になって落ち着かなかった様子。また他の利用者さんの外泊の言葉が毎日の様に気にはしていた。
直後の対応 ・すぐにガーゼで押さえ止血対応した。
今後の対応 ・別のグループのテーブルを使用し、Ａさんには食事が終わるまで朝は早出職員、昼・夕は遅出職員が側に着き１人で食事をしてもらう。
・食後はＡさんと一緒に、見守り職員が生活棟に帰り歯磨き支援を行う。その後は生活棟でＡさんの見守りをしながら、他の利用者さんが生活棟に戻られるのを待つ。
・職員間でＡさんについての様子の変化を共有する。また、行事前は何時、何が起こるかわからない事を意識し特に注意して見守り支援を行う。
事故の経過 １０月１０日　１０：００　整形外科を受診、X-P頭部撮影。創傷処置　６針ステープラ（ホッチキス）止め。
　　　　　　　　１５：００　Ｂさんのご家族に連絡、病院受診の経緯、支援不足をお詫びする。
１０月１１日　Ａさんのご家族に経過報告、支援不足をお詫びする。
　　　　　　　　Ｂさんのご家族へ再度お詫びし今後の対応等を説明。
　　　　　　　　１１：００　経過観察のため整形外科受診。傷はきれいなため今後は学園で創処置の実施。
１０月１８日　傷口も良くなっているため学園での処置を継続。

発生日時 平成２６年８月６日　水曜日　　７時３０分頃　　天候：曇り　
発生場所 食堂
発生種別 業務ミス　与薬忘れ
発生内容 洗濯し乾燥後のエプロンのポケットから、服薬が済んでない薬の袋を６日の夜勤者が発見。調べた結果、Ａさんの薬だった。
推定原因 ６日の朝食後、Ａさんの食事終了後、そのまま服薬の確認せずに生活棟へ戻るように声を掛けた為、Ａさんは生活棟へ戻る。
薬が薬箱に残り、生活棟で飲んでもらおうと箱から出し、そのままエプロンのポケットに入れてしまった。その事を、７日の午前に課長に聞かれるまで完全に忘れていた。
直後の対応 ７日朝、夜勤明けの職員から支援課長へ報告。
支援課長から看護部長へ報告し、確認をしてもらいＡさんの薬と断定。
今後の対応 マニュアルでは他職員と確認をしてから必ず食堂で与薬、利用者の薬は、与薬時に、薬ケースから出すことになっている。
確実に名前を相手に見せてダブルチェック後に与薬することと、ポケットには絶対に薬を入れないことを徹底する。
事故の経過 ・６日～７日に掛けて、Ａさんの状態に変化は見られなかった。

発生日時 平成２６年７月２７日　日曜日　　７時３０分　　天候：晴れ
発生場所 食堂　洗面台
発生種別 義歯紛失
発生内容 食堂の洗面台の上にケースに入れて置いていたＡさんの入れ歯が紛失した。
推定原因 通常は早出職員がＡさんとＢさんを生活棟へ誘導する時に、入れ歯ケースも一緒に持ち帰るが、入れ歯ケースを忘れて生活棟へ戻った。
さらに、Ｂさんは洗面所で待機してもらうはずだったが、Ｃさんの対応に職員が行ったためＢさんはフリーに動ける状況になった。
夜勤者も食堂から生活棟へ戻る際、入れ歯ケースを持ち帰ることが出来なかった。
Ｂさんはこの時に食堂へ行き、入れ歯を取りトイレへ流したと考えられる。
早出②職員は食器片付けなどをしてＢさんの食堂での行動を確認することが出来なかった。
７時40分頃に別のグループの職員が洗面台にあった入れ歯容器を届けてくれたが、すでに入れ歯はなかった。
直後の対応 浄化槽を調べて義歯は見つかる。
以前にもＢさんに流されており、今回も同様の結果となった。
今後の対応 入れ歯ケースは食堂の洗面台に置くこととしていたが次の様に変更する。
・準備担当の職員（朝：早出　昼、夕：前遅）が食堂に行く時に、Ａさんの　座るテーブルの机上に入れ歯ケースを置く。
・Ａさんが食べ終わったのを確認した職員が入れ歯を外す。その職員が入れ歯ケースに入れ、薬箱を置いているワゴンの引き出しに保管する。
・服薬担当として最後まで食堂に残った職員がケースを生活棟へ持ち帰る。

発生日時 平成２６年７月２１日　月曜日　　７時３０分　　天候：曇り　
発生場所 食堂
発生種別 誤与薬
発生内容 Ａさんの朝食後の薬の空袋があったが、本人は飲んでないと言ってこられた。
推定原因 Ａさんが服薬されていないと言う事は、紛失したか、他の利用者さんに与薬をした事が考えられる。
朝食後、早く生活棟に戻りたい利用者さんが多く、ダブルチェックをせずに服薬支援を行い、誰が服薬したかは不明。
服薬時にも再度名前をチェックしていたはずだが、夜勤明けでもあり、注意力が散漫となり確認を怠ってしまった。
直後の対応 ８時半、看護師に報告。誰（本人も含め）が内服したかわからないため、Ａさんに対して、新たには薬を出さなかった。Ａさんには、看護師より説明をしてらもらった。
今後の対応 マニュアルでは他職員と確認をしてから与薬することになっている。確実に名前を相手に見せてダブルチェック後に与薬することを徹底する。
防災リーダーへの報告を必ず行う。
事故の経過 防災リーダーへの報告ができておらず、また、日勤リーダー、看護師から当日の夜勤者への申し送りをしていなかった。
日勤帯、夜勤帯では、特に変調がある利用者さんはいなかった。

発生日時 平成２６年７月１０日　木曜日　　１４時３０分頃　　天候：曇り　
発生場所 生活棟リビング付近
発生種別 器物破損（利用者用下駄箱）
発生内容 不機嫌な状態で午後の活動を拒否され、複数の職員が声かけをしたが動こうとされなかった。
生活棟に残ってもらい、時々様子を見に行っていた。
その際は興奮はなく職員は再度センターでの活動に向かったが、その後興奮して下駄箱を破壊していた。
推定原因 朝より感情の起伏が多い状態が続き、「テレビを見たい。活動行きたくない」など発言が多かった。
集い前に「集いになるので消しますよ」と声かけをしてテレビを消したが、同意を得ることなく消してしまったことが原因と思われる。
また、当日は職員数に余裕があり、１人生活棟で見守りができる体制だったが、様子を見に行った際の静かな様子を鑑みて、その対応も失念していた。
直後の対応 発見したときは、リビングや廊下に下駄箱の木片が散らばっていたが、速やかに掃除をし壊れた下駄箱は倉庫に一時保管。下駄箱は使用不能。
今後の対応 ・テレビなどに拘りがある利用者さんには何かをする前に必ず「同意を得る」ことを怠らないようにする。
・活動に行く段階でどうしても拒否が強く参加がおぼつかない状態であれば、生活棟に職員が残る対策を徹底する。
・損壊の可能性がある物品は廊下に置いたままにしない。
・職員が残れる状態ではなく、他グループの見守りもできない状態であれば、生活棟内でできる活動をし散歩などができる利用者さんは少人数で活動を行う。

発生日時 平成２６年５月７日　水曜日　　１４時１０分　　天候：晴れ
発生場所 廊下
発生種別 利用者負傷（裂傷）
発生内容 興奮し走り廻り自分から転倒、右まぶたを約25ミリ裂傷する。
推定原因 ・午後の集い前に来ていた衣類を破り、散歩に行く前に新しいＴシャツを持って来たタイミングと衣類補修をし、渡そうとしたたタイミングが重なった事で、新しいＴシャツを着たいと興奮が始まる。
・興奮し他利用者へ他傷、廊下へと走って行き、職員を蹴ったり大きな声を出したりした。
・制止し落ち着いてもらおうと何度か試みたが、立ち上がったり、転倒したりを繰り返し、「活動へいかん。寝とく。」と言いながら勢いがついて自分から転倒し、右眉横を約２５mm裂傷する。
直後の対応 散歩は中止し看護師の処置を受け、しばらく職員と共に医務室で過ごす。
今後の対応 ◇興奮に至らないための対策
・衣類を破った時の対応を決め統一した支援を行う。
・基本的に破って補修出来るのものは、補修して着てもらう。
・破っても新しい衣類はすぐに渡さない。
・本人にも話しをしておき理解を促す。（興奮していない時に）
・医療面からのサポートも視野に入れ看護と相談していく。
◇興奮したときの対策
・興奮をしている場合には落ち着けるように冷静に声を掛け、一緒に過ごす。
・話しを冷静に職員が聴く。
・受け入れられる事柄については、受け入れ落ち着いてもらう。
・受け入れられ無い事柄については、様子を観察しながら、受け入れられないことを説明する。
事故の経過 ５月７日（水）16時30分　整形外科受診、７針縫合の処置を受ける。
　　　　　　　　17時23分　ご家族に電話発信、受傷の様子と病院受診の結果をお伝えした。
５月８日（木）11時　経過観察のため整形外科受診。
　　　　　　　　13時14分　ご家族に電話発信　受診の結果をお伝えした。
５月16日（水）11時　整形外科受診。全抜糸、治癒。
　　　　　　　　　15時45分　ご家族に電話発信　抜糸、治癒をしたことをお伝えした。

発生日時 平成２６年４月１６日　水曜日　　１０時３０分　　天候：晴れ
発生場所 中庭
発生種別 利用者負傷（骨折）
発生内容 環境クラブの窓ふき中に膝からコンクリートに落ち強打する。
推定原因 左足首の骨折治療のため、いきいきクラブでの活動が続いていた。
環境クラブでの活動は久しぶりという事もあり、気分が楽しくなり動き回ったと思われる。
直後の対応 自室で横になってもらう。
今後の対応 歩行が不安定な方には常に声かけを行い、過剰な動きは避ける。
事故の経過 ４月１６日（水）10時55分　医務室で観察後、左膝が腫れていたので湿布、クーリング、包帯固定。歩行不能なため車椅子で移動。
　　　　　　　　　15時　整形外科受診し、左膝膝蓋骨骨折と診断　左膝ニーブレイス固定、クーリング
　　　　　　　　　18時38分　ご家族に電話を発信し支援不足をお詫びした。
４月２４日（木）15時　整形外科受診、骨折部にずれがあるため、中央病院へ紹介となった。
４月２５日（金）８時30分　中央病院受診　ギブス固定
５月　２日（金）９時10分　中央病院受診　レントゲン撮影　固定状態良好
６月１６日（金）９時15分　中央病院受診　レントゲン撮影　経過良好
７月２８日（月）９時　中央病院受診　レントゲン撮影　経過良好
９月　４日（木）整形外科受診　骨癒合良好
９月１１日（木）中央病院受診　レントゲン撮影　ずれなく完治　終診

発生日時 平成２６年３月２１日　金曜日　　１２時１０分　　天候：晴れ
発生場所 食堂
発生種別 誤与薬
発生内容 職員がＡさんにＢさんの薬を与薬した。
推定原因 マニュアル通りに行わなかった為に起きた事故
直後の対応 すぐに気付き口から出してもらった。（まだ飲まれていなかった）
防災リーダーへ報告。
Ａさんの様子観察。
今後の対応 １人が何らかの事情で場所を離れた場合は、服薬は一旦中止する。
必ず２人で名前の確認をして服薬支援を行う。
事故の経過 二人の職員で服薬の支援をしている時に、一人が他の利用者さんのお茶を配膳へ行った際に、Ａさんから「薬」と言われ、一人で対応し、薬ケースのＡさんの名前を見て取ったつもりだったが、手にはＢさんの薬を取って服薬の支援をした。精神科の薬でなく、同じような小袋に入った他の医療機関で処方された薬で、違和感があり薬箱を確認してＢさんの薬と認識（Ｂさんの薬が無くて、Ａさんがあった）し、Ａさんに声を掛けて口の中から出してもらった。Ａさんは、薬を飲み込まれていなかったので変わりなく過ごされた。

発生日時 平成２６年１月２０日　月曜日　　１６時２０分　　天候：曇り　
発生場所 食堂前廊下
発生種別 器物破損（強化ガラス）
発生内容 不安定な状態になった利用者さんがドアに頭突きをして窓ガラスを割る
推定原因 朝より不穏な状態が続き、壁や窓に頭突きを繰り返していた。
（直前、生活棟内の壁に頭突きをして職員に注意をされていた。）
直後の対応 看護師により怪我の無いことを確認する。頭にガラスの破片があるので、シャワーで流した。
壊れた窓ガラスの破片を取り除き、応急措置で段ボールを窓枠に貼った。
今後の対応 ・表情や動きを普段から観察、状況を共有しておく。頭突きが見られるときには職員が１名つき見守り、本人の思いの把握と危険回避に努める。
　他利用者の外出で車に乗って出掛ける姿などを見ると、落ち着きが無くなる事が多く、泣いたような声を出している時に頭突き行為を始めることがよく見られるので注意が必要。
・頭突きの頻度や程度を把握する。普段より回数が多い、職員が注意をしても全く止めようとしないような時には要注意の対象として当日勤務職員に申し送っておく。
・生活場所を変えて、気になる職員の車などを何時でも見られるようにする。
事故の経過 １月２３日（木）１０時１０分　ご家族に電話をかけ、報告する。
１月２９日（水）ガラス修理完了
２月１４日（金）ＡＩＵ補償制度保険の申請
２月２８日（金）ＡＩＵより保険金入金　　　　　　

発生日時 平成２６年１月２０日　月曜日　　１０時５分　　天候：曇り　
発生場所 リサイクル棟前の路面
発生種別 利用者負傷（骨折）
発生内容 クラブ活動の為リサイクル等へ向かう途中、椎茸ハウスの前の路面で右腕をかかえ、うずくまっているＡさんを職員が発見する。
推定原因 リサイクル棟のシャッターを開けようと、先に移動していたが、路面が凍っていた事に気がつかず、すべって転倒したものと思われる。
直後の対応 整形外科へ受診をする。
今後の対応 毎回、集合した時に走らずゆっくりと、職員の後をついてきてもらうようにする。
また、気温の下がっている日は路面が凍っていることを想定し、利用者さんには特にゆっくり歩く事を伝え、職員１名は先頭を確認しながら歩く。
事故の経過 ◇１月２０日(月)１１時　整形外科受診。右上腕骨頸部骨折､骨粗鬆症(患部はバストバンドの固定による､保存的治療､内服薬)
　１３時４７分　ご家族に電話をし今回の件について話し支援不足をお詫びした。
◇１月２３日（木）ご家族が面会に来園。看護部長より説明。
◇１月２７日（月）整形外科を受診。レントゲン撮影にて、骨のズレはなく順調。
　１６時０４分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇２月３日（月）整形外科を受診。レントゲン撮影にて、骨のズレはなく順調。 もう少ししっかり骨融合してきたらリハビリを開始。
　１８時３７分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇２月１２日（水）整形外科を受診。レントゲン撮影にて、骨のズレもなく経過は良好。このままバストバンド固定による治療を継続。
　１７時１６分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇２月１９日（水）整形外科を受診。 レントゲン結果、骨折部のズレはなく、骨癒合は良好。１週間はバストバンド固定を継続する。
　１７時００分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇２月２６日（水）整形外科を経過観察にて受診。レントゲン撮影の結果、骨癒合は良好。 本日よりバストバンドは外され、右肩関節から右上肢はフリーになる。
　１７時９分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇２月２８日（金）整形外科受診（超音波療法20分間 右上腕骨近位端骨折後）
　１６時３６分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月５日（水）整形外科受診（超音波療法 右上腕骨近位端骨折後）
　１８時１２分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月７日（金）整形外科受診（超音波療法　右上腕骨近位端骨折後）
　１８時５０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月１１日（火）整形外科受診（リハビリテーション、超音波療法）
　１５時５０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月１５日（土）整形外科受診（リハビリテーション、超音波療法）
　１６時１４分　ご家族に電話を発信。留守電になった為メッセージを入れた。
◇３月１７日（月）整形外科受診（リハビリテーション、超音波療法）
　１４時０５分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月１９日（水）整形外科受診（仮骨､アライメント一経過よし､超音波療法）
　１０時５０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月２６日（水）整形外科受診（リハビリテーション、超音波療法）
　１７時１５分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇３月２８日（金）整形外科受診（超音波療法）
　１６時５３分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇４月１日（火)整形外科受診（リハビリテーション、超音波療法）
　１７時２０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇４月３日（木)整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　１６時３０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇４月８日（火)整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　　４月９日（水）１７時１８分　ご家族に電話発信。受診報告をする。
◇４月１５日（水) 整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　１６時４４分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇４月２１日（月) 整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　１７時３０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。（藤）
◇５月８日（木)整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　１８時２８分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇５月１５日（木) 整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　１６時２５分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇６月１２日（木)整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法）
　１９時２０分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。
◇７月１０日（木) 整形外科受診（診察、リハビリテーション、超音波療法、レ ントゲン）リハビリ終了。２か月後レントゲン撮影
　　　　　　　　　　　右肩関節の骨癒合状態は良好。仮骨で変形もカバーできるとのこと。リハビリは本日で終了。
　１８時００分　ご家族に電話を発信。受診の報告をした。

障害者支援施設　ともえ学園
〒728-0002 広島県三次市西河内町250番地
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