平成29(2017)年
過去の報告書はこちらをクリックして下さい※残念ながら事故が発生します。
どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご指導を賜れば幸いです。
ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
平成29(2017)年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。
| 種 別 | 誤与薬 |
| 発生日時 | 平成２９年１１月１２日 日曜日 ７時４０分頃 天候：晴れ |
| 発生場所 | 食堂 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発 生 者 | 職員Ｃ |
| 発生内容 | 朝食後の服薬時、利用者Ｂさんの内服薬を、利用者Ａさんに与薬した。 |
| 職員要因 | ・Ａさんへの与薬時、与薬者（職員Ｃ）が薬ケースから取り出す際、不用意に利用者Ｂさんの内服薬をＡさんのだと思い込み取り出した。 ・与薬確認していた夜勤リーダーに名前の確認をしてもらったが、夜勤リーダーも確認不足のままＡさんの薬だと返事をした。 ・与薬の時、名前と顔の確認をしなかった。 |
| 管理環境要因 | ・食事を終え、服薬を待っている利用者が数名いた。当時、Ａさんも食事を終え、配膳口前に立ったまま暫く与薬を待っていた。 また、Ａさんの湯飲みの所在が不明で、無意識のうちに焦りを感じていた。 ・夜勤リーダーも食器の片付けに気がいき、集中して確認する事ができなかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 直後の対応 | 発生後、Ｂさんに与薬する際、内服薬が無い事に気付き、確認するとＡさんの内服薬が残っており誤薬と認識した。 その時点で夜勤リーダーと別の夜勤者に報告し、夜勤者に医務室より翌朝分のＢさんの内服薬を持ってきてもらい、Ｂさんに与薬した。 看護課長に詳細を報告し、Ａさんの様子観察の指示を受けた。 |
| 再発防止策 | ・焦らず落ち着いた気持ちで与薬を行う。 ・与薬マニュアルの「与薬前に再度、顔と薬袋の名前を確認する。」を厳守する。 ・夜勤リーダー等、確認者も他の業務をしながらではなく、与薬確認に集中し、声出し、指さし確認を行う。 |
| 事故の経過 | Ａさんの様子：午前中はリビングで毛布を掛け午睡していた。 午後も親の会行事や、それ以外の日課に参加された際も特に変わりはなかった。 |
| 種 別 | 異食疑い （ＤＶＤの破片） |
| 発生日時 | 平成２９年１１月１１日 土曜日 ２０時００分頃 天候：晴れ |
| 発生場所 | 居室 |
| 発 生 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | ・眠剤与薬のため訪室すると、窓の桟にＤＶＤの破片が溜まっていた。 ・集めてみると計２枚分のＤＶＤでいずれもＡさんのものだった。 ・多少欠けたとこがあり、食べた可能性があった。 |
| 本人要因 | テレビの上の棚が開いていたので、ＤＶＤを取り出すことができた。 ＤＶＤがいらなくなったから壊したのでは、ないかと思われる。 |
| 職員要因 | 棚を閉め忘れた。（いつだれが閉め忘れたか不明） |
| 管理環境要因 | 本人がテレビのチャンネルやＤＶＤの変更の要求をして来る。その都度、職員が棚を開けて変更をしている。 見たいＤＶＤをなかなか決めなかった場合数分待つことになる。その為、かけ忘れたのではないかと推察される。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | 夜勤リーダーへ報告し、食べた可能性があるため、病院に電話し受診することとした。 |
| 再発防止策 | ・鍵をかけ忘れない。 ・本人がＤＶＤを時間をかけて選んでいた場合、焦らず待って必ず施錠を行う。 ・施錠確認をする。午前午後の活動前、布団敷き後、消灯時（自室での様子確認で訪室した場合、施錠の確認も行う。） |
| 事故の経過 | 11月11日 20:50 病院へ受診の為出発する。ご家族へ受診に行った事を連絡。 21:52 レントゲン検査を行った後ドクターの診察では「ＤＶＤはレントゲンには写らないと思う。 このくらいの物（割れたＤＶＤの破片を見られて）なら、腸には刺さらないと思うし、便で排出されると思う。 何か変わったことがあったら受診をして下さい。」と言われた。 21:58 ご家族に受診内容の連絡。 22:20 受診より帰園。直ぐに入眠する。 11月12日 6:45 職員の声掛けで起床。特変無し。 7:30 朝食全量摂取。特変無し。 14:30 親の会行事で来園されたご家族に様子の報告をした。 |
| 種 別 | 与薬忘れ |
| 発生日時 | 平成２９年１０月５日 木曜日 ７時５０分頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 食堂 |
| 被 害 者 | 短期入所の利用者Ａさん |
| 発 生 者 | 職員 |
| 発生内容 | 朝食後の薬を服用してもらっていなかった。 |
| 本人要因 | 無し |
| 職員要因 | ・夜勤者が朝食後の薬を準備する際、医務室の薬の引き出しから、 グループ用の薬ケースに入れていなかった。 ・早出職員が職員室でグループ用薬ケース確認をした際に、Ａさん分の確認（薬を入れるケースがなかった為）をしていなかった。 ・与薬時も、Ａさんの薬がなかったこと、与薬していないことの意識がなかった。 ・短期利用者への薬があるという事を忘れていた。 ・確認する場面でそれぞれが見落としていた。 |
| 管理要因 | ・グループ用の薬を入れるケースへ短期利用者の場所を決めていなかった為わかりにくかった。 ・Ａさんは食事が終わったらすぐに生活棟へ帰られており、服薬について誰も気がつかなかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 発生後の対応 | １０月６日（金） 朝食後のグループ用の薬ケースを返却する際に早出職員が、短期利用者の５日朝の薬が残っていた事に気が付き、支援課長に報告。確認するとＡさんの薬だった。 Ａさんはすでに退所されており、看護課長、支援部長、次長、園長に報告した。 |
| 再発防止策 | ・グループ用の薬を入れるケースに短期利用者用の場所を作る。 ・受入チェック用紙に薬記入用紙準備と薬記入用紙破棄のチェック欄を作成する。 ・受入チェック用紙を作成する時に、薬の有無の用紙（短期利用者名、利用日、薬の時間、その他を記入する内容）も作成。短期入所受け入れ時に事務所よりグループ担当者（リーダー）が受け取る。 受入チェック後、グループ職員室にて、薬の有無の用紙へ必要事項を記入する。グループ薬入れのクリアケースの蓋部分に入れる。 退所時には退所対応職員が取り出して破棄する。 |
| 事故の経過 | １０月 ６日（金）８：５７ ご家族へ電話を発信 ５日の朝食後の薬を与薬していなかった事、また、気がつくのが遅くなり連絡が遅くなったことのお詫びをする。 Ａさんの体調に変わりはないか聞きましたら変わったこともないし、大丈夫ですよ、と言って頂いた。 |
| 種 別 | 給食異物混入 |
| 発生日時 | 平成２９年９月２０日 水曜日 １４時４５分頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 調理室 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発 生 者 | 調理職員Ｂ |
| 発生内容 | 夕食の鮭のチャンチャン焼きに、プラスチックへら（以下、「へら」と省略する。）の破片が混入していた。 |
| 職員要因 | ・調理開始前にヘラの状態を確認しなかった。 ・ヘラが破損したことを確認し、破片を探したが見つからなかったにもかかわらず、そのまま調理した味噌を冷蔵庫に保管した。 ・破損したことをきちんと回りの職員に伝えなかった。 ・回りの職員も、曖昧にして適切に対応しなかった。 ・破損したヘラをそのまま破棄し、そのことを誰にも伝えなかった。 ・異物混入時や、その恐れのある時の対応について、度々指導を受けていたが真摯に受け止めていないで業務をしていた。 |
| 管理要因 | ・異物混入時や、その恐れのある時の対応について、徹底していなかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 再発防止策 | ・マニュアルを遵守する。 調理器具、調理機器等、異常、破損がないことを確認して使用する。 使用後、また消毒後に別の収納庫に納める前も確認する。 異物混入の疑いがある時は必ず報告をし、見つけるまで提供しない。 ・些細な異常や破損等も、周りの職員に速やかに報告する。 ・異常や破損等を聞いた職員は、曖昧にしないで一緒に対応する。 ・異物混入時や、その恐れのある時の対応について、再認識する。 |
| 事故の経過 | 14時45分頃 へらで味噌を下処理室のボールから主調理室のボールに移しかえ、他の調味料を入れ軽く混ぜた後、へらを他の器に置き、泡立器に持ち替えた。 この時は、へらの使用感に違和感は感じなかった。 再度へらに持ち替え、ボールの中の周りをへらで混ぜたとき使用感が違う事に気づいた。 15時５分頃 へらを洗ってみると先端の部分が欠けていた。 欠けていることを早出と遅出の２人の職員には独り言のように伝えた、 一人からは、「昼には欠けていなかった」旨の返答があった。 もう一人からは、特にコメントは無かった。 使い捨ての手袋をして味噌の中を探ってみたが破片は見つからなかった。 それ以上、へらの破片がどこにあるか捜さなかった。 へら本体は、ゴミ箱に破棄した。 結局、その場ではどの職員にもきちんと伝えず、伝えることも考えなかった。 15時10分頃 味噌の入ったボールは、そのままパススルー冷蔵庫に入れておいた。 その後は、通常通りの業務を行い調理した。 退社前の早出職員から、味噌の中にあったかどうか尋ねられたが、無かったことを伝えた。 18時 食事提供を開始 18時30分 Ａさんの食事の中から破片が出てきたと、夜勤リーダーより破片を渡された。 遅出職員から課長へ報告することを促されたが、すぐには課長へ報告しなかった。 遅出職員から他に欠けた箇所はないか確認することを促され、退社した早出職員に電話をして、へら本体を廃棄したゴミ袋の位置を確認し、へらを見つけた。 ヘラ本体と食事から出てきた破片を照合したところ、まだ欠けた部分があった。 ９月21日（木） ８時15分：栄養課長から園長に、口頭で報告する。 ９時15分：看護課長に口頭でへらの異食に伴う利用者の体調不良等、経過観察を依頼する。 ９時30分：昨夕の夕食等のゴミの中にへらの破片が入っていないか捜すが見つからなかった。 ９時50分：この件についてのお詫びと利用者の体調不良等経過観察と異常の連絡依頼をへら本体の写真を添付してグループウエアメールで周知する。 10月13日（金）現在、この件による利用者の体調不良等はない。 |
| 種 別 | 与薬忘れ |
| 発生日時 | 平成２９年８月１２日 土曜日 １２時３０分頃 天候：晴れ |
| 発生場所 | 生活棟 |
| 被 害 者 | 短期入所の利用者Ａさん |
| 発 生 者 | 職員Ｂ |
| 発生内容 | 昼食後の服薬をされないで、短期入所の退所をされた。 |
| 本人要因 | 無し |
| 職員要因 | 退所の迎えに30分早くこられ慌てたため与薬のことに思いが至らなかった。 |
| 管理要因 | ・昼食後の与薬時間は12時40分からで、与薬業務に入っていなかった。 ・退所時の引き渡しの際に、昼食後の服薬の確認をしていないため。 |
| 事故種別 | 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故 |
| 直後の対応 | 職員Ｃが気づき職員Ｂへ連絡がある。Ｂから次長、看護課長へ連絡報告。 |
| 再発防止策 | ・予定時間より早く来られた場合には、焦ることなく落ち着いて必要な業務について確認し、実施する。 ・昼食後の退所の場合は、短期入所受け入れチェック表の退所日のところへ『昼食後の服薬』というチェックリストを追加する。 |
| 事故の経過 | １２時５０分 ご家族の携帯電話に発信。 昼食後の服薬をされていないことを伝え、持ち帰っておられた薬から、服薬をお願いした。 |
| 種 別 | 献立表の転記ミス |
| 発生日時 | 平成２９年８月９日 水曜日 １９時頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 栄養士室 |
| 被 害 者 | 全利用者さん |
| 発 生 者 | 栄養課長 |
| 発生内容 | ８月16日の昼食の献立の一つである「ロールパン」を施設内用献立表とGoogleカレンダーの献立表に「ポークカレー」と記載した。 |
| 職員要因 | ワープロソフト一太郎で献立表を作成している時、従来通りに保存しようとしたがスムーズに保存出来なかったので、慌てて操作した。 間違っていることに気がつかなかった。作成後の確認を怠っていた。 |
| 管理要因 | 栄養計算ソフトプロカロリーの献立表を見ながら、一太郎の献立表に１週間から２週間分の献立をまとめて手入力で転記するため、間違いが発生しやすい。 Googleカレンダーには一太郎の献立表からコピーして貼り付けるため、一太郎作成で間違えていれば必然的にGoogleカレンダーも間違う。 |
| 環境要因 | 利用者さん用の献立表作成の作成方法について手間がかかりすぎている。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | ・ミス発覚後の対応 検食者の園長の指摘後、サイボウズメールで全職員に間違えていることを利用者さんへお詫びしてほしいとお願いした。 ・利用者さんへのお詫びを依頼する前に、職員に対する説明、謝罪も必要。 |
| 再発防止策 | ・一太郎の献立表への手入力での転記は廃止する。 ・プロカロリーのソフトで１週間毎の献立表を作成し、PDFファイルにして共有フォルダーに保管することとする。 この献立表を施設内用の献立表とする。 ・Googleカレンダーへは、毎週月曜日にPDFファイルを添付する。 ・毎週定期的に行うので、職員及びホームページでの予定献立更新のお知らせは行わない。 ・給食日誌に献立表の記載は行わないこととし、様式を変更する。｡ |
| 事故の経過 | ・園長が検食時に、ブログに掲載するため検食の写真を撮影し、Googleカレンダーの献立をコピーして貼り付けていた際に、ポークカレーでないことに気付いた。 ・昼食提供時に、調理の日勤者に利用者さん（Ａ、Ｂ）から「ポークカレー」ではないかと言われたが、調理室で使用している献立表は「ロールパン」であったため、「ポークカレー」ではなく、「ロールパン」であることを伝えて提供した。 一太郎の献立表、Googleカレンダー献立表が違っているとは気づかなかった。 |
| 種 別 | 薬袋への薬数量の記載間違い |
| 発生日時 | 平成２９年７月３１日 月曜日 １５時５０分頃 天候：晴れ |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発 生 者 | 支援部長 |
| 発生内容 | ・外泊用の薬袋へ薬の数量を間違えて記載し提出した。 ・薬が外泊日数より一日分多いままご家族に手渡し、薬の残日数で外泊の残日数をカウントしている利用者Ａさんが、１日多く外泊された。 |
| 職員要因 | 薬袋作成時、前回の薬袋データを利用したため、日数変更はしたが合計数を変更し忘れていた。 印刷後の確認を怠っていた。 |
| 管理要因 | 薬袋作成後 →園長 →次長 →支援部長 →看護課長 →部長 →事務と薬袋を確認しているがチェック機能が働いていなかった。 |
| 事故種別 | 今回のミスは、薬袋作成後に確認している６名の職員のうち、いずれか一人でも確実にチェックをしていれば未然に気付くことの出来る、プロ職員として最低の注意、確認を怠ったミス |
| 直後の対応 | ７月27日（木）16:30 利用者Ａさん外泊 ７月31日（月）15:50 Ａさんのご家族より電話受付。薬が一日分多い事により、Ａさんが外泊終了日を理解できず帰園が予定より一日延期となった。７月31日（月）帰園予定から８月１日（火）帰園に変更 16:23 Ａさんの外泊延長の連絡についてグループウエアで全員へ周知 ８月１日（火）15:25 帰園時、事務所窓口でご家族にお詫びをした。特に用事は無かったので大丈夫でしたと、快くお許しを得た。 |
| 再発防止策 | 支援部長は、薬袋印刷後も外泊経過票と照らし合わせながら再確認する。 各チェック箇所担当者全員も、氏名、期日、数量、合計など全ての項目について確実に確認していく。 |
| 種 別 | 利用者負傷 |
| 発生日時 | 平成２９年７月２４日 月曜日 １５時３０分頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 食堂 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | 脇を抱えて立ってもらおうとした際、振りが付いた状態でテーブルの脚で右足の甲を打っていたようで、骨折していたのが翌日判明した。 |
| 本人要因 | 骨折したという事がわからないため、普通に歩いていた。 |
| 職員要因 | 自動販売機で飲み物購入中だったので、他の利用者さんも購入されるのでその場を早く離れてもらいたかった。 座り込んだまま移動してもらえなかった為、立ってもらおうと脇を抱えて立位を促し場所の移動をしようとした。 テーブルの脚に当たるとは思わなかった。 本人が移動する気持ちになるまで待てなかった。 腫れ等もなく骨折しているとは思っていないため普通に歩いてもらっていた。 |
| 管理要因 | 早くその場を離れて欲しかった。 |
| 環境要因 | すぐ近くに椅子や机があった。 |
| 事故種別 | 今回の事故はプロ職員として最低の注意、配慮、準備、支援等を怠った事故 |
| 直後の対応 | 入浴時、足を引きずっていた為看護に報告し足を触っても痛がる様子は無かった為、治療中だった魚の目だと思いそれを除去してもらった。 |
| 再発防止策 | ・座り込んで動けない人に移動してもらう際の介護方法について検討し、出来るだけ複数での介護を行う。 ・座り込んで動けない時は時間を空けたり、話をして落ち着いて立ってもらうよう支援する。又は、椅子を本人の側に移動して二人で片方づつ脇を支え立ってもらい椅子に座って移動してもらう。 |
| 事故の経過 | ７月２５日（火）右足甲の、発赤、腫脹があり自立歩行困難となったため、整形外科を受診。 レントゲンを撮ったところ右足２～４趾に骨折。シーネ固定。しばらくの間は１週間毎に受診。 １７：１４ ご家族に電話で受傷の経緯、受診の報告と次回の受診、支援不足をお詫びした。 ８月 １日（火）整形外科を受診。レントゲン撮影の結果は、骨にズレはなく順調。右足の固定をする時に、シーネ固定だと包帯を取ってしまうことや、足をついて歩いたり、足を組んだりされて固定が十分にできないことを伝え、ギプス固定にしてもらう。 １６：３０ ご家族へ電話にて、受診の報告をする。 ８月 ８日（火）整形外科を受診。レントゲン撮影の結果、骨折部にズレはなく順調。 １１：３９ ご家族へ電話にて、受診の報告をする。 ８月１８日（金）整形外科を受診。レントゲン撮影の結果、骨折部にズレはなく順調。歩行の許可も出る。 １２：２０ ご家族へ電話にて、受診の報告をする。 ８月３０日（水）整形外科を受診。ギプスを外してのレントゲン撮影の結果、順調。 １７時４０分 ご家族へ電話にて受診の報告をする。 ９月 ７日（木）整形外科を受診。レントゲン撮影の結果、骨折部にズレはなく経過順調。 １３時１５分 ご家族へ電話にて受診の報告をする。 ９月27日（水）整形外科を受診。レントゲン撮影の結果、骨のずれはなくしっかりついている。受診も終了。完治。 17時16分 ご家族へ電話にて受診し完治したことを報告する。 |
| 種 別 | 職員負傷（労働災害） |
| 発生日時 | 平成２９年７月２３日 日曜日 ９時３５分頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 生活棟職員室 |
| 被 害 者 | 職員Ａ |
| 発 生 者 | 利用者Ｂさん |
| 発生内容 | 扉が職員Ａの顔面にあたり左眉横を負傷した。 |
| 本人要因 | 以前から職員室内の文書に興味を持つ事が多く、当時は施設見学用の感想記入用紙がデスクの上に置いてあり、それを間近で見たかった。 |
| 職員要因 | 利用者Ｂさんの動きが見えなかった。 利用者Ｂさんが急に入って来るとは思わなかった。 |
| 管理要因 | 利用者Ｂさんの気になる対象物がデスクの上にあった。 |
| 環境要因 | 偶然、開ける職員Ａと、入ってこようとする利用者Ｂさんが同じタイミングになり、勢いよく扉が開いてしまった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | 居室にいた職員Ｃが直ぐに駆けつけた為、受傷した事を告げ、一緒に医務室に行き、看護師と職員Ｃから処置を受けた。 |
| 再発防止策 | ・利用者さんの気になりそうな対象物については、目に触れない場所に保管する。 ・内開きドアの場合、開く方向の手でドアノブを持つよう心掛けると共に、可能な限りドアの開く方向に立たないようにする。 ・リビング側ドアは開口部横に机があり、咄嗟の開閉に対処出来にくいため、外を良く確認し開ける事を心掛ける。 ・急ぐ場合はできるだけ廊下側ドアから出る事を心掛ける。 |
| 事故の経過 | ・医務室での処置後、防災リーダーの支援部長に事情を報告。 ・７月２３日（日）退勤後、受診。３Ｍテープにて処置。再受診は不要。 ・労働災害となるため、ともえ会本部に事故報告を行い、三次労働基準監督署に療養補償給付たる療養の給付請求書の提出依頼を行った。 |
| 種 別 | 利用者負傷 |
| 発生日時 | 平成２９年７月５日 水曜日 １１時２０分頃 天候：雨 |
| 発生場所 | 生活棟 居室前廊下 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 加 害 者 | 利用者Ｂさん |
| 発生内容 | 自室に移動していたＡさんをＢさんが急に押す。Ａさんが転倒し右側頭部を２～３㎝裂傷。 |
| 本人要因 | Ａさん：この日はＢさんに対しての他傷行為はなかったが日常的に他傷行為を行っていたのでＢさんとは関係が悪い。 Ｂさん：Ａさんからよく他傷行為を受けており、関係は良くなかった。突然人を押す行為があり今回も咄嗟に押した。 職員の気を引くために職員の側にいた人を押した。 |
| 職員要因 | Ａさんを自室誘導し音楽を掛けようと先に部屋へ入っていたので制止できなかった。 Ｂさんに興奮等はなかったので人を押すとは全く思っていなかった。 |
| 環境要因 | 関係は悪いが同じグループで生活してもらっている。 |
| 事故種別 | 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故 |
| 直後の対応 | タオルで止血し看護師へ連絡。処置をしてもらう。 |
| 再発防止策 | Ｂさんは落ち着いている時でも突然人を押すと言う事を再認識する。 Ａさんに先に部屋へ入ってもらいオーディオの操作をする。 |
| 事故の経過 | ７月５日 外科医院受診。局所麻酔下で裂傷部分の剃毛をされた後、４針縫合。 毎日学園で消毒とガーゼ交換を行い、１週間後に抜糸。 化膿止めの抗生物質と痛み止めの内服薬が処方。 １６：４６ Ｂさん宅に電話を発信しご家族に他の利用者さんへの他傷行為をされたこと、その利用者さんの様子、支援不足をお詫びする。 １６：５７ Ａさん宅に電話を発信しご家族に受傷の経緯、受診報告、支援不足をお詫びする。 ７月６日～７月１２日学園にて消毒 ７月１３日 外科医院受診 抜糸・完治 １１：１０ Ａさん宅に電話を発信しご家族に抜糸された事を伝える。 |
| 種 別 | 利用者負傷 |
| 発生日時 | 平成２９年５月６日 土曜日 ８時５０分頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 生活棟 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 加 害 者 | 利用者Ｂさん |
| 発生内容 | 廊下にいたＡさんの「痛い」と言う声を聞き、見に行くと耳から血を流しているＡさんを発見する。近くに上着を脱いだＢさんがいた。Ａさんに話を聞くと「Ｂさんを噛もうとして噛まれた」と話す。 |
| 本人要因 | 近くにいたＢさんを噛もうとしたため、逆に噛まれる原因となった。 |
| 職員要因 | 職員一人の見守り時間で職員室に入っていた時だった。 利用者の動きを見ていなかった。 |
| 環境要因 | 関係の悪かったＡさんとＢさんが近くにいた。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | 出血を確認したため、すぐに看護師に報告。処置をしてもらった。 |
| 再発防止策 | 職員一人の見守り時間帯は、利用者見守りから離れない。 |
| 事故の経過 | ５月 ６日（土）整形外科を受診。左耳朶～耳介にかけて１０針縫合。痛み止めと化膿止めの内服薬が処方。 １５：５４ ご家族へ電話を発信。受診内容と支援不足のお詫び、次回の受診日を伝えた。 ５月 ８日（月）整形外科を受診。経過良好。１８：５１ ご家族へ電話を発信。受診報告をする。 ５月１５日（月）整形外科を受診。抜糸。１７：００ ご家族へ電話を発信。受診し抜糸された事、本日で受診終了となった事を伝えた。 |
| 種 別 | 利用者負傷 |
| 発生日時 | 平成２９年４月２３日 日曜日 １０時３５分頃 天候：晴れ |
| 発生場所 | 生活棟 リビング |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | 利用者Ｂさんが「血が流れとる」と、言ってくる。Ａさんがリビングで立っており手に持っていた靴下が血だらけで、確認すると頭部を裂傷していた。 |
| 本人要因 | 床への出血はあったが、壁や柱に出血がなく、おそらく本人は座っており、（その際ズボンの中に手を入れていたと思われる）突然、誰かが当たったか押したかで、手が出ずそのまま顔を床へ打ち付けたのではないかと思われる。 |
| 職員要因 | リビングには職員がいなかった。 |
| 管理要因 | 利用者さんのトラブルもなく落ち着いていた為、職員がそれぞれ業務を行っていた。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | 防災リーダーの支援課長に報告し、さらに看護課長に報告した。 |
| 再発防止策 | 利用者間のトラブルがなくても職員１名は見守りを行う。 |
| 事故の経過 | ◇４月２３日（日） 前頭部から額にかけて１０ｃｍ以上の裂傷。病院へ急遽受診。診察中、興奮され拒否が強く処置ができず縫合は行わず、３Ｍテープを創部 に貼りガーゼで保護、ネットをかぶせてもらう。 ・17：45 ご家族へ電話で受傷し受診された事を伝え、支援不足のお詫びをした。 ◇４月２４日（月） 頭部の裂傷の様子観察のため、病院受診。 ・15：01 ご家族へ電話で傷の状態、受診の報告をした。 ◇４月２５日（火） 頭部裂傷の様子観察のため病院受診。 傷はくっつき始めており、新たな出血もなく化膿もしてないので、なにもせず治るのを待つとの事。通院は本日で終了。 ・17：32 ご家族へ電話で受診の報告、通院は終了されたことを伝えた。 ◇５月 ８日（月）傷もかさぶたとなっており完治。 |
| 種 別 | 利用者負傷 |
| 発生日時 | 平成２９年２月７日 火曜日 １４時００分頃 天候：晴れ |
| 発生場所 | 洗濯室 |
| 被 害 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | ・衣類整理のため、洗濯室に入った際に、靴を脱ごうとするが上手く脱げずバランスを崩し転倒した。 |
| 本人要因 | ・早く衣類を取ろうと焦って上がろうとした。 ・自分では靴を脱いだつもりでいた。 ・自分でも転倒するとは思っていなかった。 |
| 職員要因 | ・今まで洗濯室での転倒は無かった為、転倒すると想定しておらず側についていなかった。 ・特に興奮などもなく、声掛けでスムーズに移動し焦った様子も見受けられなく本人に任せていた。 |
| 環境要因 | ・衣類棚のある場所は一段高くなっていたためＡさんにとっては、つまづきやすかった。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | ・どこが痛いのか本人に聞き、部位を確認する。自分で歩行は出来ていたが、痛がっており、少し部位も赤くなっていた為、看護師へ処置を依頼した。 |
| 再発防止策 | ・Ａさんは左側緑内障もあり視界が狭く、ふらつき易い事を常に意識した対応をする。 ・衣類整理の時、段差がある場所では側につき、上に上がらずその場で待って衣類カゴを職員から受け取る。 |
| 事故の経過 | ２月 ７日（火） 身体の傷を確認し、少し赤くなっていたため看護師により処置。湿布を貼り、安静。 移動の際には歩く事もあるが、痛がる様子もあり、本人も痛いと訴え、這って動くこともあった。 ２月 ８日（水） 整形外科を受診。レントゲン撮影の結果：左腸骨の骨折と診断。 ２ヶ月間は１週間に一度レントゲン撮影が必要。 １６：５２ ご家族に電話にて受診報告と状況、支援不足をお詫びする。 ２月１５日（水） 整形外科受診。レントゲン撮影を行い良好とのこと。 １７：０２ ご家族に電話にて受診報告を行う。 ２月２１日（火）痛みの訴えあり、整形外科受診。レントゲンの結果、骨のずれはなく、経過は良好。疼痛が強く、歩行に支障をきたすようであれば、痛み止めの薬を内服。 １７：４０ ご家族に電話にて受診報告を行う。 ３月 １日（水）整形外科受診。 左腸骨の骨折の経過は順調。前回処方された薬（セレコックス）を１週間服用。 １６：３７ ご家族に電話にて受診報告を行う。 ３月 ８日（水）整形外科受診。左腸骨骨折の経過観察のため受診。骨のずれはなく経過は順調。 １７：０６ ご家族に電話にて受診報告を行う。 ３月２２日（水）整形外科受診。骨のズレはなくついたとの事。無事完治した。 １５：４０ ご家族に電話にて受診報告、完治したことを伝えた。 |
| 種 別 | 器物破損（居室 窓ガラス）（強化ガラス） |
| 発生日時 | 平成２９年１月２１日 土曜日 １１時５０分頃 天候：曇り |
| 発生場所 | 居室 |
| 発 生 者 | 利用者Ａさん |
| 発生内容 | ・破衣行為を行い、Ａさん自ら自室に入っていた際、窓ガラスに頭突きをして破損させた。 ・Ａさん本人も吃驚した様子で「ガラスが割れた。」と訴えた。 |
| 本人要因 | ・当日は朝から何度かの破衣行為や他傷行為があり気持ちが落ち着いていなかった。 ・個室対応者も多く、職員に関わってもらいたかった。 ・ガラスを叩くと職員が来ると思っていた。ガラスが割れるとは思わなかった。 |
| 職員要因 | ・個室対応者が多く、昼食前で個室対応者の食事準備や早出職員が休憩中ということもあり、見守り等、対応不足であった。 ・ドアを叩く音は認識できていたが、窓ガラスへの頭突き等は音的に認識できていなかった。 ・ドアを叩くのはいつもの事…といった危機管理上、甘い認識であった。 |
| 管理要因 | ・興奮気味や全裸になっていた事もあり、自室に入ってもらっていた。 |
| 事故種別 | 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故 |
| 直後の対応 | ・両手前腕に数箇所の小さな裂傷を確認した上、全裸であった為、看護師に連絡し、居室にて処置を施してもらった。 ・Ａさんには衣類を着用してもらい、リビングで様子観察した。 |
| 再発防止策 | 服破りや落ち着かない様子が見られた時の早い段階で本人の思いや話を聞いてみる。 個室対応時は定期的に様子を観察する。 |
| 事故の経過 | １月２１日 身体の傷を確認し、看護師が居室で処置。 ２０：２５ ご家族へ電話を発信し事情説明と謝罪を行う。 １月２３日 強化ガラス交換。 |
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