種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年12月3日 木曜日 13時58分頃 天候:曇りのち晴れ |
発生場所 | 療育センタースロープ |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | AさんがBさんに押され転倒(現場を見ていないので推測)、頭頂部前を強打し、外傷を受け出血した。 |
本人要因 | Bさんは数日前より次の行動に移る時に時間がかかる事があったが、今回の急激な他傷行動に走る原因は見当たらなかった。 |
職員要因 | Bさんも、Aさんも近くに職員がおらずに、見守りが徹底出来ていなかった。数日前より行動に時間がかかる事はあったが、不安定な様子は見受けられず、危険として予測しきれていなかった。 |
管理要因 | Bさんは行動に拘って動きが少し悪かった所に、Cさんが、近くに設置してあったスロープ上の呼び鈴を鳴らした事も原因かと思われる。 |
直後の対応 | 看護師に連絡、歩行が出来る状態なのを確認し医務室に移動し処置。 居室で静養し様子観察、その後出血状態が少し続いていたため受診した。 |
再発防止策 | Bさんの様子が普段より違うとき(拘り行為が強く、移動などに時間が掛かる)は所在確認を必ず行い、周辺利用者に注意喚起をする。Bさんの気になっている予定などの伝達を確実に行い(本人用の日めくりカレンダーを渡す)、不安要素を少しでも減らす。 |
事故の経過 | 13時58分 療育センターをウォーキング、DさんとEさんが「Bさんが走りまわって人を押しようる!」と療育センター階段を上っていた職員に通報する。 58分 Bさんを制止するとすぐに立ち止まりそれ以後は他傷する事は無かった。生活棟に帰って居室にいるように伝え療育センターの生活棟の渡り廊下まで職員と一緒に帰る。 59分 Aさんが頭から血が出てる」とのDさんの通報によりスロープ踊り場にいたAさんに近寄ると頭からの出血を確認する。(スロープ手摺の鉄製の台で打ったものと推測) 14時03分 看護師に電話で事情を説明する。意識もあり歩行も出来ることを確認し医務室に移動する。 8分 看護師が処置をし、止血する。15時まで様子観察し受診について判断する事とした。 15時20分 処置終了、出血が続いていた為、受診とした。一針縫合、内服処方あり。 12月 4日 外科受診 頭部裂傷縫合箇所の消毒 12月 5日 外科受診 頭部裂傷縫合箇所の消毒 12月11日 外科受診 頭部裂傷縫合箇所の抜糸にて治療完了 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 平成27年11月16日 月曜日 15時15分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 16日 昼食後の服薬を与薬していなかった。 当日の朝から職員と病院へ受診に行く。 昼食の時間に帰園しないため、厨房に昼食の取り置きをお願いする。 リーダー職員にAさんの薬を医務室へ戻したことを伝える。 14時 帰園しない為、リーダー職員に食事の事を伝える。 病院の引率職員に確認すると今から受診が始まるとの事だったため、厨房へ連絡をして食事を破棄してもらった。 15時頃、病院より帰園する。 Aさんは食堂でコンビニのお弁当を食べ、病院に引率した職員が食事支援をした。その途中で職員は入浴着に更衣をし食堂へ戻ってくるが、その間に昼食を食べ終わり、間食を摂ってもらっていた。他の利用者さんは、間食の為、食堂に入っていた。 17日14時半頃、看護師から今日のAさんの昼食の服薬を忘れていないか問い合わせがあり、昨日のAさんの受診後の食事等を思い出し、服薬をしていないことに気付いた。 |
本人要因 | 薬について、本人からの要求はなかった。(通常は、食後本人より「薬下さい。」と訴え有り。) |
職員要因 | 他の利用者さんの間食支援とAさんの昼食支援が重なり、また、間食を引き続き摂取してもらった事で、昼食後の服薬を忘れてしまった。 勤務職員間での声掛け(服薬確認)がなされてなかった。 |
管理要因 | 昼食後のAさんの薬を薬棚に戻し、戻したことを、リーダー職員のみ伝え、全出勤職員に伝達していなかった。間食支援と、入浴支援の準備で、職員間の声掛けができてなく、服薬を忘れてしまった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 17日にAさんの薬が発見された。17日は服薬をしていた。16日の出勤勤務者に確認し、誰も与薬していないことが判明。Aさんの状態には、変化は見られなかった。 |
再発防止策 | 延食になった場合、出勤職員間で延食となった利用者の服薬について全出勤職員が把握しておく。 外出引率をした職員が最後まで(食事支援、服薬支援)責任を持つ。 対応を代わってもらう際は、その日のリーダーに申し出て代わってもらう。その際、服薬について申し送る。 |
種 別 | 内服薬(朝食後の薬)の紛失 |
発生日時 | 平成27年11月14日 土曜日 8時00分頃 天候:曇り |
発生場所 | 食堂 |
対象者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 食後の薬を手のひらに渡し、服薬を確認しようとしていた時にBさんが食堂へ走って入って来る。Bさんに対応していると急に服薬を止め、機嫌が悪くなった様子で席を立ち食堂より立ち去る。Aさんが持っていた薬が見当たらなかった為(飲んでいないのは確認。)、下膳時にトレーも確認するが見つからなかった。直前に、薬をなかなか飲まない・下膳せず急いで帰るなどのいつもと違う不穏な行動があった。 |
本人要因 | 薬を飲まず、その場に置くか、持ち帰ろうとしたと思われる。理由は不明。 |
職員要因 | 確実に薬を飲むまでの確認不足。 |
管理要因 | 今までになかった突発的行動で、予測不能だった。 |
直後の対応 | 急に立ち上がり帰ろうとするため、トレーを確認し薬が無い事に気づく。Aさんをすぐに追いかけ、部屋まで一緒に行き、薬を飲まなかった理由やどこに置いたのかを聞く。課長に連絡し、衣類のポケットも確認するよう指示を受ける。お詫びをして了解を得てポケットを確認するが見つからなかった。理由についても別な話しをしてはぐらかし言わなれなかった。飲んでいない事は本人も認めており、トレーに置いたと言うため厨房職員へ残飯の保管を依頼、食堂に居た夜勤リーダーに残飯と食事場所周辺を捜索してもらう。約40分話をして、Aさんの部屋から食堂までをもう一度探すが、見つからなかった。 |
再発防止策 | 本人に手渡すのではなく、飲むまでの確認をしっかりと行う。できれば口へ入れさせてもらう。 行動に違和感を感じたら、薬を預かり、生活棟へ帰ってからでも、他の職員と確実に飲んでもらえる状況での服薬を行う。 手渡しでしか飲んでもらえ無い場合は、服薬を確認するまでは離れない事を徹底し、突然の行動にも落ち着いて対応できる心構えを持つ。 |
事故の経過 | 薬は紛失したものとみなし、Aさんの様子観察を行う。 その後の様子として特に 変わった様子も無く過ごされていた。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年10月28日 水曜日 推定23時頃 天候:晴れ |
発生場所 | 居室 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 居室ベッド脇の床に座り込み、シクシクと泣きながら左足首の痛みを訴える姿を発見。周りには失禁の跡が見られた。 |
本人要因 | 左足首は以前(H25年7月遊歩道、平成25年11月夜間居室)も骨折していた。 今まで夜間、奇行、寝ぼけての廊下への放尿、捻挫、他利用者の部屋へ行く等の行動があった。 突発的な危険行為(走る、飛ぶ。)があった。 |
職員要因 | 夜勤者のうち1名が休憩中で不在だった。 |
管理要因 | 22時の巡室時にはよく眠っている姿を確認。 推定1)23時頃に覚醒後、床に放尿し、自身の尿で滑り足を挫いた。 推定2)23時頃に覚醒後、起居動作の中でベッド上から無意識、または故意に飛び降りて足を挫き、その後失禁した。 居室が暗いのでは無いか。床が滑り易いのではないか。 ベッドで寝ていたため、飛び降りたのでは無いか。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故。 |
直後の対応 | 巡室中に職員が発見し、左足首に腫脹が見られ骨折が疑われたため至急救急車を呼んだ。 |
再発防止策 | 居室を、トイレや職員室に近い居室へ変更する。 ベッドを撤去し、床へセラピーマットを敷き詰める。その上に布団を敷く。ポータブルトイレを設置。 夜間真っ暗になるためセンサーライトを設置する。 センサーをテレビの棚に取付、夜間本人が動いた場合、音と光で知らせる。 本人用の日課を作成する。 見守りが出来ない時間帯は車椅子を使用し安全を確保する。 午前、午後と2回、椅子トレ体操(リハビリ)を行う。 |
事故の経過 | 10月28日 左足首に腫脹が見られ骨折が疑われた為救急車を呼び、病院受診。骨折と診断。入院となる。 12月14日 別の病院へ転院。 2月17日 退院 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年10月24日 土曜日 12時30分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟洗面所 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | Bさんに目元を引っ掻かれ左下瞼より、出血負傷する。 |
本人要因 | 歯磨きの為洗面所に立っていた。 |
職員要因 | 食堂でBさんが、食事中のAさんの目元を引っ掻きに行こうとしていたので、注意を促していた。食堂からBさんを洗面所へ引率した職員が、洗面所にいた別の職員に申し送りを行う。申し送りを受けた職員はBさんへ注意をしていたが、咄嗟の事で制止できなかった。 |
管理環境要因 | 洗面所には職員が一人だったため、他の利用者さんの歯磨き支援のためBさんに付くことができなかった。Bさんに洗面所の奥の椅子に座ってもらっていた。咄嗟の事で、制止ができなかった。Bさん今までは、別の利用者さんの目元を引っ掻きに行くだけだったが、当日は色々な利用者さんに対して引っ掻きに行こうとしていたので、充分に注意が必要だった。 普段の昼食後は、AさんとBさんは、別々の洗面所での歯磨きを行うが、この日は、体調不良の方が多くいた為、元気な利用者さんは、同じ洗面所での歯磨きになっていた。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講 じることが出きる事故 |
直後の対応 | 直ぐに医務室に連れて行き応急処置後、受診した。 |
再発防止策 | Bさんに軍手をはめてもらい過ごしてもらう。 常にBさんに早出職員が付く。早出職員が離れる時には必ず、職員に申 し送りを行う。 職員が職員室へ居る時には、職員室の椅子に座ってもらい一緒に過ごす。 Bさんが安心して過ごせるように居室で、ゲームや音楽、ビデオ鑑賞を 出来る環境を設定してあるので、居室で過ごすように声を掛ける。 精神科医にも相談する。 |
事故の経過 | 10月24日 医務室にて応急処置後、眼科受診。4〜5針程度縫合。個室対応とし、自室で過ごしてもらう。 10月26日 左眼の傷の消毒処置。 10月30日 抜糸。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年10月22日 木曜日 11時00分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂前廊下 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
発生内容 | 間食の乳酸菌飲料を飲むため食堂へ移動する際、手に乳酸菌飲料を入れた鞄を持ち、食堂前廊下まで歩いて行った時、バランスを崩し顔面から前に転倒し、左眉辺りを切創する。 |
本人要因 | もともと歩行時バランスが悪くつまずきやすい。 |
職員要因 | 移動の際、近くにいる別の利用者さんを叩いたり手を出したりしており、さらに鞄を持つ欲求が強かったため、気分が変わると思い、鞄を渡した。 |
管理要因 | 本人の要求により鞄を渡したが、そばでの支援が不十分だった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 職員が、Aさんの手を持って傷口に触れないようにその場で座り、一緒にいた別の職員がタオルで傷口の出血を拭きながら、クロマイ軟膏を塗布し、メディポアを貼り様子を見る。 |
再発防止策 | 鞄を持つ要求がある場合には、重さなどを考慮して対応する。また、持った場合は手を繋ぐなどして、転倒しないように気をつける。 |
事故の経過 | 10月22日 外科を受診。傷が深かったため2針縫合。 26日 外科受診。抜糸する。 27日 自室で転倒し再度傷口が開いたため外科を受診する。2針縫合。 11月2日 外科受診。抜糸し治癒となる。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年10月20日 火曜日 10時10分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 療育センター 大作業室 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
発生内容 | 椅子に座ろうとして転倒、後頭部を強打し、しばらくの間意識を失う。 |
本人要因 | 紙クラブで活動中床に落ちた牛乳パックを拾い椅子(キャスター付き)に座ろうした際、本人が椅子の位置を確認していなかった為転倒した。 |
職員要因 | 普段からキャスター付きの椅子に座っており、これまで転倒することが無かったため事故が起こることを十分に予測できていなかった。 |
管理環境要因 | 活動中は職員1人で見守りを行っているため、目が行き届かない場面が出てくる。キャスター付きの椅子を使用する事による発生した事故 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 支援課長に連絡し指示を仰いだ。 |
再発防止策 | 椅子に座ってもらう前には、周囲を確認してゆっくりと座るよう声掛けを行い注意を促す。体がフラフラしたり、注意力が散漫になっていると確認できるような時には介助などの支援を行う。 |
事故の経過 | 10月20日 10時10分 大作業室で転倒 呼びかけするが反応なし 11分 支援課長に連絡 12分 支援課長と日勤職員と一緒に意識の確認 14分 AEDを取りに職員室へ行く 支援部長、次長へ状況説明 15分 AEDを持って支援部長、次長と大作業室へ戻る 16分 防災リーダー(園長)に報告 職員室へ血圧計、体温計を取りに行く 17分 バイタルチェック、救急車要請。 25分 救急車到着、救急隊員に状況説明 30分 救急車乗車 35分 学園出発 45分 病院着 CT、レントゲン検査 所見:異常なし 11時50分 帰園 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年9月27日 日曜日 7時10分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟廊下 Aさんの居室前 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
加 害 者 | 利用者 Bさん |
発生内容 | AさんがBさんに押され転倒(直接押されたシーンを見ていないので推測)、頭部を強打し、しばらくの間意識を失う。 |
本人要因 | 朝食誘導時、Aさんは「落ち着いたら行く。」と言い、Bさんは動くまで時間が掛かっていた。 2人共、10分程度遅れて食堂へ向かっていた際、AさんとBさんに接触があり、押されたと推測される。 Bさんは、スポレク祭後より拘り行為が増え、行動に時間が掛かるようになっていた。 また、Bさんは、スポレク祭後に外泊ができると思っていた様子。 |
職員要因 | Bさんも、Aさんも遅れて移動する事があり、見守りが徹底出来ていなかった。 前日、Bさんにとって不安定になる出来事(午後の間食時、Cさんに叩かれる)があったが、 夕方からは落ち着いており、この出来事が翌日まで続く危険として予測しきれていなかった。 |
管理要因 | 朝食の誘導時、生活棟へ残った利用者数名は、食堂まで見守りの無い状態での移動となってしまう。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | Aさんの状態の観察、救急車要請 |
再発防止策 | Bさんの様子が普段より違うとき(拘り行為が強く、移動などに時間が掛かる)は所在確認を必ず行い、周辺利用者に注意喚起をする。 Bさんに興奮した行動が確認され、他者に危害を加える可能性が強い場合においては、一時的に居室に入ってもらい落ち着くまで様子を見る。 職員が生活棟を離れ職員が居なくなる状況が生まれる場合、隣のグループの職員に声を掛け見守りの依頼をする。 Bさんにとって気になる事、親の会行事、面会外出、外泊などの情報を正確に伝えることで、日々不安に感じていることを軽減する。 |
事故の経過 | 7時15分 Aさんが自室前廊下で倒れているところを発見、呼びかけをするが反応無し 16分 救急車要請 20分 意識が戻り会話が出来る状態になる 25分 救急車到着するがAさんは乗車を拒否される。説得をして出発。 8時00分 病院へ搬送、CT検査を受ける。検査の結果異常なし。1日安静にするよう指示を受ける 9時30分 受診より帰園。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年8月17日 月曜日 0時10分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 居室 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
発生内容 | 畳みで指をつめ上左小指を骨折 |
本人要因 | 入浴後より目が上を向き始め寝られない様子だった。 眠れず、興奮が始まる。(23時頃から職員を叩いたり、蹴る等の行為がある。) 興奮が治まらず畳みを持ち上げた。 |
職員要因 | 寝られない様子だったので一緒に居室で過ごすが、23時頃より他傷行為が見られるようになり注意をする。 畳みを持ち上げた際に制止しようとした為畳が倒れた。 |
管理要因 | 居室のポータブルトイレには6回排尿があった為、日中に水を飲み過ぎていたと考えられる。 見守りが徹底できていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 内出血が見られた為、アイスノンで冷やす。 |
再発防止策 | ・インアウトの記入の徹底と確実に見守りを行う。 ・飲水は、コップを使用してもらう支援を行い、水分摂取量の調節を行う。 ・目が上を向き興奮時には本人もどうにも出来ない状態となる為ドクターにも相談していく。 ・職員側がいかなる状況下であっても冷静に対応をしていく。 |
事故の経過 | 8月17日 小指の腫れが引かないため夕方急遽整形外科受診。レントゲン上左小指の骨折をみとめ、シーネ固定。 8月24日 整形外科受診。レントゲン撮影にて骨折した骨のズレを確認。 8月28日 シーネ固定を何度も外してしまい、効果的に固定できていない為、整形外科を受診してギプス固定を行った。 9月 1日 ギブスに汚染あり、整形外科へ受診し巻き直しをしてもらう。 9月 9日 整形外科受診。 9月25日 整形外科受診、レントゲン上、大きな異常なし。経過は良好で、ギプス除去。 10月8日 整形外科受診(レントゲン上、骨の状態はかわりなし。) 11月7日 整形外科受診。完治。 |
種 別 | 行方不明 |
発生日時 | 平成27年7月23日 木曜日 14時35分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 利用者玄関 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
発生内容 | 午後の活動時、Aさんの所在が不明。きのこクラブの利用者さんと遊歩道を歩いていたが連絡が出来ておらず、捜索した。 |
本人要因 | きのこクラブの利用者さんについて歩いた。 |
職員要因 | Aさん担当職員が確実に見ていなかった。 センターでの人数確認も怠っていた。 きのこクラブ対応職員も、出発時、移動途中での利用者の人数確認を怠っていた。 きのこクラブ対応職員がすぐに連絡をしなかった。 (電波が届かない場所だったが、届く場所への移動もしなかった。) |
管理要因 | 利用者玄関できのこクラブといきいきクラブのメンバーの把握が出来ていなかった。 |
環境要因 | 遊歩道で電話の電波がつながらない場所がある。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 課長へ報告し、次長に連絡し各職員に指示が出る。 |
再発防止策 | Aさん担当職員は責任持って見守る。 きのこクラブが出発後少し時間を開けて、いきいきクラブが移動する。 遊歩道へ行く時はリーダーが出発時、フェンス前、途中の分かれ道、現地での人数確認を行う。 センターへ行く場合も、活動リーダーが利用者玄関、部屋へ入って必ず人数確認を行う。 遊歩道でコードレス電話の電波の悪い場所について認知しておき、電波の届く場所へ移動して異変があった場合速やかに連絡をする。 |
事故の経過 | 他のグループ職員に生活棟内を捜索してもらう。 きのこクラブ職員に電話を発信するも不通だったため、軽トラックで山へ向かい、休憩場所にいたAさんを発見し軽トラックで生活棟へ戻る。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 平成27年7月12日 日曜日 16時頃 天候:曇り |
発生場所 | 医務室 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
発 生 者 | 職員 |
発生内容 | 12日の16時服薬の漢方薬を与薬していなかった |
職員要因 | 16時の薬を薬入れケースに入れ忘れていた。また準備後、日勤職員に確認してもらう事になっていたが怠っていた。 |
管理要因 | マニュアルの遂行について徹底されていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
認知後の対応 | ・7月13日9時40分に夜勤者より「昨日の16時の薬が残っていた」と報告があったが、看護師への報告が済んでいるかを確認をせず前遅出業務に入る。 ・14時にパソコン横に貼り付けしてあった薬袋を見つけ、看護師への連絡報告がまだである事を確認する。 ・看護部長がその日の午後より不在だった為、翌日に看護部長に持参して報告するつもりで職員室の箱に貼り付けた。 ・いつの薬であるかなどの但し書きはしていなかった。 ・14日の朝、与薬忘れの報告をする前に看護師より連絡があり「関連職員はしっかり連携を持ち、報告して下さい」と言われ「発見した時点での職員が早急に報告して下さい」とも言われた。 ・その後、14日の14時に漢方薬持参で報告する。 |
再発防止策 | ・服薬は命に関わる事を再認識し、薬を準備した際には、前遅、日勤者 で声を掛け合い確認を行う。 ・服薬時、前遅出職員は利用者へ確実に服用してもう。 ・予薬していない薬袋を発見した職員は速やかに看護へ報告する。 ・報告の際は5W1Hにのっとり、明確なる理由、原因を把握し、責任ある行動をする。 ・問題発生後、一人で問題解決するのではなく、当日の勤務者への確認、上司への報告、連絡、相談し合うことで早急な対応を図る。 サイボウズ周知などを行い職員全体で問題把握し、今後の再発防止へ繋げる。 |
種 別 | 器物損壊 |
発生日時 | 平成27年6月18日 木曜日 12時00分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 居室 |
被 害 品 | 居室ドアとベッドの板 |
加 害 者 | 利用者 Aさん |
発生内容 | 昼食時間に、Aさんが自室のドアとベットの板を破壊していた。 |
本人要因 | 他の利用者さんは、昼食の為、食堂に行かれたが、Aさんは、他の利用者さんとの接触を避けるため、居室で待って貰っていたので、待っているのことを苦痛に感じ今回の行動に至ったと思われる。 |
職員要因 | 朝食時、全グループの食事が終了するのが待ち切れず、食堂に何度も足を運んでいたとの報告を受けたので、事前(昼食前)に居室に入ってもらい待って貰うこととしていた。 |
管理要因 | 体調不良で個室対応だったが、17日夕方解除となる。 解除後だったので、他の利用者との接触を避ける為、全ての利用者が終了後に食堂での食事となっていた。 しかし、朝食時、一人で生活棟で待つ事が出来ず、何度も食堂へ来る事があった。 その為、昼食前に自室へ入ってもらっていた。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | 居室周辺のドアの破片やベットの壊れた物を回収。(ベッドは使用可能) ドアの撤去。 |
再発防止策 | 他の利用者と同じ時間に食べられるぐらいまで回復してから、個室解除とする。(個室対応の場合、個室にお弁当をもって行く為) 個室対応でない場合は、居室でまってもらう対応は極力控える。(職員の休憩時間を変更して対応する。) |
事故の経過 | 6月26日 修理、扉取付工事 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年5月24日 日曜日 7時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟廊下 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
加 害 者 | 職員 |
発生内容 | 利用者玄関下駄箱へ行き外履きを自分の部屋に持ち帰る。 職員が下駄箱に戻そうとした際、Aさんともみ合いになり勢いがついて自から転倒され床で打ち、右眉横を約2センチ裂傷される。 |
本人要因 | 外履きには拘りがあり、自分の部屋へ持ち帰りたかった。 下駄箱に入れず部屋へ置いておきたかった。 職員が勝手に持ち出したので、取り返そうとした。 |
職員要因 | 外靴は部屋へ持ち帰らない様にする事になっていたので、下駄箱へ返したかった。靴を下駄箱へ戻したかったので本人に渡したくなかった。 |
環境要因 | 朝食時間でドアが解錠し開いた状態になっていた。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | イソジン消毒を行いシルキーボアを貼る。その後はしばらく職員と共に過ごし様子を観る。 |
再発防止策 | 外履きを居室に持ち帰ることがあるが、興奮状態の場合は無理に止めず様子を見る。興奮が収まった後、本人とも話しを行い外靴は下駄箱に入れる事を伝え収める。収める事ができた際にはしっかり褒める。 |
事故の経過 | 5月25日 整形外科受診 7針縫合、眉間創処置 5月26日 整形外科受診 経過観察 6月4日 整形外科受診 全抜糸し治癒。 |
種 別 | 器物損壊 |
発生日時 | 平成27年4月13日 月曜日 17時55分頃 天候:曇り |
発生場所 | 居室 |
被 害 品 | 利用者 Aさんの居室のテレビ |
加 害 者 | 利用者 Bさん |
発生内容 | Aさんの居室から破壊音がし、中からBさんが出て来た。居室内へ行くとテレビが床の上に投げ落とされていた。 |
本人要因 | Bさんは、数日前より外泊を気にする発言があり、表情も険しい時があった。 |
職員要因 | Bさんの所在確認が出来ていなかった。 |
管理要因 | Aさんは既に食堂へ行っており不在だった。また、自室の鍵を持っておらず、不在時は解錠した状態になっていた。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 破損したテレビは倉庫に一時保管し、翌日次長に報告 |
再発防止策 | Aさんの不在時には必ず居室を施錠する。また、Bさんの行動観察を行い、不穏な動き等がある場合は見守りをつける。それでも鍵が開いた隙に居室に入り破壊行為を行う可能性があるならば、テレビ棚にアクリル版を取り付けて破壊行為自体行えないようにする。 |
事故の経過 | 4月14日 職員室の同型テレビをAさんの部屋へ設置する。 ※アクリル板は設置せず見守りを徹底する |
種 別 | 職員負傷 |
発生日時 | 平成27年3月27日 金曜日 6時40分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟 |
被 害 者 | 職員 左手親指負傷 (左母指MP橈骨側側副靭帯損傷) |
加 害 者 | 利用者 Aさん |
発生内容 | 髭剃りで職員室前に来たAさんが、Bさんの姿を見かけた途端急に興奮し噛みつきに行き、噛みつこうとした為制止に入った際に左手親指を負傷した。 |
本人要因 | 起床してからは特に興奮した様子は見られなかった。表情良く髭剃りに来ていた。特に噛みつき行為に移行する事は見られなかったが、Bさんを見て突然興奮し噛みつきに行った。 |
職員要因 | Bさんに怪我が無かったが、突然の事で噛みつきに行くと言う予測は出来なかった。 |
環境要因 | 大きな声を不快に感じる利用者さん、またその声に反応しいつまでも想いの中に留まっている。 年度末は異動や、外泊などが気になり利用者さんも落ち着きがない。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 夜勤後、整形外科受診 |
再発防止策 | 他害行為を制止する際、自身の安全確保についても意識する。 |
事故の経過 | 3月27日 整形外科受診 病名:左母指MP橈側側副靭帯損傷 シーネ固定 全治:一ヶ月 4月2日 〜8月12日 整形外科受診 渦流浴治療 電気治療 テーピング指導 受診終了 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年3月7日 土曜日 15時20分頃 天候:曇り |
発生場所 | 大作業室 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
加 害 者 | 利用者 Bさん |
発生内容 | AさんがBさんに空き缶で左側頭部を叩かれる。 経過 Aさん:大作業室へ移動し、出入り口横のテーブルの袋に入っていた間食用の使用済みスプーンを袋から出していた。 職員:「何をしようるん?」と声を掛ける。 Aさん:「何もしてないよ。やってないよ。黙れ、うるさい。」等の暴言 Cさん:「やめーや、Aは。」と大きな声で言う。 Aさん:Cさんの声に反応。さらに暴言や「やってないよ。」等 職員:「わかりました。」 Aさんは受け入れられず、「黙れ死ね、バカ、うるさい。」等の暴言がエスカレート、大きな声で繰り返す Cさん:Aさんの声に反応して「やるんか、やめーや、うるさい。」等の大きな声 職員:トラブルを避けるため、Aさんの側でCさんが見える場所に立ち、Aさんに「少し外へ出ましょう。」と言うが、「出んよ、出んよ。」とその場所から離れようとせず更に大きな声が出た。 興奮が強くなってきたため声掛けは控え、黙って側についた。 Cさんからの攻撃を受けないようにAさんの前に立った。 Bさん:缶飲料を飲み終え、Aさんの側を通りすがりに持っていたスチール缶でAさんの頭を1回叩き怪我をさせた。 Aさん:「痛いよ、痛いよ」の声がでる。 職員:後ろを振り向くと叩かれた後で、Bさんが缶を持って立っていた。 職員:Aさんを生活棟に移動し処置をした。大声は出ていたが移動する事はできた。 |
本人要因 | Aさん:スプーンを袋から出していたことを職員に言われ、そのことをごまかしたい気持ちがあり、「やってない」と何度も言い興奮が始まった。 Bさん:Aさんが興奮して大声で叫んでいることが不快だった。また、「うるさい、死ね」等の暴言が、自分に言われたと思い許されなかった。 |
職員要因 | ・興奮しているのでその場を離れるよう声を掛けた事で、さらに暴言を発せさせる事になった。 ・Cさんからの他傷行為があってはいけないと、Cさんの様子は見ていたが、Bさんに関しては、静かに間食を摂っておられ、Aさんを叩かれるという意識はなくノーマークで見ていなかった。 |
環境要因 | ・大きな声が不快、また反応する利用者さんが多い。 ・年度末は異動・外泊等が気になり周りの利用者も落ち着かない人が多い。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 止血をし、イソジン消毒、シルキーボアで保護し保冷剤で冷やす。 |
再発防止策 | ・Aさんの暴言が始まり興奮がエスカレートする前に、場所を変え落ち着いてから参加してもらう。本人にも前もって、他傷行為の恐れがあるので場所を変えてもらうことの話をしておく。 |
事故の経過 | 3月7日 医院受診 2針縫合。念のためレントゲン撮影も実施。(レントゲンは特に問題なし) 3月14日 医院受診。抜糸。 3月18日 抜糸後の経過も良く完治。 |
種 別 | 昼食遅延 |
発生日時 | 平成27年1月26日 月曜日 11時10分頃 天候:雨 |
発生場所 | 主調理室 |
被 害 者 | 利用者さん |
発 生 者 | 職員 |
発生内容 | 昼食のポークシチューの具(真空調理)をリヒートウォーマーキャビネットにセットするため、器に盛り付けていた。 リヒートウォーマーキャビネットの加熱スイッチが10時に自動で入るが、それまでに70人分を盛り付けきれないと思い9時58分に電源をオフにした。 引き続き作業し、10時3分にすべて盛り付けセットし終えた。 その後、加熱の電源を入れるのを忘れた。 11時10分に別の調理員が、リヒートウォーマーキャビネットのポークシチューの具にルーを入れようとして気付いた。 その後、加熱したため、食事の提供が10分遅れた。 |
本人要因 | 10時までに盛り付けようとしたが間に合わなかったので焦りがあった。 (自分で10時までにと勝手に決めてしまった) 作業が終了した事で安心してしまい、電源を入れる事を忘れてしまった。 最後にパネルの現在時刻だけ見て確認もせず、声も出さなかった。 (マニュアルを守らなっかった) |
管理要因 | マニュアルの遵守の働きかけが徹底されていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 気付いた調理員がすぐ電源を入れた。別の調理員が栄養課長に報告した。 |
再発防止策 | ・セット終了後は他の調理員に聞こえるように声に出して、パネルの確認をし、指さし確認もする。 ・自分本位な仕事をせずマニュアルを厳守する。 ・緊張感を持って仕事に集中する。 |
事故の経過 | ・報告後、内線で各グループへ30分程度食事開始時間が遅れることを連絡する。 ・ポークシチューは、リヒートウォーマーキャビネットとスチームコンベクションオーブンに分けて加熱した。 ・11時50分 はなまる分のポークシチューの中心温度が上がったので、はなまる、トライアングル、レインボーへ連絡する。 ・12時〜はなまる食事開始する(10分遅延)。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成27年1月21日 水曜日 7時44分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
加 害 者 | 利用者 Bさん |
発生内容 | 朝食を終え生活棟に戻られる際に、Aさんが別の席の方に行かれたため、BさんがAさんを席に戻そうとして押し返され、Aさんが転倒、骨折する。 |
本人要因 | ○Aさん 以前から、食後、別の席の方に歩いて行く行動があった。 ○Bさん ・下膳しようとして立っていたが、行動が止まっていた。 ・大きな声は苦手な様子。朝食前には利用者さん同士が口論されるトラブルがあり、その場に居たために落ち着かなかったかもしれない。 ・下膳時には他の利用者さんや職員を近寄らせず、押し返す行為がある。 別の席にAさんが来ていたので、帰ってもらいたくて、Aさんを押したのではなかいか。 ○BさんがAさんを押し返しながら歩く速度に、Aさんが合わず、足がもつれて転倒したのではないか。 |
職員要因 | ・食事が終盤だったため、Bさんのグループ職員は食堂にはいなかった。 ・他のグループ職員が下膳していたが、食堂に対して背中を向けていて、二人の行動は確認できていなかった。 ・Aさんのグループ職員は、廊下と席で他の利用者さんの対応をしていた。 ・さらに別の職員がCさんを誘導しながら、Aさんに声掛けを行っていた。 ・二人とも廊下への誘導を行っていた為、Aさんの方を見ていなかった。 |
管理要因 環境要因 |
・Aさんは職員と移動することになっていたが、最近は他のグループへ行かれなくなっていたので、一人で帰ってもらっていた。 ・最近、食後、別の席や、食器棚の所へ行って立ち止まる事がある。 ・名前を呼んでも動かれず、迎えに行っても、すぐにまた、自分から行きたい場所へ戻られる。 ・他のグループの食事の席に自由に行き来出来る環境。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | ・すぐに気が付いたので、廊下にいた職員が駆けつけ、二人で対応する。 ・立ち上がり時に大きな声が有りふら付きも有った為、職員が手を添え一緒に立ってもらう。 ・立ち上がると歩き始める。 ・居室で過ごして貰い、看護師に様子を報告、受診となった。 |
再発防止策 | ・Aさんが食後、別の席に行かないように生活棟に誘導する。 ・生活棟に戻られるまで職員が見守り支援する。 |
事故の経過 | 1月21日 左足跛行あったが、歩行は可能であった。 左下腿に打撲痕や皮下出血は見られなかった。 整形外科受診、左大腿骨頚部骨折 1月22日 入院 1月23日 手術 3月26日 退院 3月27日 整形外科受診 施設でリハビリ・器具を使用しての運動メニューを継続 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 平成27年1月20日 火曜日 夕食後 |
被 害 者 | 利用者 Aさん |
発 生 者 | 職員 |
発生内容 | 夕食後の薬1包を与薬していなかった |
職員要因 | @夕食後の薬を薬用ワゴンに入れ忘れていた。また、準備後、違う職員に確認してもらう事になっていたが怠っていた。 A夕食後の薬を薬用ワゴンに入れていたが、Aさんが食堂に来られなかった為、薬が入ったまま与薬車へ返した。 またその事に気が付かず、夜勤者への申し送りも出来ていなかった。 夜勤者も服用していると思い、利用者さんの服薬についての確認をしていなかった。 ・薬を薬用ワゴンに入れたか、入れてなかったが不明。(覚えていない) マニュアル通りの対応をしていなかった事、食堂に来ていなかったAさんの状態についての確認がされていなかった事が要因。 |
管理要因 | マニュアルの遂行について徹底されていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | ・1月22日に看護師より「Aさんの夕食後の薬が1包残っている」と報告がある。 ・21日の夜勤者からは、確実に内服したことを確認。 ・20日はAさんが夕食拒否で食堂に来ていなかった事もあり20日の夕食後の薬については服薬の確認もなく20日の薬が残っていた。 ・22日に看護師より報告を受けた日勤リーダーがグループ職員にグループウエアにてこの件と、今後の対応について周知する。 |
再発防止策 | ・薬準備の時間を16:40に変更し確認を確実に行う。(準備:前遅、確認:日勤者) ・薬用ワゴンの引き出しの中へ、仕切り板を使用して区切り服薬の有無に関係なく置く場所を固定し底になる部分に名前を書いておく。また、朝、昼、夕の有無も書いておく。 ・眠前薬については、仕切り板を使用し薬のある人のみ底になる部分に名前を書いておく。 ・食堂で服薬しなかった利用者については、薬をケースごとワゴンに入れて持ち帰り速やかに服用してもらう。 すぐに服用できない場合はフタ付きのクリアケースへ一時入れ、職員室の机のパソコン前に置く。また勤務職員に伝える。 勤務職員は利用者へ確実に服用してもらい、薬ケースを医務室へ返却する。 |
事故の経過 | Aさんの状態については特変はなかった。 |
種 別 | 器物破損 |
発生日時 | 平成27年1月12日 月曜日 12時12分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
加 害 者 | Aさん |
発生内容 | 昼食のお膳をはらい、窓ガラスに食器があたり、強化ガラスが割れた。 |
本人要因 | 食事前になると、食堂前廊下で暴言を吐いたりすることが日常茶飯事だった。当日は昼食前になると居室に入って、興奮をすることで早出職員の気をひこうとしていた様子だった。グループ職員からの声掛けに対し、興奮がエスカレートして治まらず食事を拒否する。他グループ男性職員の声掛けによって食堂に一人で走って行きテーブルに向かう。男性職員の声かけで、一時的にでも機嫌が直ったかと思われたが、食堂へ向かっている途中に気持ちが変わり、食堂内で再度興奮が始まってお膳を投げたと考えられる。 |
職員要因 | ・食事前になると以前から居室に走って行くことが時々見られていた。居室で暴言があり、昼食拒否の可能性があったので、興奮がエスカレートする前に早出職員が食事に行くのかを確認し、昼食には行くと本人が言った事を遅出職員に申し送り食堂へ行く。その後、1人で過ごす時間があったことで段々と興奮が強くなり、再び暴言が始まる。遅出職員の声かけに対し、昼食拒否があり、少し時間を置くが興奮がおさまらなかった。利用者誘導で遅出職員は食堂へ行き、生活棟へはAさんだけ残る。 ・他グループ職員がレインボーを食堂に送る際、Aさんの興奮する声に気付き、声かけをすることで一旦は落ち着き食堂に移動する。Aさんが走って食堂へ行ったと、早出、遅出職員に連絡があった。Aさんが興奮した状態で食堂へ入るとお膳を投げる事は推測できていたので、そばに付こうと向かったが、早出職員はAさんのテーブルから離れた場所にいて間に合わなかった。遅出職員は他の利用者さんの支援でAさんのテーブルから離れていた所へいたので側に付けなかった。事前に配膳していたことが大きな原因。 |
環境要因 | 普段は、セルフサービスで食事を運ぶが、その日はAさんが興奮しており、セルフをしている時に食器をなげる可能性があったため、テーブルに配膳を職員がしていた。テーブルに配膳をしていても見守りがない場合は投げる可能性は高かった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | Aさんは、しばらく居室で過ごし、落ち着いてもらう。 ガラスは、ヒビが入りガラスが落ちる可能性があったので段ボールを貼って応急処置をする。 |
再発防止策 | 機嫌が悪いときは、落ち着いて話が出来る環境を提供し話を聞く。それでも尚興奮が続く場合には、過度な声かけはしない。 興奮が見られたときは暫く様子を見て食堂が落ち着いた頃、再度、声かけをしていく。 食事は事前に机に配膳せず本人が運べる状態を見極め食堂に誘導する。 |
事故の経過 | 1月23日 ガラス交換 1月25日 フィルム貼付,AIU賠償責任保険請求 2月 9日 AIU賠償責任保険より入金 |
種 別 | 器物損壊 |
発生日時 | 平成27年1月7日 水曜日 15時40分頃 天候:曇り |
発生場所 | 療育センター屋外用トイレ付近 |
発 生 者 | 職員 |
発生内容 | マイクロバスで後進したところ、後部が屋外用トイレに接触、手洗い場を損壊する。 マイクロバスは後部にへこみができた。 |
職員要因 | 後方確認を怠りミラー、バックモニターに注視せず後進したため。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
再発防止策 | 周囲の確認と後方確認を必ず行い、目視できない死角はミラーやバックモニターを確認し安全確保に努める。 漫然運転になりがちな為、体調管理と運転に集中出来るよう日頃からプロ意識を持ってハンドルを握る。 |
事故の経過 | 水道パイプが損壊したため直ぐに園長に報告し、指示を受け対応した。 |