種 別 | 誤与薬 |
発生日時 | 平成28年12月27日 火曜日 12時5分頃 天候:雨 |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 昼食後の服薬時、朝食後の薬を与薬した。 |
本人要因 | 本人に過失は無し。 |
職員要因 | 朝食後の薬を昼食後の薬と勘違いし、薬ワゴンにセットをした(職員A) ワゴンに入っている薬を昼食後の薬と思い込み、チェック職員(職員B)と名前だけを確認し与薬をした(職員C) |
管理要因環境要因 | 薬ワゴンに入っている薬を食堂へ運ぶ前に、グループ職員室でのチェックが出来ていなかった。 与薬時、利用者Bさんの暴言に対し興奮を始めた利用者Cさんへの対応で注意が散漫していた。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 発生後、看護師に報告、受診引率のため主治医に連絡。 |
再発防止策 | @チェック表を、医務室とグループ職員室に置き、各場所で薬に携わった職員はチェックする。 A与薬時に名前と朝、昼、夕の印字を指さし確認し声に出して再度確認、さらにもう一名の職員とチェックを行う |
事故の経過 | 主治医より、様子観察を続けるようにとの指示がある。 日中、夜間においても3名ともに特に変わった様子はなかった。 |
種 別 | 器物破損(食堂の窓ガラス) |
発生日時 | 平成28年12月1日 木曜日 7時25分頃 天候:曇り |
発生場所 | 食堂 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | ・朝食時、お膳を受け取った後、自分の席に向かって利用者Bさんの席の後を通っていた。 その時、突然Bさんの後から湯呑みを持ち上げて床に投げつけた。投げた湯呑みが窓ガラスに当たり、ガラス全体にヒビが入り破損した。 |
本人要因 | ・何らかの要因で、苛立っていたのかも知れないと思われる。 |
職員要因 | ・職員Aが後に付き添っていたが、突然の動きだったので、対応することが難しかった。 ・配膳中に他利用者の食器を投げるとは思わなかった。 |
管理要因環境要因 | ・職員(夜勤明け・早出)2名で支援を行ってるので、見守りが難しい。 ・配膳をして、Aさんの席までが遠い。歩く通路が狭い。 ・Aさんは、職員の見守りが必要な為、最後に食堂へ入室するので、他利用者は、食事を摂取している。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | ・Aさんの食事見守りをして生活棟に帰ってもらう。 ・興奮し始めたBさんを居室に誘導した。 ・ヒビが入ったガラスをダンボールで覆い一時的に保護した。 |
再発防止策 | ・投げる事を想定して一対一での支援を行う。 ・食堂へ入る時の本人の表情や動きをよく観察をして、セルフをしない方が良いと判断した場合、後方のドアから自分の席に座って待ってもらい、職員が配膳を行う。 ・本人の苛立ちを探りそれを除く支援を行う。 |
事故の経過 | ・12月1日 19:16 ご家族に電話を発信。事故の経過を報告。 ・12月22日 強化ガラス交換 ・1月2日 遮熱フィルム貼付 |
種 別 | 器物破損 (職員の車) |
発生日時 | 平成28年11月24日 木曜日 14時15分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 遅出・早出職員駐車場 |
被 害 者 | 職員A・職員B |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | ・生活棟の外壁から食堂の外壁へ移動しながら頭突きをし、その後センターの方へ歩き、目の前にあった職員の車に頭突きをした。 ・遅出駐車場に止めてあった、職員Aと早出駐車場にとめてあった職員Bの車に頭突きをし、ボンネットを凹ませる。 |
本人要因 | ・昼食後の歯磨き中に椅子から立ち上がるなど不安定であった。自室に戻ると言い自室に移動後、施錠を行った。その際、畳に頭突きをする事があった。 ・活動場所へ行く途中、遅出駐車場の車を触り、頭を当てるような行動があった。活動には参加出来ていなかった。 ・日中、業者が生活棟内を工事していてうるさかった。気を落ち着かせる空間がなかったと思われる。最近、原因不明で頭突きをする行動が、頻繁に見られていた。 |
職員要因 | ・午前中は落ち着いて活動に参加、午後からも声掛けをすると「活動へ出る。」と言ったので参加をしてもらった。 ・普段の活動も独りで歩いていることが多くあったので、見守りが不十分な所があった。 ・遅出の車に近づいていたり、生活棟の外壁に頭突きをしている姿を見ていたが、遠くからの声かけで、近くで見守りができていなかった。 ・職員間でも連絡不足な所があった。 |
環境要因 | 近くに車があったから、頭突きに行ったと思われる。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 怪我の確認と車の確認後、園長へ連絡。 |
再発防止策 | ・最近、不安定になることが頻回にあり、頭突きでの破壊が予測されるので直ぐに対応出来る距離で見守る。 ・怪我等を予防するため、一対一で見守りができない場合は、自室で過ごしてもらう。自室に本人の好きな音楽をかけ、落ち着ける場所とする。 ・利用者の不安定な様子が見られたら、勤務職員で情報を共有し、職員間で相談をしてから支援を行うようにする。 ・頭突きや胸を叩く行動等頻回にあるので、医療の介入の必要性がある。 精神科の受診を早める。 |
事故の経過 | 12月 1日(木)19:11 電話を発信 ご家族に電話を発信。職員の車に頭突きをされ、車のボンネットが損傷したことを報告。 壊れた箇所は、保険で修理してもらう事をお伝えし、支援不足をお詫びした。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年11月18日 金曜日 20時10分頃 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟のリビングもしくは廊下 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
加 害 者 | 不明 |
発生内容 | ・眠前薬の服薬が終了し、コップの片付けと薬箱の返却を済ませて生活棟に戻った時、Aさんの左目の下が腫れているのを発見した。 ・眠前薬の服薬を行っていた時点では、腫れが無い事を確認していたので、その後の約10分程の間に何らかの事故があったと考えられる。 |
本人要因 | 不明 |
職員要因 | 薬箱の返却の為、10分程度生活棟を不在にしていた。 |
管理要因環境要因 | ・生活棟に職員がいなかった。 ・利用者Bさんがリビングにいた事で、Aさんの怪我について問いかけた所、自分がAさんを殴ったと話し始めた。理由を問うと「気に入らんけー殴った。」と話していた。 但し、目撃していないので確かではない。。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 夜勤リーダーに連絡し指示を受けて居室に誘導し、腫れているところをクーリングした。 |
再発防止策 | もしBさんが、他傷を行ったと考えた場合 ・BさんとAさんの関係の悪化を前提に、対応を考える。食事、間食、入浴等の際には、時間をずらしたり、席を離し職員が付き添う。 ・Bさんが、興奮している様子が見られたら、職員は生活棟から離れない。 ・職員が不在になる場合は、Aさんに居室へ入って過ごしてもらう。 |
事故の経過 | ・11月18日(金) 20時10分 怪我を発見後、居室に誘導し横になってもらい安静にしてもらう。 冷却剤をタオルで巻き、患部に包帯で固定して冷やした。 KT=37℃ 本人はスムーズに入眠。その後、冷却剤の交換を繰り返した。 ・11月19日(土)10時00分 腫れがひどくなっていたため整形外科を受診。特に異常なし。 痛みが持続するようであれば1週間後に再受診。痛みがないようであれば受診は終了。 14時00分 内出血と目の周辺の腫れがひどくなっていた為、眼科を受診する。 眼圧検査と診察を行い、特に問題はなく様子を見て下さいと言われ目薬を処方された。 15時25分 ご家族に電話を発信。受診報告、怪我の状態を伝えた。 19日〜 自室を中心に生活をしてもらった。 ・11月27日(金) 痛みの訴えなし。腫れも引いていた為、通常の日課に戻ってもらう。 Bさんとの関係には充分に注意を行う。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年11月13日 日曜日 16時20分頃 天候:晴れ時々曇り |
発生場所 | 利用者浴室 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | Aさんが浴室に入り、椅子に座る前に職員Bがシャワーを掛けてしまい驚いて転倒。 転倒時左目上を打ち裂傷し出血、頬と左膝に擦り傷ができた。 |
本人要因 | 突然のシャワーで驚く。また、温度が上がっていなかったため冷たかった。 |
職員要因 | お湯の温度の確認をしなかった。 椅子に座る前、声もかけずにシャワーを行った。 |
環境要因 | 床は濡れていて滑りやすかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 意識が少し、もうろうとしており話し掛けて様子を観る。タオルで止血を行う。 |
再発防止策 | 適温かどうかを自分の手で確認してからシャワーを行う。 座位姿勢を取るまでシャワーを掛けない。声をかけてから湯をかける。 |
事故の経過 | 11月13日(日) 病院受診。創傷措置。1週間テープを取らず様子を見る様指示があった。 18:56 ご家族に電話を発信。怪我をした経緯と、受診内容、様子、お詫びを伝えた。 11月24日(木) 傷口も完全にふさがり、完治。 9:28 ご家族に電話を発信。完治した事、ご心配おかけしたこと、支援不足をお詫びした。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年11月10日 木曜日 9時30分頃 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟 自室前廊下 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 廊下で顔から転倒し床へ額を打ち付け約2センチの裂傷。 |
本人要因 | 気分が高揚した感じで興奮した様子で、早歩きになり身体が前に倒れかかった。 |
職員要因 | 声を掛けた事でさらに、嬉しくなった様子で早歩きになった。 身体が前に向かっていたが、手を出すことが遅れ身体を支えられなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 傷口を止血しイソジンで消毒する。 |
再発防止策 | 気分が高揚した時は特に早足になりバランスを崩しやすいので、手を取り誘導する。 |
事故の経過 | 11月11日(金) 整形外科受診。傷が浅いため縫合はしないとのことでテープによる処置。 レボフロキサシン粒状錠500 朝食後3回分が処方される。13:30 ご家族に電話発信 11月14日(月) 整形外科受診。経過は良好。土曜日に再受診。15:10 ご家族へ電話を発信、留守電。 11月19日(土) 傷口も瘡蓋となっていたため整形外科へ電話で確認、瘡蓋になっているなら受診はよいとの事で完治 9:25 ご家族へ電話を発信。傷も瘡蓋となり完治された事、支援不足、心配をおかけしたお詫びをした。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年11月9日 水曜日 18時00分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂前扉 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 夕食の為、食堂へ移動する声掛け時、表情が悪くなり、リビングの壁に後頭部を強くぶつけ始める。 他利用者に他傷に行く恐れがあったので、自室に戻ってもらうように声掛けをすると立ち上がり自室に向かう。 その途中で後ろを歩いていた職員Bに対し噛みつこうとしてきた。 職員Bが、よけると食堂の方面へ走り出し、そのまま食堂前の境の扉に頭から激突し、頭部に裂傷を負った。 |
本人要因 | 早い時間帯から不安定ぎみであった。行事(文化祭)があったことが原因だと思われる。 |
職員要因 | 他傷行為の恐れがあるので落ち着いてもらう為、自室への誘導の声掛けを行った。 |
環境要因 | 不安定になって走って行った所へドアがあったのでそのまま激突したと思われる。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 自室に誘導し止血を行う。防災リーダーと看護師に連絡をした。 |
再発防止策 | ・他傷に行く可能性があり、本人に自室へ移動してもらう時は、周辺の利用者に声を掛けて離れてもらうようにする。 ・最近、不安定になることが多いので、早めに様子を観察し声を掛け自室で食事を摂る事を進める。 ・行事に参加した日などは、不安定になることが予測されるので、様子によっては不参加とし自室で静かに過ごしてもらう。 ・日頃から壁に頭突きをする事があるので、精神科受診時に相談をして行く。 |
事故の経過 | ・11月 9日(水)16:10 看護師が消毒、止血。 ・11月10日(木)10:00 出血が見られたので、整形外科を受診 。8針縫合処置を行う。 20:17 ご家族に電話発信。受傷の経緯、受診報告、支援不足をお詫びした。 ・11月14日(月)10:00 整形外科を受診。経過観察良好とのこと 15:46 ご家族に電話発信。受診報告、再受診の予定を伝えた。 ・11月19日(土)10:00 整形外科を受診。抜糸を行う。受診は終了。 13:20 ご家族に電話発信。抜糸し受診が終了したことを伝えた。 |
種 別 | 異物混入 |
発生日時 | 平成28年10月28日 金曜日 18時40分頃 天候:曇り |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | Aさんの夕食のすまし汁に、えのきの包装袋の透明なフィルム(辺1pの三角形)が混入していた。 |
職員要因 | えのきの下処理の時、石づきの部分を包装袋ごと切り落とした。 その後包装袋からえのきを取り出しそのまままな板の上で2pに切った。 可食部のえのきを切り分ける前に、まな板の上とえのきにフィルムが付いて無い事を確認しなかったのでその時切り端が残っていたと思われる。 主調理室においても調理、盛り付けの時に気付かず提供してしまった。 マニュアルを守らず上司には事後報告しなかった。 翌日園長から栄養課長に指摘があり栄養課長から尋ねられてそこで初めて報告した。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
再発防止策 | ◇えのきの下処理の手順 えのきの石づきをフィルムごと切り離し捨てる。 石づきを切り離したえのきのフィルムを外し、えのきにフィルム、おがくず等が付いてないか確認をしてえのきをバットに置く。 まな板の上にも異物はないか確認してから2pの長さに切る。 消毒殺菌の工程でも各作業ごとに確認する。 ◇えのき以外にも包装の食材にかかわらず全ての食材に異物がないか見る。 ◇異物が混入していないか、和える時盛り付け等提供するまで常に意識して作業する。 ◇事故等が発生した時は速やかに上司に報告する。(マニュアル厳守) |
種 別 | 食材相違 |
発生日時 | 平成28年9月27日 火曜日 9時45分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 主調理室 |
発 生 者 | 職員A・職員B |
発生内容 | スパゲティーサラダの材料、スパゲティーを間違えてマカロニを茹でた。 |
職員要因 | 2回以上の確認する作業手順をどちらも怠った。 下処理室:早出A(職員A)献立表を見た時、材料を取る時、材料をボールに移す時と何度も間違いに気付く機会があったが、 全く気付かずにマカロニを計量して主調理室に送った。 確認チェックも形だけのチェックをし、現物と目で見て照らし合わせて確認してからチェックするというマニュアル通りの手順を怠った。 気の緩み、集中力不足だった。 主調理室:早出(職員B)主調理室で、下処理室から送られて、ボールに入ったマカロニをそのまま茹でた。 献立表を見て、現物と目で見て照らし合わせて声を出して確認してから作業する(茹でる)というマニュアルの手順を怠った。 |
管理要因 | マニュアルの手順に従うことが徹底されていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 茹でている途中で日勤(職員C)が「スパゲティーサラダの食器・・」と言った時に早出(職員B)が間違いに気付き、早A調理員(職員A)が栄養課長に報告した。 |
再発防止策 | 緊張感を持ち、マニュアルの遵守を念頭に業務に就く。 献立表を見て、現物と目で見て照らし合わせて、材料・分量を声を出して指を差して確認してから作業する。 マニュアルの手順に従って責任持って業務する。 |
事故の経過 | マカロニはそのまま「マカロニサラダ」として調理して提供するように指示を出す。 各グループ課長に献立名変更と利用者に変更とお詫びの連絡をお願いした。 合わせてサイボウズにて献立名変更、利用者に変更とお詫びを周知した。 昼食に「マカロニサラダ」として提供した。 |
種 別 | 器物破損(生活棟リビング テレビ) |
発生日時 | 平成28年9月17日 土曜日 3時30分頃 天候:雨 |
発生場所 | 生活棟リビング |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | ・利用者Bさんが起床し自室に電気を点けて新聞を見ていた事に利用者Cさんが気になり、グループ境ドアを叩き職員を呼ぶ。 ・ドアを叩いた音で利用者Dさんが覚醒し廊下に出て来る。 その際、たまたまリビングでテレビを観ていた利用者Aさんを見かけたDさんがテレビを消すよう強い口調で注意すると、 興奮しテレビを両手で数発殴り液晶画面を割る。 |
本人要因 | ・テレビを見ていたかったが、Dさんに注意され不機嫌になった。 |
職員要因 | 生活棟に夜勤者が不在だった為、Cさんのドアを叩く音で職員が行き、Bさんへの対応をしていたのでAさんの対応ができなかった。 |
管理要因環境要因 | 夜間にリビングでテレビを見ることができる環境になっている。 テレビをパネルで囲むなどの対策をしていない。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | ・Dさん、Aさんを自室に誘導し、テレビを職員室に移動させた。 ・Aさんの拳には外傷はなかった。 |
再発防止策 | 深夜帯にテレビを見ることは控えるよう、本人に理解されやすいように伝えていく。 本人に不安等があり眠れないと言うことであれば、不安を取り除けるよう話しをしっかりと聞き、安心して眠れるようにする。 |
事故の経過 | 9月17日 リビングにセンター宿泊室のテレビを仮設置。ご家族へ電話で連絡、保険適用についての説明も行う。 19日 新規購入しリビングに設置する。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 平成28年8月4日 木曜日 16時5分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 多目的棟 |
被 害 者 | 利用者さん4名 |
発生内容 | 昼食前の漢方薬の服薬忘れ。 |
本人要因 | 本人に過失は無し。 |
職員要因 | 夏祭りで、多目的棟での食事だったので、食前の服薬を忘れてしまった。 |
管理要因環境要因 | ・普段通り、漢方薬入れ(透明なペンケース)へ、漢方薬4名分を入れ、さ らにカゴへ入れ、 その後ワゴンへ置き、多目的棟へ持って行ってあったが、普段と違う食事形態(やきそば、焼き鳥など)と食事場所だったので、 それぞれ、利用者に支援職員がついていたが、漢方薬服薬について、だれも気付かなかった。 |
事故種別 | プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 片付けを行った、職員が気づき、別の職員へ報告。報告を受けた職員は、課長へ連絡。課長は、 入浴支援中だったので、直ぐに防災リーダーの支援部長へ連絡をするように指示する。 |
再発防止策 | ・与薬マニュアルの変更 薬を準備する職員(夜勤者、前遅)が職員(早出、遅出)の前で漢方薬入れ(透明なペン ケース)へ、漢方薬4名分を入れ、ポケットに入れ食事場所へ持って行く。 (早出、遅出職員はポケットへ入れるまでを確認する)食事の前に、職員(早出、前遅出)は、職員(夜勤者、遅出)に薬の名前と服薬する利用者の確認をしてもらい、服薬を行う。 ・行事で食堂以外で食事をする場合は、計画書へ漢方薬 服薬支援職員名を記入する。 行事の日程打合せ時に、漢方薬 服薬支援職員の確認を必ず行う。 |
事故の経過 | ・看護師が受診の為、支援部長の指示により4名とも直ぐに(16:10)服薬をしてもらう。 夕方の漢方薬については、2間以上空ける為、19時服薬とした。 ・8月5日(金)10:00 4名とも特変無し |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年7月29日 金曜日 13時50分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟リビング |
被 害 者 | 利用者Aさん |
加 害 者 | 利用者Bさん |
発生内容 | リビングで寝ていた利用者Bさんが突然立ち上がり、近くにいた利用者Bさんの顔面を叩き、Bさんは左眼下を裂傷した。 |
本人要因 | ・まだ眠っていたかったが、集いとなり周りもざわざわしたことが不快だった。 ・興奮などは見られなかったが、午前中服を破る事があったので本人の中では気持ちが落ち着けていなかった。 ・起きがけに夢でも見て現実と混乱した。 |
職員要因 | ・Bさんは、よく寝ていたので他傷行為があるとは思っていなかった。 ・職員は集いの準備と他の利用者対応で、Bさんに意識していなかった。 |
環境要因 | ・直ぐ隣にAさんが座っていた。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | ・医務室で止血し、看護職員は受診引率で不在だった為電話で連絡をとった。 ・看護職員が帰園するまでAさんは居室で横になって過ごしてもらった。 |
再発防止策 | ・服破りなどがあった場合は、その後落ち着いていても寝ていても、突然不適切な行動があると言うことを再確認し、本人の様子を見る。 |
事故の経過 | ・7月29日(金)15時〜整形外科を受診。縫合処置は困難なため3Mテープで創部を固定。 Aさんのご家族へ電話発信するが不在。 ・7月30日(土)14時58分Aさんのご家族へ電話を発信、受傷の経緯、受診の報告、支援不足をお詫びする。 15時2分 Bさんのご家族へ電話を発信、利用者さんに怪我を負わせてしまったこと、こちらの支援不足をお詫びする。 ・8月 3日(水)テープでの固定も終了。傷口もふさいでいるため完治となる。 |
種 別 | 誤与薬 |
発生日時 | 平成28年7月26日 火曜日 12時40分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟リビング前廊下 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員A |
発生内容 | 昼食後の服薬時、利用者Bさんの薬を利用者Aさんに与薬した。 |
本人要因 | 本人に過失は無し。 |
職員要因 | ・本来2名で服薬支援を行うが、もう1名の職員Bが他の利用者支援 を行っていたので、 職員Aが一人で服薬支援を行い、利用者Aさんに利用者Bさんの薬を誤り与薬した。 |
管理要因環境要因 | ・利用者Bさんが暴言があり不機嫌であった為、利用者Bさんの薬を先に与薬しようと思い、 利用者Bさんの薬を持って移動した所、利用者Aさんが長椅子に座ったので、そのまま利用者Aさんに服薬をしてしまった。 ・利用者Aさんと利用者Bさんの薬は同じ病院の物なので、似ている。 ・時間的に遅くなっていたので、焦って早く服薬しようという気持ちがあった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 発生後、直ぐ気がついたが、飲み込んでいた。 直ぐに支援課長に報告。支援課長から看護師と園長に連絡して貰い、看護師の指示を貰う。 |
再発防止策 | ・服薬は必ず職員2人で行う。他利用者の支援等で2名で対応できない時は、服薬支援は行わず、2名で対応できる様になるまで待つ。 ・焦らず落ち着いた気持ちで服薬を行う。 |
事故の経過 | 利用者Aさんの昼食後の服薬は、中止し、様子観察を行った。午後からの活動にも参加。特変はなかった。 |
種 別 | 誤与薬 |
発生日時 | 平成28年6月9日 木曜日 12時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B、職員C、職員D |
発生内容 | 昼食後の服薬時、眠前薬が混ざっておりそのまま与薬した。 |
本人要因 | 本人に過失は無し。 |
職員要因 | ・医務室で配薬カートへの薬準備時、眠前のボックスへ入れるはずだった薬を昼食後服薬用ボックスに間違えて配薬した。(職員B) ・服薬準備時、医務室にて昼食後の薬を与薬用ワゴンにセットした後、グループ職員室で昼食後服薬用のボックス色(赤)のチェック、 服薬すべき利用者のボックスに薬が入っているか、昼の薬か、名前はあっているかを確認をした際、薬袋が複数あった物については、 重なった薬袋を取り出してまでチェックをしていなかった。(職員C) ・与薬時、3袋それぞれに印字してある本人の名前のみを確認し、眠前と印字してある部分の確認をしていなかった。 また、3袋の名前が印字してある部分だけをチェック職員に見せ、眠前薬が混ざっている事の確認が出来ないまま、 昼食後の薬と信じ込み与薬してしまった。(職員C、職員D) |
管理要因 | 与薬マニュアルが遵守されていなかった。 |
環境要因 | 医務室での配薬時には1名のため2重チェックが出来ない。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 看護師より様子観察する様にと事故後の経過処置指示を受ける。 |
再発防止策 | ・複数の薬袋がある場合は、配薬カートへの配薬時、生活棟での確認時そして最終的な与薬時に必ず、1袋ずつ、名前と服薬時間の種類について確実にチェックを行う。 ・与薬時に出来るだけ重ねて薬袋の封を切らず、1袋ずつ開封する。 ・服薬マニュアルの徹底。 |
事故の経過 | ・眠前薬は睡眠導入剤で有った為、Aさんに傾眠傾向などの変化が発生する可能性があり、看護師より見守りを強化する様に指示を受けた。 ・その内容を、当日の職員全員と夜勤者に伝達した。 ・その後、Aさんに変わった症状など無く、ふらつきや午睡される様子も伺えなかった。 |
種 別 | 誤与薬 |
発生日時 | 平成28年6月6日 木曜日 12時10分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん利用者Bさん |
発 生 者 | 職員C、職員D、職員E |
発生内容 | 昼食前にBさんの漢方薬を、Aさんに与薬した。 |
本人要因 | 本人に過失は無し。 |
職員要因 | ・昼食後の薬を台車にセットした後、漢方薬を持ち運び用の小箱に移す際にAさんとBさんの漢方薬を間違ってセットした。 ・前遅出職員Cは、遅出職員に確認をして与薬するが、遅出職員Dは、手指消毒と利用者の誘導を行っていたので、近くにいた職員Eに声を掛け確認をして貰った。 ・Bさんの漢方薬の名前の表示が、薄かった為、名前の確認までを確実にしてもらわずにAさんに与薬した。ダブルチェックになっていなかった。 ・他の3人の漢方薬は、黄色で、Aさんの漢方薬だけ色が違っておりAさんの漢方薬だと思い込み、そのまま与薬を行ってしまった。 |
環境要因 | ・薬をセットする引き出しを逆向きに開け、薬の位置が普段と違っていたと思った。(実際は違っていなかった) ・名前の確認をせずに、持ち運び用の小箱に移した。 ・一人で準備をした。 ・準備の段階でのダブルチェックをする事になってなかった。 ・時間に追われていた為、焦って作業を行った。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | ・発生を認識した時点で、直ぐに看護師に報告し指示を受けた。 ・その後、園長、支援部長、グループ職員に報告した。 |
再発防止策 | ・漢方薬を薬のケースから抜き取り、漢方薬入れ(細いペンケース・漢方薬入れと表示あり)に入れる時は必ず二人で確認を行う。 朝:夜勤者と早出 昼:前遅と遅出又は日勤 夕:前遅と遅出又は日勤又は夜勤者 ・与薬する場合、確認をして貰う職員に薬の袋に書いてある氏名を確実に見てもらい、その利用者に与薬をするまで、見てもらう。ダブルチェックを怠らない。 ・漢方薬服薬マニュアルを徹底する。 |
事故の経過 | ・Bさんの漢方薬は便通を良くする薬であった為、Aさんに排便等の変化が発生する可能性があり、看護師より見守りを強化する様に指示を受けた。 ・その内容を、当日の職員全員と夜勤リーダーに伝達した。 ・その後Aさんに変わった症状など無かった。 |
種 別 | 誤与薬 |
発生日時 | 平成28年5月26日 木曜日 18時40分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん、利用者Bさん |
加 害 者 | |
発 生 者 | 職員C、職員D |
発生内容 | 夕食後の服薬時、Bさんの薬をAさんに服薬させた。 |
本人要因 | Aさんの食事の席がBさんの近くであった。 |
職員要因 | ・職員CがAさんの薬を要求するが職員DはBさんの薬を要求されたと思い込みBさんの薬を渡した。 ・受け取った職員Cが名前を確認せずに飲ませた。 ・2人でのダブルチェックを怠った。 ・Bさんの調子が悪く、気持ちが少し焦っていたのかも知れない。 |
管理要因 | 与薬マニュアルが徹底されていなかった。 |
環境要因 | ・Bさんが不安定気味で落ち着かなかった。 ・食事をすませると、与薬する流れで落ち着かない雰囲気だった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | Bさんには翌日の夕食後の薬を飲んでもらい、夜勤リーダーに報告した。 |
再発防止策 | ・食後直ぐに服薬をしないといけないという意識を止め、待てる利用者さんが増えているので待ってもらう。 ・待てない利用者さんについては、呼び止めず生活棟での服薬を行う。 ・与薬マニュアルを(更新)再確認する。 @服薬支援を行う職員を固定。(朝:早出A、昼、夕:遅出A) A他の職員は薬袋を提示されたら名前を確認する。 B与薬時の要領を再確認し行う。 |
事故の経過 | ・夜勤リーダーが医師に連絡、様子観察を行うよう指示を受ける。 ・夜間はあまり入眠はされなかったが大きな変わりなく過ごされた。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年5月18日 水曜日 7時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟トイレ |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | ・手に便を付けていたため手洗いの声掛けをするとトイレ前まで行くが拒否をされた。 ・再度声掛けをするが拒否されたため上着を持ってトイレの中に誘導した際、激しく抵抗され上着を脱ぐ。 ・その際に勢い余ってトイレ入口に頭を打ち、左側頭部を裂傷。 |
本人要因 | 手洗いをしたくなかったため抵抗した。 |
職員要因 | ・手洗いを拒否されたが朝食前だった為、手洗いをしてもらおうとした。 ・便が付いていたため、直ぐに洗って欲しい気持ちが強く拒否されたが待てなかった。 ・とっさに衣類(上着)を持って誘導しようとした。 |
管理要因 | 食事の移動時間と重なり、職員が1名しかいなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 頭部を打った事は分かっていたが傷の有無などは確認しなかった。すぐに出血を確認した為消毒を行い、様子を観た。 |
再発防止策 | ・過度な声掛けはせず、利用者が落ち着いて行動できるような状況まで見守り支援にあたる。 ・1人で対応する事が難しい時には他の職員にも協力を求める。 ・衣類を持って誘導しない。 |
事故の経過 | 5月18日 整形外科を受診。スキンステープラー(医療用のホッチキス)で5針縫合し、ガーゼとネットで保護。 5月19日 整形外科を受診。縫合跡の観察と消毒処置をし、傷口保護のガーゼとネットは外して様子観察になる。 5月25日 整形外科受診。創状態良好であり、縫合していたステープラを全て抜鈎された。 本日で治療は終了。 |
種 別 | 器物破損−廊下強化ガラス |
発生日時 | 平成28年5月17日 火曜日 10時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟廊下突き当たりの引き戸 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 生活棟リビングで横になっていた、Aさんが突然起きて走り出し、廊下突き当たりの引き戸下のガラスを蹴って割る。 |
本人要因 | 破った服を職員が預かったため渡してほしかった。 衣類が気になり落ち着かなかった。 衣類について自分の思うようにならなかったので興奮した。 自分の気持ちが抑えられず、走った所へ窓があったため蹴った。 ガラスが割れるとは思っていなかった。 |
職員要因 | すぐに渡せば、また破ってしまうことも考えられた為、直ぐに衣類を渡さなかった。 窓ガラスを割るとは思わなかった。 職員が側にいなかった。(ひどい興奮状態とは思われなかった) 退院後、ひどい興奮状態が見られていなかった為、破壊行為に至ると思われなかった。 |
環境要因 | 他の利用者さんの対応もあり、Aさんの側で見守りが出来ていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
直後の対応 | 興奮していたAさんを制止し、側で見守る。 |
再発防止策 | 朝から衣類を破ったり不穏な状態、普段とは違った行動があった時は、早めに頓服を飲んでもらい、側で様子観察を行う。 |
事故の経過 | ・ガラスが割れた後、職員が追いつき制止するも再度走り出して、別の利用者さん3人を叩いて回る。 ・支援部長に連絡、Aさんの見守りを依頼し、割れたガラスを片付けた。 ・割れた部分に段ボールで応急処置を行う。 ・しばらく職員がそばで見守りをしていたが、再度走り応急処置で貼っていた段ボールを蹴る。 ・午後からも依然目が上を向いており職員が離れるとすぐに走り出そうとする。 ・入浴後パジャマの上着を破る。 ・夕方、業者さんが割れた箇所の段ボールをベニア板に交換する。 ・夕食は落ち着いて摂取するがあまり噛まずに飲み込まれていた。 ・強化ガラス交換、強化ガラスの修理代は賠償責任保険で弁償してもらった。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年5月17日 火曜日 10時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 椎茸小屋(植菌作業) |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B |
発生内容 | 植菌済みのホダ木の移動中、職員Bが手渡したホダ木を受け取った際、ホダ木が右足の上に滑り落ちた。 |
本人要因 | 受け取ったホダ木が太く重かった事と、確実に持ちきれていなかった。 |
職員要因 | 利用者Aさんが確実にホダ木を受け取っていなかったのに手を放した。 |
環境要因 | 椎茸小屋の中は他の利用者さん数人も受け取りを待たれており、混雑していた事で急いでいた。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | ・発生時は、足の上に落ちたとは思わず、そのまま活動を継続した。 ・当日の入浴時、右足の小指が内出血し腫脹も観られた為、看護師に報告した。 |
再発防止策 | ・太くて重いホダ木は渡さない。 ・ホダ木を渡す時には利用者さんが確実に持った事を確認する。 ・決して急いで作業をしない。 |
事故の経過 | 5月18日 整形外科を受診し、レントゲンの結果、右小趾の不全骨折(ヒビ)との診断。 固定が難しい部位なので、シーネなどは利用せずに第4趾を添え木のようにして湿布(ゼポラステープ)で固定する。 5月25日 整形外科を受診、レントゲン撮影にて、骨のズレはなく経過良好。 5月31日 整形外科を受診、レントゲン撮影にて、骨のズレはなく経過良好。 6月15日 整形外科を受診、レントゲン撮影にて、骨のズレはなく患部の固定を継続。 6月29日 整形外科を受診、レントゲン撮影にて、骨のズレはなく患部の固定を継続。 7月14日 整形外科を受診、レントゲン撮影にて、完全に骨はついていないが、痛みがなく学園での活動も影響なく行えていることから、 受診や治療は一旦終了。湿布での固定は、湿布がなくなり次第終了。 7月31日、湿布での固定終了。 |
種 別 | 無断外出 |
発生日時 | 平成28年5月7日 土曜日 14時10分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 学園進入路から近隣の住宅 |
被 害 者 | 近隣住宅の方 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | 学園周りを散歩中、フェンスより外出し近隣の住宅に上がり、電話をかける。 |
本人要因 | ・電話が掛けたかった。 ・住宅に行けば電話があることも知っていた。 ・職員が側にいなかったので出る事ができた。 |
職員要因 | ・Aさんについて歩いていたが他の利用者さんの便処理に入って目を離していたため見守りが出来ていなかった。 ・職員間の連絡がとれていなかった。 |
環境要因 | 利用者Bさんが、利用者玄関脇の側溝付近で排便をし、その便を利用者Cさんが靴でこねていた為、別の職員1名が対応にあたり、支援職員が少なくなった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きた事故 |
直後の対応 | 部長よりと支援職員と近隣住宅に迎えに行く。 |
再発防止策 | ・無断外出のある利用者さんの再確認を行う。リーダーが確実に支援を要する利用者を職員に指示する。 ・また、Aさんについては、職員が必ず付いて行動する。 ・職員が少ない場合は、一度に全員で歩くのではなく小グループに分かれて散歩を行う。 |
事故の経過 | ・近隣住宅へお詫びをして、車にて学園に帰る。 ・帰園後は変わりなく過ごされていた。 |
種 別 | 業務手順不履行−預かり品返却ミス |
発生日時 | 平成28年5月6日 金曜日 12時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 管理棟玄関 |
被 害 者 | 短期利用者Aさん |
発 生 者 | 職員B、職員C、職員D |
発生内容 | 短期入所を終了され、迎えに来られたご家族の方に、もって来られた衣類の一部を返却しなかった。 |
職員要因 | ・入所時の荷物チェック時、着てきた衣類を記載していなかった。 ・短期入所受け入れが初めてで要領を理解していなかった。(職員B) ・短期入所受け入れチェック表は、記入後は退所するまで誰も特に見ない。 ・ズボン、七分袖のシャツが女性脱衣場の乾燥機に掛けてあり、洗濯物の片付けをしてなかった。 ・午前の床拭き職員が衣類の片付けを行う事になっていたが、衣類を片付ける事を把握していなかった。 ・女性職員が行う事だと思っていた。(職員B) ・当日返却する荷物のチェックを退所対応をするリーダーが行わなかった。 ・チェックをした際、記載されていない、シャツとパンツがあったので、入所時の写真と照合しようとしたが、 照合先である指定フォルダではなく、以前の照合先であるデスクトップを探し、無かったので照合しなかった。 ・シャツとパンツのみを新たに入所時の着衣として記載し、当初、空白だったことに対しても不審に思わなかった。 ・手順の変更やフォルダの場所等について理解していなかった。(職員C) ・退所の対応は当日のリーダー(職員D)が行ったが、入所時の着衣欄にシャツとパンツしか記入されていなかっ たことについて、特に気にしなかった。 |
環境要因 | 入所の受け入れ時と退所引渡時に家族と一緒に全ての私物をチェックしていなかった。(ご家族は、 タクシーを待たせておられ、忙しそうにされていて、荷物を一緒にチェック出来なかった。) |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
再発防止策 | ・短期受け入れチェック表に入所時着てきた衣類も必ず記入する。 ・短期入所受け入れチェック表を入所日の日誌に綴じる。 ・課長は、短期入所者が退所するまでに出勤した時には、短期入所受け入れチェック表に一度は目を通し確認する。 ・女性棟に干した女性と短期利用者のパジャマの片付け職員を遅出職員とし、午前中に片付けを行う。 ・当日返却する荷物のチェックは、必ず対応をするリーダーが行う。 ・写真との照合は必ず行い、不明の際は、他の職員に問い合わせる。 ・短期入所受け入れチェック表に不審な点があれば確認する。 |
事故の経過 | ・女性脱衣場の乾燥機に掛けてあったズボン、七分袖のシャツを発見した職員が部長へ報告した。 ・発見後、ご家族に電話発信。出られなかった。 ・折り返し電話があり、衣類を入れ忘れていたことを伝え、確認不足だったことをお詫びをした。 ・「次回の短期入所まで学園で預かって下さい。」と言って頂いた。 |
種 別 | 物品破損−メガネ |
発生日時 | 平成28年4月2日 土曜日 17時00分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟リビング |
被 害 者 | 職員A |
発 生 者 | 利用者Bさん |
発生内容 | ・入浴時に、表情が悪かったため、職員Aがどうしたのか話を聞く。 答えようとはされなかったが、落ち着いてもらうよう話をした。 ・入浴後に突然生活棟に走って行き、近くにいた別の職員に「カーテンレールを壊す」と大声で言っていたと報告を受ける。 ・原因を聞くために入浴支援を終えた職員Aが再度話を聞くと突然、眼鏡をもぎ取り投げる。 ・レンズが外れ、フレームが曲がった。 |
本人要因 | ・2日前に夜間寝ておられなかった為、体調がよくなかったのかもしれない。 ・午後の間食が終わった頃から表情が険しくなりはじめていたので、間食時に何か自分の思いとは違った事があったのかもしれない。 ・春になり昨年にも同じ時期に不安定になる時があった。 ・職員の入れ替わりなども意識しているのではないか。 |
職員要因 | ・本人に話をする際に、すぐに原因を追及しすぎたのではないか。 ・本人がある程度落ち着いてから話をすればよかったのではないか。 |
環境要因 | 新年度で職員の入れ替わり等、全体的に落ち着かない雰囲気があった。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | 眼鏡を職員室へ置き、Bさんの興奮がおさまるまで、見守りを行った。 |
再発防止策 | ・興奮が見られる場合は、事前にメガネを外して話しをする。 ・本人が落ち着いた状態で改めて話しをする。 |
事故の経過 | ・応急処置として、メガネを使える程度まで修復。 ・夕食後には落ち着いた様子で、水分補給後、入眠を確認した。 ・メガネは賠償責任保険で弁償してもらった。 |
種 別 | 利用者負傷 |
発生日時 | 平成28年3月17日 木曜日 12時20分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 食堂 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
加 害 者 | 利用者Bさん |
発生内容 | Aさんが、Bさんに左目下を引っ掻かれ裂傷し出血する。 |
本人要因 | 食堂で食事を摂取していたが、突然他傷行為に行ってしまった。 |
職員要因 | ・職員2名は、Bさんの側から離れ服薬支援・食事支援をしていた。 ・手袋を外して食事を摂取してもらっていた。 ・個別の取組中だったので、側にいるべきだった。 |
管理要因 | ・Bさんが落ち着いていると思い(最近他傷行為が見られなかった)側を離れ服薬支援をしていた。 ・また、食事摂取中なので、軍手をはずして食べてもらっていた。 |
環境要因 | BさんとAさんの食事の席が近めであった為、咄嗟の事で制止出来なかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | 医務室にて止血したが傷が深く、受診した。 |
再発防止策 | ・必ずBさんの側に職員が付き、食事支援を行う。 ・また、Bさんには、食事中にも軍手をしてもらう。 ・食後、すぐに職員と生活棟へ帰ってもらい、口腔ケア後、自室へ入ってもらう。 ・Aさんの席については、すぐに行かれない状況、通路を狭くして通りにくくする。 |
事故の経過 | 3月17日 眼科を受診し6針縫合。 3月18日 眼科を受診。 3月24日 眼科を受診 。抜糸し治癒。 |
種 別 | 物品破損−イス |
発生日時 | 平成28年3月13日 日曜日 11時30分頃 天候:曇り |
発生場所 | 生活棟リビング |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | リビングにあった椅子を机に叩きつけて壊す。 |
本人要因 | ・朝から外泊や衣類の事を職員に聞いてきたりと随分気にしていた。 ・その都度ケース担当や当日の職員が答えたりしていたが、Aさんの気持ちの中で納得整理が出来無かった様子だった。 ・徐々に拘りと興奮が増し、リビングの本棚や机に上がって来たので危険と感じ、職員が話しをし落ち着いてもらい部屋に帰ってもらった。 ・数分後居室から出て来て、リビングにあった椅子を机に投げつけて壊した。 |
職員要因 | 興奮した状態にあったが、見守りが不十分だった為対応が遅れた。 |
環境要因 | リビングの椅子は誰でも自由に使える物として設置していた。 |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | Aさんやリビングにいた利用者さんに怪我が無いか確認し、壊れた椅子を回収し片づけた。 |
再発防止策 | Aさんの行動特徴を職員は把握し、不穏時など見守りが必要な時は、その場から離れず、本人の思いを受け入れ落ちつくまで話しを聴く。 |
事故の経過 | 壊れた椅子は直ぐに、一旦倉庫に保管し、その後処分した。 |
種 別 | 職員負傷 左手中指負傷 (咬創) |
発生日時 | 平成28年3月3日 木曜日 7時45分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟洗面所 |
被 害 者 | 職員 |
加 害 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | ・朝食後、洗面所出口側の洗面シンクの前で、別の利用者さんの歯磨きを行っていた際、順番待ちの為、 奥から二番目の椅子に座っていたAさんが突然立ち上がり出口に向かって小走りに移動。 「座って待っていて下さい。」と、Aさんに声を掛けた直後に、職員の左手を掴み取り中指に噛みついた。 ・Aさんに「離して下さい。」と何度も声を掛けたが離してもらえなかったので、少し強引に身体を押しのけた。 直後は痛みが激しくて何もできず、皆の様子を伺うのが精一杯だったが、Aさんへ「トイレ行きたかったのですか。」 と聞くがAさんは、「行かない。」と答えた。その後、Aさんは、居室の前から凄く痛がってる職員の様子を、ジッと見ていた。 ・夜勤職員に、Aさんを居室へ誘導してもらた。その後、自室で、服破りと排尿便をしていた。 表情が硬く、一日中静かな自室で静養をしてもらった。昼食も部屋食とし、入浴も少ない時に、誘導を行った。 |
本人要因 | 起床してから特に興奮した様子は見られず、落ち着いて歯磨きの順番を待っていた。起床後から何らかの理由で強いストレスを抱いていたのではないか |
職員要因 | 洗面所を出るとトイレに行き、洗面所で多量に飲水をするので、声を掛けた。突然の事で噛みつきに来ると言う予測が出来なかった。 |
管理要因 | 「座って待っていて下さい。」と止められた事に刺激を受けた可能性が考えられる。 |
環境要因 | 数人の利用者が、狭い洗面所に居たので、騒がしかった事も原因と考える。 |
事故種別 | ・今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故。 ・突然の事で予測ができなかったが、過去にも職員や利用者に何度も噛みついた事例があったので、 もっと危機感を持っていれば防げた事故かもしれない。 |
直後の対応 | 歯磨き支援の途中で、職員が一人しかいなかったので、別の職員が食堂から帰って来るのを待ってから 持ち場を交代してもらい夜勤リーダーと他のグループの課長に報告。病院受診の指示を受けた。 |
再発防止策 | ・ストレスを抱いていないか、表情や仕草を良く観察しながら支援する。 ・ストレスを与えない様に、声かけや接し方に細心の注意を払う。 ・不穏時に他傷行為があるという認識を持つ。 |
事故の経過 | 3月 3日 8時20分頃 病院を受診、創傷処置。内服処方5日分。 3月 4日 10時50分 病院を受診 経過観察後、創傷処置、以降、問題あれば受診する様に指示あり 3月14日 傷は完治しているが、傷痕が残り、当たると少し痛みあり。 |
種 別 | 器物破損 |
発生日時 | 平成28年2月27日 土曜日 9時30分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 居室 |
発 生 者 | 利用者Aさん |
発生内容 | Bさんの居室に行き、居室にあった机を窓に向けて投げたので強化ガラスが割れた。 |
本人要因 | ・朝からイライラして職員に向けて暴言がでていた。 ・暴言を発することで職員の気をひこうしたが思うよう声かけや話をしてくれなかった。 ・しばらくリビング前に座って様子を見ていたが、イライラが強くなりBさんの居室にあった机を投げたと思われる。 |
職員要因 | 暴言はあったが興奮は見られなく、静かにリビング前の椅子に座っていたので、勤務職員はそれぞれの業務を行っていた。 |
管理要因 | ・集い時でもあり、Aさんは、黙ってリビング前の椅子に座っていた。 ・近く職員は、集いの為、声かけをしながらCさんのトイレ誘導をしていた。 ・別の職員は、夜勤明けの為、職員室で記録を行っていた。 ・さらに別の職員は、女性棟の衣類の洗濯をたたみに行き、リビングに戻ったところだった。少しの時間リビングに職員が居なかった。 |
環境要因 | ・Bさんの部屋へ机とイスが置いてあり自由に出入り出来る状態だった。 (25日午後にも机を投げていた。) |
事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
直後の対応 | ・Aさんに怪我がないかの確認をし、防災リーダーへ報告後、片付ける。 ・次長から段ボールを張るように指示があったので応急処置として、段ボールを貼る。 |
再発防止策 | ・机のある居室は、事故を予測し、施錠をする。 ・Aさんの興奮の状態によっては、側で見守る。 |
事故の経過 | 2月29日(月)以前、居室サッシの改修工事をした際、取り外した強化ガラスが業者さんのところにまだ残っており、取り付けてもらう。 |
種 別 | 与薬忘れ |
発生日時 | 平成28年1月6日 水曜日 16時00分頃 天候:晴れ |
発生場所 | 生活棟 |
被 害 者 | 利用者Aさん |
発 生 者 | 早出職員 |
発生内容 | 6日の16時服薬の漢方薬を与薬していなかった。 |
職員要因 | ・15時30分 前遅出職員が薬準備を行う事になっていたが、早出職員が医務室へ薬を取りに行き、 薬ケースの中から漢方薬を取りだし、目薬入れのカゴに入れて職員室へ持ち帰った。前遅出職員に連絡しなかった。 ・前遅出職員は薬のことに気づいていなかった。 ・16時 遅出職員は、休憩後に医務室へ行き、薬が忘れられていないかと思いながら確認したがなかったので飲ませてあると思った。 |
管理要因 | マニュアルが守られず、各自勝手に行い、さらに連絡もしていなかった。 |
事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
直後の対応 | ・7日 早出職員が8時に目薬を使用する際、カゴの底に漢方薬を発見し夜勤者に伝えた。 ・7日 9時35分に夜勤者は「昨日の16時の薬が残っていた」と課長に連絡。 午前中、看護師は受診引率の為に不在だったため、午後、課長が服薬忘れの件について報告し薬を渡した。 |
再発防止策 | ・15時半:目薬と漢方薬を前遅出職員が一緒に準備し、目薬の時間と漢方服薬の時間を開けず直ぐに続けて与薬する。 ・マニュアルを更新しその内容を遵守する。(前遅出が目薬をさす時間 15時半に漢方薬の与薬を追加する) ・服薬後は与薬した前遅出職員がワークシートにサインをする。 |
事故の経過 | 1月7日(木)前日、漢方薬未服用の為1日様子をみた。変わった様子は無かった。 |