平成30(2018)年
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※残念ながら事故が発生します。
 どういうときに事故が起きるかということを全職員が共有し、二度と起こさないという決意と反省のために
 事故報告書を作成していますが、サイトで公開することによりご指導を賜れば幸いです。

 
ご意見、ご感想などございましたら是非「メール」をお送り下さいますようお願いします。
 
平成30(2018)年の事故報告書を発生順に下から上に掲載しています。
発生後、概ね6か月から1年程度経過後に掲載します。

種  別
発生日時
発生場所
被 害 者
加 害 者
発 生 者
発生内容
本人要因
職員要因
管理要因
環境要因
事故種別
直後の対応
再発防止策
事故の経過

種  別
発生日時
発生場所
被 害 者
加 害 者
発 生 者
発生内容
本人要因
職員要因
管理要因
環境要因
事故種別
直後の対応
再発防止策
事故の経過

種  別 与薬忘れ
発生日時 平成30年11月18日 日曜日   18時25分   天候:晴れ
発生場所 生活棟
被 害 者 利用者Aさん
発 生 者 グループ職員
発生内容 Aさんの昼に薬を与薬していなかった。
職員要因 ・昼食は部屋での食事となり様子を見に行くが食事に時間がかかっていた。
・散歩支援(職員3名)から生活棟に帰った14時20分頃、昼食は食べ終えていたため片づけた。
・服薬について職員室にいた職員に確認。
・個室での食事となる際は、パソコン(ディスプレイ表側)に貼り付けをするが、見当たらず、もう飲まれたものと解釈した。
・薬を準備した前遅の職員には薬袋について確認しなかった。
・夕食も部屋での食事となり、前遅の職員が薬の準備をして、パソコン(ディスプレイ)に貼り付ける際、パソコンの裏に昼の薬がひっくり返っていたのを見つけた。服薬できていないことが分かった。
管理要因 Aさんは食堂へ来ることが出来ず、居室での食事となった。
連絡が出来ていなかった。
薬袋はパソコンディスプレイの裏側に昼の薬がひっくり返っていた状態に、気づくことが出来なかった。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 与薬しないで様子を見る。
与薬忘れに気がついた時に課長(遅出)より指示を受ける
再発防止策 ・他職員に申し送りをして確認を怠らない事。
 服薬が済んだか確実に分かるよう、チェック表を作成し記載する。
自室で食事をされた際には、ワゴンからAさんのケースを取り出し、職員室の机に置き食事が終わるまで保管。食事が終わった事を確認したら居室までケースを持って行き本人に与薬する。
Aさんの対応について、マニュアルに追加。
事故の経過 本人の様子は特に変わりなし。

種  別 与薬忘れ
発生日時 平成30年11月2日 金曜日 20時00分  
発生場所 生活棟リビング
被 害 者 利用者Aさん
発 生 者 職員B
発生内容 11月2日(金)20時に服薬の眠前薬の予薬忘れ
職員要因 ・夜勤者Bが眠前薬を準備する際薬のワゴンの引き出しに入れる事を忘れていた。引き出しには、記名と、眠前薬の印があったが、十分な確認をしていなかった。
・服薬前に夜勤リーダーに確認を依頼し薬取扱・確認記録票に記名をしてもらう事になっていたが、依頼をせず服薬をしてしまい、Aさんへの服薬を怠ってしまった。
管理要因 眠剤薬準備時、十分な確認をしておらず、さらに与薬忘れにも気がつかなかった。他利用者の薬ケースを返却する際にも気がつかなかった。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 3日(土)の夜勤者Cが眠前薬を準備する際に、Aさんの眠前薬が一つ多くあることに気がつき、夜勤リーダーDへ報告
4日(日)早出勤務で出勤した職員EへCより報告があった。
再発防止策 ・薬の準備の際には、朝、昼、夕、眠前の名前等を確実に確認する。
(薬の引き出しの記名を大きくわかりやすく変更 → 11/4)
・グループの夜勤者が、夜勤リーダーに薬の引き出しにある記名の欄を見て一緒に確認をし、薬取扱・確認記録票に記名をしてもらう。
 → 夜勤リーダーマニュアルへ追加 青字
事故の経過 11月2日(金)19時には自室で過ごしていたが、20時過ぎ別の利用者さんの部屋へ出入りを始めていた。
 その為自室へ誘導を行った。その後入眠。深夜覚醒することは無かった。
   3日(土)6時に声を掛ける迄、良眠した。

種  別 利用者負傷
発生日時 平成30年10月31日 水曜日  8時00分   天候:曇り
発生場所 生活棟 洗面室前廊下
被 害 者 利用者Aさん
発生内容 Aさんが、利用者Bさんを叩いている所を制止した職員の手を振り払った際、バランスを崩し、背中から壁に倒れそのまま床に尻もちをついた。
本人要因 興奮したBさんに反応し本人も興奮状態だった。
職員の制止を振り払った際にバランスを崩して転けた。
職員要因 Bさんを叩いていた為、右手を抑えた。
管理要因 朝食時からBさんが興奮していた。
興奮状態が続いたままBさんは生活棟洗面室前に座り込んでいた。
Bさんを注意していた職員の声に反応したり落ち着けない環境だった。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 居室に誘導しベッドに横になり様子を見る。
再発防止策 興奮がみられたときには速やかに居室に誘導し興奮の対象者から距離を離す。
事故の経過 ◇10月31日(水)10:20 整形外科を受診し、第1腰椎圧迫骨折、第5腰痛すべり症と診断。
  15:25 ご家族に電話を発信 受診結果報告、支援不足をお詫びした。
◇11月1日(木)
  14:56 ご家族より様子の確認があった為、電話を発信し様子の報告をした。
◇11月2日(金)県障害者支援課、市障害福祉課へ事故報告書提出
◇11月13日(火)整形外科受診、レントゲン撮影し経過は変わらず痛みに応じて歩行可能 
  17:01 ご家族に電話を発信 受診結果の内容を報告
◇11月27日(火)整形外科受診 レントゲン撮影し経過は変わらず。
  17:20 ご家族に電話を発信 受診結果の内容を報告
◇12月11日(火)整形外科受診 レントゲン撮影し経過良好。
  17:03 ご家族に電話を発信 受診結果の内容を報告
◇12月25日(火)整形外科受診 レントゲン撮影。骨の異常性も認められないため受診は終了。圧迫骨折が完全に治っていない為、年内は腰部コルセット使用
  17:20 ご家族に電話を発信 受診結果の内容を報告
12月31日までコルセット使用。本人の動きにも変わりないため治癒。
◇1月11日(金)広島県障害者支援課、防府市障害福祉課へ事故報告書提出

種  別 食器破損(長角皿6枚、湯呑み2個、深皿6枚、茶碗5個、フルーツ皿16枚)
発生日時 平成30年10月18日 木曜日  12時40分   天候:曇り
発生場所 食堂
発 生 者 利用者Aさん
発生内容 昼食時、自分の食器(ご飯の入った茶碗、お皿)を投げて壊したため一旦生活棟へ帰ってもらった。
その後、本人から「謝りに行く」との発言があったため、食堂に行くと、移動式テーブルに重ねてあった多量の食器を床へ払い落として割った。
本人要因 破壊行為後話を聞いた際に「水が飲みたかった」「セブンのリンゴのジュースが飲みたかった」と言っており、水分補給や外出がしたい思いがあったと考えられる。
まだ落ち着いていない状態で食堂へ行った。
職員要因 表情があまり良くなかったにも関わらず、本人から「謝りに行く」と要求があったため、食堂に向かわせてしまった。
更に食器を割るという意識が無かった。
管理要因 片付けの途中だったため、利用者が下膳した食器が多数重ねて置いてあった。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 本人を生活棟に誘導し、居室に入って過ごしてもらった。食堂の壊れた食器は速やかに掃除をして片付けた。
再発防止策 本人から「謝る」との要求があっても直ぐに発生場所(食堂)へ行くのではなくまずは落ち着いた場所で話しを聴く。その後、表情の変化など様子を注意して見ていく。
事故の経過 ◇10月21日(日)
16:56 自宅へ電話を発信:留守電になる
17:29 再度自宅へ電話を発信:留守電になる
◇10月23日(火)
17:31 携帯電話に発信:不通
19:40 携帯電話に発信:今回の件について話し、どのような様子だったのか等を聞かれ説明し、こちらの支援不足をお詫びした所「こちらこそこそ申し訳ないです。ともえ学園には、良くしてもらっている。ありがとうございます。」と言って頂いた。

種  別 利用者負傷
発生日時 平成30年8月1日 水曜日  7時30分   天候:晴れ
発生場所 生活棟洗面室
被 害 者 利用者Aさん
加 害 者 利用者Bさん
発生内容 コップで頭部を叩かれ右前頭部と右手、左手に切り傷、皮膚剥離ができた。
本人要因 Bさんに対して「外泊はまだじゃけぇ待っとけや」と言ったことでBさんを興奮させた。
職員要因 他利用者の歯磨き支援をしており、トラブル未然防止の対応が遅れた。
管理要因 ・外泊が近付いている為、全体的に落ち着きがなく普段よりトラブルが起きやすくなっていた。
・Bさんは普段から外泊の事をとても気にしており、発生時は歯磨き中でコップを手にしていた。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
直後の対応 ・助けを呼び、駆けつけた職員に怪我した所をタオルで直ぐさま押さえてもらい止血する。その後、課長が医務室で処置の対応をする。
 廊下に垂れた血痕を拭き取る。
再発防止策 外泊が近付いてくる等状態が不安定になりがちな時期には、利用者間のコミュニケーションに気を配り、不要な発言など注意を促していく。
事故の経過 8月1日(水)  9:15 整形外科受診
頭部・両手のレントゲン撮影では、骨に異常はなかった。処置前に抗生剤と痛み止めを2錠ずつ内服した。頭の傷は深さがあったため、医療用ホッチキスで5針縫合処置を行いガーゼ保護、手の傷は化膿止め軟膏を塗布後、ブラッド絆で保護された。

8月1日(水)13:40 ご家族へ電話発信
他利用者とトラブルになり頭部を裂傷され、整形外科を受診された事をお伝えし、支援不足をお詫びする。

8月2日(木)10:40 整形外科受診
頭部と手背の傷の経過観察目的。頭部は止血出来ており、本人が触らなければ、何も貼り物は不要とのこと。手背の傷も左手の1箇所はフリーとなり、残り2箇所についても適宜軟膏塗布をして、経過が良ければ、処置不要とのこと。頭部の傷部分の消毒も毎日は必要なく、2日に1回くらいのペースで消毒して下さいといわれた。
8月2日(木)16:45 ご家族へ電話発信
他利用者とのトラブルで相手の利用者に怪我を負わせてしまったことや最近の様子などをお伝えし、トラブルを防げなかったことをお詫びする。
ご家族は、相手の利用者さんに悪いことをして申し訳ありませんと言っておられた。外泊のことを気にされていた様子なので、楽しい外泊となるようにお願いをする。

8月10日(金)16:00 整形外科受診
頭部の医療用ホッチキスの抜鈎、5鈎全て確認でき、抜鈎できた。その際に少し出血が見られ、本日中は少量の出血があるかもしれないとのこと。本日で通院は終了。
8月10日(金)16:57 ご家族へ電話発信
本日受診した事と、本日で通院が終了した事をお知らせした。

種  別 利用者負傷(顔面額裂傷)
発生日時 平成30年7月21日 土曜日 23時20分頃  天候:晴れ
発生場所 生活棟トイレ
被 害 者 利用者Aさん
発生内容 Aさんが排泄後リビングに出てきたため、居室に誘導しようとした際に、顔面額に2〜3p程度の裂傷を見つける。
本人要因 居室、もしくはトイレの角で本人がぶつけたと思われる。
職員要因 自分でトイレに行く事が少ない為トイレに行ったと思わなかった。
管理要因 居室内が暗く、寝ぼけて移動した可能性がある。
利用者Bさんがトイレに行っていた為、トイレの床や廊下が尿で汚れおり滑ったのかもしれない。また、Bさんが開けたドアにぶつけたのかもしれない。
直後の対応 防災リーダーに連絡し、すぐにタオルで止血を行い、3Mテープを貼って応急処置を行った。
再発防止策 トイレの床や廊下が濡れたり汚れていないか確認する。
夜間の行動に注意する。
事故の経過 7月22日(日)休日夜間急患センター外科を受診。4針縫合処置。
14:10 ご家族に電話を発信。受傷の経緯、受診の報告、支援不足をお詫びする。
23日(月)整形外科受診。患部の状態は良好。
14:30 ご家族へ電話を発信。整形外科受診、本人の様子を報告
30日(月)整形外科受診。抜糸、治癒。
17:06 ご家族へ電話を発信。整形外科受診し抜糸、治癒となったことを伝える。

種  別 昼食未提供
発生日時 平成30年7月18日 水曜日  12時30分   天候: 晴れ
発生場所 食堂
被 害 者 利用者Aさん
発生内容 昼食を食べていなかった。
本人要因 利用者Bさんの部屋で寝ていた。
職員要因 ・カウンター支援職員Cは調理員から、Aさんの食事が残っていると言われ、他の職員へAさんの帰園確認をしないまま帰園していないと調理員に伝えた。
・調理員は、Aさんの食事を保管した。
※Aさんは、耳鼻咽喉科受診から10時55分に帰園していた。
(グループ職員は帰園の報告を受けていた。)
管理要因 ・職員Cは、Aさんの食事を保管してもらっている事をグループ職員へ伝えて居なかった。
・グループ職員(4名)は誰もAさんが食事に来ていないことに気がつかなかった。
・Aさんが食事摂取してないことに気付かず、寝ていたAさんに声を掛け、歯磨き、服薬を済ませた。
(Aさんは、普段から食後、自室へ帰り過ごすことが多く、声を掛けないと歯磨きに来られない。)
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 Aさんが昼食を未摂取だという事に誰も気がついていないので対応しなかった。
再発防止策 ◇利用者の人数確認について
・食堂へ入る前に、カウンターの支援をする職員は、グループ職員へ人数(不在者がいる場合は名前)の確認を行う。
・グループ職員(手指消毒をした職員)は、グループの利用者さんが全員席に着いて食事をしているかを必ず声出し確認する。
◇不在利用者(食堂へ来ていない利用者)がいた場合
・カウンター支援職員は、グループの職員へ問い合わせをする。
・外出や受診で不在の場合は、厨房の職員へ伝え、取り置きをしてもらう。
・取り置きをしてもらた場合、食堂のホワイトボードへ利用者名を大きく書く。
*マニュアル:ともえ学園\支援部\マニュアルフォルダー内
「201808食事手順について(改定)」ファイル参照(青字部分) 
◇栄養課の食事の取り置きについて
・食事提供後、シャッターを閉める前に取り置き利用者が来られていないか、支援職員に確認して、来られていない場合は、温蔵庫、高湿恒温庫にそれぞれ保存しておく。
・限度時間1時間前に、取り置き利用者のグループ職員に連絡し、状況確認する。
・限度時間に再度連絡し、直ぐに摂食可能の場合:準備し提供する。
※マニュアル:ともえ学園\栄養課\栄養課マニュアル\食事取り置きフォルダーの「食事取り置きについて」ファイル参照
※取り置きの食事を廃棄していた場合は、栄養剤ではなく、代替え食を提供する。
事故の経過 14時10分 厨房では、14時過ぎてもグループから連絡が無く別の調理員が栄養課長に食事破棄について連絡した。
     栄養課長が、グループリーダー職員へAさんの食事について確認すると、食事は済ませていると勘違いして伝えた。
     Aさんの食事を保管してもらっている事をリーダーは、知らなかった。
14時過ぎ 食事を破棄。
14時39分 栄養課長より支援部長へ報告。園長に報告、調査の指示。
     各支援職員に部長から聴き取り、残っていた食事はAさんのもので、Aさんは食べていないと判断した。
15時過ぎ Aさんに栄養剤エブリッチを飲んでもらった。

種  別 利用者負傷(顔面裂傷、右腕打撲)
発生日時 平成30年6月27日 水曜日 15時10分頃  天候:くもり
発生場所 センター出口階段付近
被 害 者 利用者Aさん
加 害 者 利用者Bさん
発生内容 Bさんに追っかけられて転倒し左前額〜左眉尻〜左目尻〜左目尻上部にかけて縦に約8p、その他左頬約3p、左前額上部約1.5pの各箇所を裂傷。
本人要因 Aさん…間食後に大作業室から出る際に拘りから強くドアを閉めた事でBさんに追っかけられて慌ててしまった。
Bさん…本人に話を聞くとAさんの後に大作業室から出ようとした際にドアを閉められ手を挟みそうになり、憤慨し追いかけて捕まえようとしたとの事。
職員要因 センター廊下でBさんがAさんを追いかけている様子を目撃したが、危険はないと思い込み、強く制止しなかった。
環境要因 渡り廊下は生活棟やセンターの廊下に比べて滑りやすいと思われる。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 倒れた状態のAさんに声をかけ出血を確認し、テッシュで患部を押さえ医務室に誘導した。
再発防止策 Bさんが他の利用者を追いかけている事を確認した際には、速やかに事情を聞いて制止する。
事故の経過 ◇受診について
6月27日(水) 整形外科受診
 左眉間付近の傷はおそらく10針、左頬の傷は2針、どちらも局所麻酔下で縫合処置をされ、その上を3Mテープで補強、固定。左前額上部の傷は3Mテープ固定のみ。右の前腕も打撲のため腫脹しているが、湿布を貼付し様子をみる。
6月27日(水) 19:00 ご家族に電話発信
 怪我の経過と受診の報告、支援不足のお詫び。「落ち着いていますか。よろしくお願いします。」といわれた。
6月28日(木) 整形外科受診
 傷の状態は落ち着いており、この様子であれば1日1回程度学園で消毒をし、次は抜糸の時に受診と言われた。
 右前腕の打撲部分の腫脹が強いため、診察、レントゲン撮影。骨に異常はなし。湿布で様子観察。
6月28日(木)13:35 ご家族に電話発信
 昨日の顔面裂傷、右腕打撲の件で整形外科を受診した事をお伝えした。
7月5日(木)左顔面の抜糸目的で整形外科を受診。
 落ち着いて全抜糸終了。傷の経過は良好、一番大きな真ん中の傷部分が抜糸直後のためか、少しジクジクしているが、触る様子もないため、処置はフリーで様子を観察。
7月5日(木) 15:20 ご家族に電話を発信
 抜糸の為に整形外科を受診したことと様子を報告。
7月12日(木)右前腕の腫脹が続くため、整形外科リハビリクリニックを受診。レントゲン撮影、骨に異常なし。腫脹の原因は血腫で、時間をかけて自然と吸収されていくとのこと。症状が悪化する事がなければ、本日で終診。
7月13日(金)19:59 ご家族に電話
 腕が腫れていた為、整形外科を受診したこと、骨に異常はなくこのまま塗り薬で様子を見ることを伝えた。
7月18日(水)右前腕の傷は殆ど改善したため、ゲンタシン軟膏は本日で終了
 腫脹部位へのスミルスチックのみ継続。
7月22日(日)腫脹部位は、自然吸収とし完治。

種  別 利用者負傷
発生日時 平成30年6月20日 水曜日 14時頃   天候:晴れ
発生場所 生活棟 トイレ前の廊下
被 害 者 利用者Aさん
加 害 者 利用者Bさん
発生内容 ペンキの缶がAさんの口元へ直撃し右上顎2の歯が根元抜け歯肉が裂傷。
本人要因 Aさんは、衣類整理が終わりリビングへ行くため、廊下を通りかった時、振られた缶がの口元へ直撃した。
職員要因 ・利用者が行き来している時に、廊下で職員Cがペンキの缶を持ってトイレ入り口の柱にペンキを塗っていた。
・Bさんが走って来てペンキの缶を投げようとし職員Cは離さず持っていた所、勢いで缶が振られた。
管理要因 ・Bさんは、衣類整理が終了後、廊下を職員Dと通った。その時、職員Cがトイレ入り口の柱にペンキを塗っていたのを見ていたと思われる。
・Bさんは普段、無い物を職員が使用していたので、気になったと思われる。居室から突然、走って来てペンキの缶を投げようとした。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
直後の対応 ・Aさんがトイレに入り、歯を持って鏡を見ていた。直ぐに歯を預かり本人と医務室へ行き、看護課長へ報告
・子鹿医療療育センター歯科へ連絡
・園長へ連絡
再発防止策 Bさんは、普段と違う物があると気にするので、行動や様子をしっかり観察を行い、作業を行う。
事故の経過 受診
6月20日(水)子鹿医療療育センター受診
 歯科へ電話で相談し、急遽受診することとなった。歯科で口腔内の洗浄をされると、右上顎歯肉の裂傷が確認され、まだ出血している状態であった。歯肉は縦に裂傷しており、そのため歯は折れることなく根元からきれいに抜けた模様。持参した抜けた自歯(右上顎2)を元の位置に戻し、その周囲の裂傷している歯肉を縫合された。さらに左上顎1〜右上顎4にかけて歯の表面を歯科治療用のテープとボンドで補強、固定をされた。
連絡
6月20日(水)19:27 ご家族へ電話発信。歯が抜けた経緯と、治療をされた事を報告。22日(金)と26日(火)に受診予定であること。歯の状態によっては、明日も受診をする事があるかも知れないことをお伝えし、支援不足をお詫びした。
6月21日(木) 9:59 ご家族から電話受信
昨日受傷された歯の状態について、顔や口周りもひどく腫れている様子はなく、今朝はいつものように元気に廊下で過ごされている事を報告。
6月22日(金)8:20 子鹿医療療育センター歯科受診。
抜歯(右上顎2)患部の洗浄、消毒、レントゲン撮影を行う。神経が切れているため、腫れや歯の黒ずみが見られてくると、根治療が必要になってくるが経過は良好とのこと。
受診
6月26日(火)10:00 子鹿医療療育センター歯科受診。
 抜糸予定でしたが、すでに抜糸されている状態でしたので抜歯(右上顎2)患部の洗浄のみ行いました。自己抜糸により、部分的に歯肉が切れている部分がありますが、歯の固定は順調とのこと。
連絡
6月26日(火)16:18 ご家族に電話を発信。歯科受診したことと受診内容と次回の受診日についてお話した。
受診
7月24日(火)子鹿医療療育センター歯科受診
レントゲン撮影をし少し緩みは残っているようですが、外観的には動揺も見られない程度まで改善しているとのことでした。治療は本日で終了。
連絡
7月24日(火)16:10 ご家族に電話。本日の歯科受診の報告し、本日で終了したことをお伝えした。「いろいろとありがとうございました。」と言われた。

種  別 利用者負傷 (鼻の腫脹 )
発生日時 平成30年5月26日 土曜日 14時10分頃   天候:晴れ
発生場所 生活棟 居室内
発 生 者 利用者Aさん
発生内容 本人が鼻周囲を殴りつけ顔面が血だらけになっていた。
本人要因 居室より出て過ごしたかった。
職員要因 この日は、消防訓練が始まる前から不安定で、全裸になって声を出して足踏みをしドアを叩いていた。
直前まで、声を掛け、訓練が終わったらすぐに迎えに来ることを本人に伝え、訓練が始まるぎりぎりまで様子観察をしていた。
管理要因 突発的に他傷行為がある方なので、Aさんは消防訓練には不参加で自室で過ごしてもらっている。
最近は、個室対応の時間を減少させ、職員が支援出来る時には、リビングや職員の近くで過ごす取り組み始めていた。
出たい訴えをしたが、出ることが出来ず、自傷行為に至ったと思われる。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 看護師が発見し、支援職員に依頼し浴室で血液を洗い流す。
再発防止策 次回の消防訓練時、再度興奮状態が見られた場合、Aさんに付き、一緒に過ごしてもらう。
事故の経過 5月26日(土)14:30〜鼻の腫脹が著明であったため、外科受診する。
鼻骨のレントゲン撮影を行い、異常なし。頭部CT撮影を行い、鼻中隔に異常はなし。
腫脹が著明であるため、湿布を貼付して様子をみてくださいとのこと。
5月26日(土)16:30頃、自宅へ電話を発信 不在
  27日(日) 午前中に何度も電話を発信するが、不在
        13:00 外泊で迎えに来られたご家族に報告を行う。外泊する。
  31日(木)16:00 外泊より帰園。鼻の腫脹の程度も落ち着いていた。

種  別 無断外出
発生日時 平成30年5月25日 金曜日  15時15分   天候:晴れ
発生場所 学園進入路周辺
発 生 者 利用者Aさん
発生内容 センター玄関側トイレに閉じこもった後、センター玄関から無断外出をした
本人要因 R−1ドリンクの空容器に缶コーヒーを移し替えていた事を注意され、強い憤りを感じた。
職員要因 職員側の意見を言うだけで、Aさんの思いを聞き出す事を怠った。
注意や指摘をした後、トイレから出てくるのを確認せず生活棟へ戻った。
管理要因 コミュニケーションと説明不足により、職員の意見とAさんの思いとの行き違いがあった。
トイレから出てくる所の確認、生活棟へ戻った事の確認をしなかった。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 約10分経過後、Aさんが生活棟に戻っていない事に気づき、センター内の捜索をした。その後、ウェブカメラで確認をしリサイクル棟やFOX、旧ともえ学園敷地の捜索をした。
再発防止策 ・本人の思いを汲み取り、お互いに納得のいく形での取り組みを行っていく。
・職員間で、Aさんの行動や精神状態等の情報を共有する。
 また、普段とは違った行動をしているような場合には、必ず所在の確認を行い職員同士で声をかけあう。
・所在が不明になった段階で防災リーダーに連絡し指示を仰ぐ。
事故の経過 15:10 間食時にR−1ドリンクの空容器を所持し、缶コーヒー購入後にセンタープレイルーム前に行きR−1ドリンクの空容器にコーヒーを移し替えいた所、職員Bに声を掛けられ、逃げるようにトイレに入り鍵をかけた。
15:14 職員BからAさんの動きを聞いた職員Cがセンター玄関前のトイレに行きR−1ドリンクの空容器を所持していた事を注意した。
      その後、職員Bは間食の対応の為大作業室へ。
      職員Cは生活棟へ戻る。
15:15 Aさんは職員がいなくなったのを確認しセンター玄関より外に出る。
15:17 職員Dは別の利用者さんと出荷した野菜を回収する為FOXに行く
15:25 間食が終わり生活棟へ戻ってきた職員BにAさんの様子を確認するが、大作業室には来ていないとの事だった。
      職員Dがセンターの各部屋の確認に行く。
      職員Cはウェブカメラの確認をするが、映っていなかった為、事情を説明し職員Eとセンター内の再確認に行く。
職員Fが再度ウェブカメラを見て、園外に出ていることを確認。
15:30 職員C、Eがセンターの再確認を終え生活棟へ戻る際に、職員FからAさんが外に出ていると報告を受け、リサイクル棟とFOX、旧学園跡地の捜索をする。
15:57 職員Fがリサイクル棟の捜索後、事務所へ行き次長へ状況説明し、学園車両で近隣地域、他数名で学園周辺の捜索を開始する。
16:55 職員Gが近隣の住宅手前で立っているAさんを発見保護し、
      生活棟に帰ってもらう。
17:10 自室のベッドに横になって過ごす。入浴の声かけにはスムーズに応じ浴室へ移動し入浴した。

種  別 利用者負傷(骨折)
発生日時 平成30年5月17日 木曜日 8時頃〜9時10分頃   天候:晴れ
発生場所 生活棟居室
発 生 者 利用者Aさん
発生内容 本人が足の痛みを訴え、腫れが見られた為受診。
右第5趾(第1基節骨)が亀裂骨折していた。
本人要因 落ち着くことが出来ず、無理に居室から出ようとした。
興奮がエスカレートし窓や壁を蹴る、殴る、頭突きをしたりしていた。
興奮時は痛みに対しての反応が鈍いと思われる。
職員要因 職員が一人で見守りをしていた。
他傷行為に至るため部屋から出ないように制止した。
管理要因 興奮がエスカレートし他利用者への他傷もあるため自室で見守りを行った
利用者Bさんが他傷してそれをきっかけに不安定になった。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 対応中には骨折の発生が見受けられなかった為、対応はしていない。
再発防止策 ・自室へ誘導した時点で興奮がエスカレートする前に薬を服用する。
・一人で対応が難しい場合は早めに、夜勤リーダーに相談し職員交替や複数での対応策等を講じる。
事故の経過 5月17日(土):整形外科を受診。レントゲン撮影を行い、右第5趾(第1基節骨)の亀裂骨折の診断を受ける。
   14:10 ご家族へ電話を発信。受診内容と支援不足のお詫び、次回の受診日を伝えた。
5月24日(木):整形外科受診。レントゲン撮影を行い、骨のズレ等はなく経過良好。
   11:15 ご家族へ電話を発信。受診内容と次回の受診日を伝える。
5月31日(木):整形外科受診。レントゲン撮影を行い、亀裂部分が少し広くなっている。
   処置としては現在の湿布固定を行うしかないとの事 11:10 ご家族へ電話を発信。受診内容と次回の受診日を伝える。
6月 6日(水):7日より精神科の病院へ入院となるためカルテ診。湿布薬が処方
8月27日(月):精神科の病院退院。入院中完治していたことを退院時確認した。

種  別 器物破損 火災報知器のベル
発生日時 平成30年5月7日 月曜日  10時頃   天候:雨
発生場所 生活棟廊下
発 生 者 利用者Aさん
発生内容 11時過ぎ、居室の掃除を行おうと入室したところ、火災報知のベルが落ちていた。廊下の壁にちぎれたコードが出ていた。
本人要因 Aさんが、10時頃、表情が悪く、「あんぱん」等言いながら、耳を押さえ、「イヤー」と言い、テレビのチャンネル要求をしていた事から壊したと思われる。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 発見後、直ぐに園長へ報告、見に来てもらった。
再発防止策 Aさんは、赤い物に対しての破壊行動がある。
生活棟のベルには、Aさんの好きなキャラクターの絵を描いてあることで破壊に至っていない。
廊下のベルにも、好きなキャラクターの絵を描いてから設置する。
事故の経過 火災報知のベルを購入しキャラクターの絵を描いて取り付けた。

種  別 異食(水仙の花)
発生日時 平成30年3月26日 月曜日  10時05分   天候:晴れ
発生場所 遊歩道進入口 フェンス前
被 害 者 利用者Aさん
発生内容 遊歩道進入口フェンス前に咲いていた水仙の花を5つ口の中に入れる。
すぐに吐き出させようとするが無理矢理飲み込む。
本人要因 食べられるものと思ったのではないか。
日頃から気にしていたのではないか。
職員要因 ・利用者23名と職員3名で畑に移動中だった。
・他利用者の見守り、行動に気を取られてAさんの側に職員が付いていなかった。
・走って向かうのを発見して、追い掛けるが間に合わなかった。
管理要因 ・異食行動のある利用者さんだったが、落ち着いてきたこともあり、見守りが不十分だった。
環境要因 ・水仙の花が咲いていた。食べることを予測できなかった。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 日勤リーダー職員へ連絡。様子観察の為、職員と一緒に行動した。生活棟へ帰り、看護師に報告。本人が洗面所に走って行き水仙を半分ほど嘔吐した。球根や葉に毒性があることは知っていたが、花に毒があると知らずに連絡が遅れた。
再発防止策 ・活動に出る時には、勤務者で必ず見守りをする職員を決め、側を離れずに見守る。
・何でも異食する可能性がある方だと認識し、周りに異食しそうな物は無いか注意深く観察しながら支援を行う。
・水仙の花は球根ごと撤去する。
(学園進入路、遊歩道、畑周り撤去確認済み)
事故の経過 3月26日(月)
10:10 水仙の花を5つを食べる。
10:45 看護師へ報告。
10:50 洗面所で、花の噛み砕いたものを5つ嘔吐
10:52 嘱託医へ電話相談、花の部分にも毒性があるので病院へ連絡して受診した方が良いと指示があり
10:59 病院内科へ電話相談、受診して下さいと言われる。
11:45 病院救急外来到着、車中や到着後も新たな嘔吐などなく、笑顔もあり
11:50 到着時バイタルサイン 体温:36.9 血圧:113/74 脈拍:78 SPO2:96〜97%
12:20 救急外来Dr診察、採血と点滴の指示があり 左前腕にルート確保し、採血と点滴(ソルアセトF500ml)
13:30 Drより、次の説明があり
      「採血結果は炎症反応、腎・肝機能、電解質異常などもありませんでした。嘔吐やその他の症状もないため、このまま点滴が終了したら帰られても大大丈夫だと思います。もし、帰られて嘔吐が続いたり、意識変化があればすぐに受診して下さい。」
      食事制限などの指示も特になし
13:50 点滴終了時バイタルサイン 血圧:99/64 脈拍:75 SPO2:95%
14:00 点滴抜針し、帰園することとなる
14:40 学園到着。サンドイッチ、ヨーグルト、ジュースを飲食。
16:40 入浴 笑顔あり
18:10 夕食
20:00 入眠していたので声を掛け眠前薬を服薬
22:00 特変無く入眠中
3月27日(火)
6:30  起床 
7:30  朝食 特変なし。通常通りの生活。

ご家族への連絡 日勤者が何度か電話を発信するが、出られなかった。
3月26日(月)18:54 電話を受信(着信履歴を見てかけてこられた)
      水仙の花を食べられた経緯と、病院へ受診されたことの報告と、見守りができていなかった事をお詫びした。
      ご家族よりご迷惑を掛けますが、よろしくお願いしますと話された。

種  別 与薬残し
発生日時 平成30年3月17日 土曜日 18時50分   天候:晴れ
発生場所 生活棟 リビング前廊下
被 害 者 利用者Aさん
発 生 者 職員B
発生内容 17日の夕食後の与薬時、Cさんへ与薬したが、薬袋の中に薬が1錠残っていたことに気づかず、薬袋をゴミ箱に捨てていた。
18日8時50分、職員室に集めてあったゴミ袋に薬が残っていることに気づいた職員Dから報告を受けた。
職員要因 ・二つある薬袋の一つを破り、薬を口に入れ空の薬袋を右手で持った。
・もう一つの薬袋を破り薬を口に入れた。
・二つの空の薬袋をごみ入れに入れる際、薬袋の確認をしていなかった。
管理要因 遅出職員が、ベンチに座っている利用者を見て薬箱から夕食後の薬を出し、名前を読み上げ、夜勤職員へ渡した。
夜勤職員は、その薬の名前と本人を確認して与薬後、空袋を空袋れに入れる。(アニュアルの服薬方法)
空袋の確認ができていなかった。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 課長に報告した。
再発防止策 ・薬袋から、薬が全部利用者の口に入ったかどうか、与薬後の薬袋1枚、1枚を確認し、薬が残ってないことを確認してから、薬の空袋入れに入れる。
・薬の空袋入れをゴミ箱へ捨てる時、再度薬袋の確認(薬が残ってない か)をしてから捨てる。マニュアルへ追加
・落ち着いてゆっくり丁寧な服薬支援を行う。
事故の経過 薬の名前と作用を調べる。
服薬をしてもらわずに様子観察を行うこととした。
18日 (日)17:00 現在、普段と変わらず過ごす。

種  別 利用者負傷
発生日時 平成30年3月12日 月曜日  14時20分   天候:晴れ
発生場所 生活棟 リビング
被 害 者 利用者Aさん
加 害 者 利用者Bさん
発生内容 リビングに座っていたAさんをBさんが後ろから口元付近を叩く。
叩かれたAさんは右上唇を裂傷する。
本人要因 Aさん:なし。
Bさん:トイレでCさんの顔を叩き注意を受けたため、本人の中では気持ちが落ち着かなかった。
見守りをしていた職員Dが側から離れ、横にAさんがいたので叩きたくなった。
誰でも良かったので人を叩きたい衝動になった。
職員要因 Bさんが酷い興奮状態ではなかった為、落ち着いたと思い側を離れた。
Aさんを叩くと予測しなかった。
Bさんが視界から外れたため、制止できなかった。
環境要因 突然興奮して他傷行為が始まる事のあるBさんと、直ぐに回避できず他傷の対象となるAさんが同じグループで生活している。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
直後の対応 職員室に居た他の職員E)へAさんが出血していることを伝える。
看護師不在の為、職員がガーゼで止血する。
その後、屋外活動へ参加していたグループ課長へ連絡する。
再発防止策 Bさんは興奮の強弱に関わらず、突然他傷をすると言う事を再認識する。他傷行為の後で落ち着いたと思われても、Bさんについては他の利用者さんとの距離をあける。
Aさんについては、Bさんに限らず興奮した利用者さんがいた場合は職員が側で見守るが一時的に部屋へ入ってもらう。
事故の経過 3月12日(月)整形外科受診。
局所麻酔で目隠しをしながら裂傷部分を5針縫合。化膿止めの抗生物質と痛み止めの内服薬が処方。
・Aさん…17:10 電話を発信しご家族に受傷の経緯、受診報告、支援不足をお詫びする。
・Bさん…17:15 電話を発信しご家族に他の利用者さんへの他傷行為をされたこと、その利用者さんの様子、支援不足をお詫びする。
3月13日(火)整形外科受診 消毒
16:19 Aさんのご家族へ電話にて本日の受診内容を伝える。
3月20日(火)整形外科受診 抜糸 治癒
16:05 Aさんのご家族へ電話にて本日抜糸され治癒された事を伝える。

種  別 トラクター横転
発生日時 平成30年3月6日 火曜日 15時30分  天候:晴れ
発生場所 学園南面 日勤駐車場裏側 木材等廃棄場所
発 生 者 職員A
発生内容 学園南側木材等廃棄場所にてトラクターが横転した
職員要因 ・枝木を処分するため、廃棄場所に行き、トラクターを後進させ、後部のバケットを上昇させ解放した時にバランスが崩れた。
・右後輪は地盤の柔らかい部分に少しはみ出した状態であった。
環境要因 廃棄場所は地盤が一定で無いため、場所によって不安定な状態、後進しすぎるとバランスが崩れてしまう。また、少しでも遠方に廃棄しようとしバケットを上昇させた際、重心が後方荷重となり横転した。幸いなことに、横転時はハイド板とリフトのシャフト等が支えとなり、車輌が回転、滑落したり自身が下敷きになる事故には至らず無傷であった。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 軽トラックでけん引を試みたが動かなかったため、園長に連絡
再発防止策 ・後方確認をしっかりと行う。必要に応じ見張り担当者を配置する
・地盤の悪い所には進入しない
・車輌のバランスが保てる場所からバケット操作を行う
事故の経過 業者に引き上げ依頼。ラフタークレーンにて、引き上げてもらった。
若干のオイル漏れ以外破損などは確認されなかった。

種  別 薬の紛失(洗面台の排水口への落下)
発生日時 平成30年3月4日 日曜日 21時30分 天候 曇り
発生場所 生活棟 洗面台
被 害 者 利用者Aさん
発 生 者 眠前薬の服薬時、Aさん自身に薬袋の開封を任せ、服薬しようとした際、薬が洗面台へ落ち不明となった。
職員要因 ・椅子に座った状態でなく洗面台の前での服薬を行った事。
本人からの要求とはいえ開封を本人にさせた事。服薬のマニュアルを遵守しなかった。
管理要因 ・Aさんは眠剤服薬の時、「後から飲む。」と言い、遅れて服薬をされる事があるため、服薬の際の決まりに背く行為ではあったが、職員1人で服薬を行った。急がせたり待たせたりして不安定になるより、落ち着いて飲んでもらった方が良いのではとの思いで行っていたが、その為、他者の目もなく、間違いを防止する為のマニュアルをきちんと守ろうという気持ちが稀薄になってしまっていた。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 ・洗面台とパイプ内を確認するが薬は流れてしまっていた。
 眠剤は服薬せずに居てもらい、夜勤リーダーへ経緯を報告する。
・1時間後、「やっぱり気になる。薬を飲まないと眠れない。」と本人から話しがあった為、再度夜勤リーダーへ報告し後日の眠前薬を飲んでもらう。
再発防止策 ・与薬マニュアルを遵守する。
・利用者には椅子に座ってもらい、薬袋の開封も含め職員が必ず与薬を行う。
・与薬時間を変更した場合でも、必ず複数で与薬の対応を行う。
事故の経過 ・翌日(3月5日)、看護師へ報告する。
・不足分の眠前薬を3月5日昼の薬袋から1錠(同じ錠剤)取りだし、服用する予定だった空になった薬袋に入れる。
・昼食後の服薬が終わってからの本人の様子については、特に変わりなく過ごしていた。

種  別 利用者負傷
発生日時 平成30年2月16日 金曜日  13時45分頃 天候:曇り
発生場所 生活棟居室前
被 害 者 利用者Aさん
加 害 者 利用者Bさん
発生内容 職員Eが利用者Cさんの居室でシーツ交換をしている際に、Aさんの声が聞こえたため、廊下に出るとBさんがAさんの顔面を蹴っていた。
要  因 Aさんが大きな声でBさんやDさんの名前を挙げ、「死ね」「殺しちゃろうか」などの暴言を言っていた事に対して、Bさんも言葉に反応し他傷行為に至った。
職員要因 消防訓練の為、各職員が待機場所に移動したため、職員Eが一人だった。また、Cさんの居室でシーツ交換をしていたため、周りの様子が把握しきれていなかった。
管理要因 午後の集い後からすでにAさんが大きな声を出したりと不安定な様子だった。BさんやDさん等、特定の利用者さんの名前を出して暴言を言っていたことも原因と思われる。Bさんも不安定になりやすい時期だったため、過度に反応したと思われる。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 看護師に報告し診てもらいクーリングをおこなう。
再発防止策 一人の時は居室等での支援は避けて、見守りの徹底を重視する。
事故の経過 2月17日(土)ご家族からの様子伺いの電話受信の際、受傷の報告を夜勤者が行う。
要望として:今回の怪我の様子は写真に撮って見せて欲しい。怪我の診断書をとって欲しい。
怪我は大小に関わらずすぐに連絡をして欲しいとのこと。
2月19日(月)整形外科を受診。
頚部の動きも問題無く、頭部レントゲンも異常はみられなかった。
右眼瞼の皮下出血は認めますが、加療は必要ありませんという旨の診断書を作成してもらう。
同日16時20分 ご家族に電話発信、整形外科を受診し、レントゲン撮影など検査を行った事、診断書を作成してもらったことを伝える。

種  別 誤与薬
発生日時 平成30年2月4日 日曜日  18時50分頃 天候:雪
発生場所 生活棟
被 害 者 利用者Aさん
発 生 者 職員D・職員E
発生内容 夕食後の服薬時、利用者Bさんの内服薬を、Aさんに与薬した。
本人要因 なし
職員要因 薬袋の名前と顔の確認を怠っていた。
管理要因 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
環境要因 ・遅出職員Dは、ベンチに座っていたBさんを見て、Bさんの薬を夜勤者Eに渡した。
 その直後、別の利用者Cさんに手を出され、そちらに意識が行ってしまった。
 Bさんは、ベンチから直ぐに立ち上がり遅出職員Dの方へ移動していた。
・夜勤者Eは、自分の目の前にAさんが座っていたので、Aさんの薬を渡されたと思い込み与薬をしてしまった。
・遅出職員Dは夜勤者Eが与薬しているところを見ていなかった。
・Bさんが、水を入れたコップを持って職員の所へ来られて気が付いた。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 誤薬確認後、Aさんの口の中を確認するが既に飲まれていた。
すぐに夜勤リーダーに連絡し指示を仰ぐ。
Aさんが服薬するべき薬はスキップしBさんの薬は翌日分の薬を服薬してもらった。
夜勤リーダーよりAさんの様子観察の指示を受けた。
再発防止策 ・与薬マニュアルの「与薬前に再度、顔と薬袋の名前を確認する。」を厳守する。
・服薬時は与薬確認に集中し、声出し、指さし確認を2人で行う。
・不穏状態の利用者への対応が必要な時は、服薬支援を中断し落ち着いてから行う。
・焦らず落ち着いた気持ちで行う。
事故の経過 Aさんの様子
◇2月4日(日)20:00 水分補給時、普段は入眠していることが多いが頭をベッドから出して床を触っておられた。
 23:45 同様な様子。トイレはスムーズに行かれた。
◇2月5日(月)1:10 入眠を確認した。
  6:00 起床、普段と変わりない状態だった。
 主治医に連絡、報告。

種  別 与薬忘れ
発生日時 平成30年2月1日 木曜日  6時00分頃 天候:雪
発生場所 生活棟
被 害 者 利用者Aさん
発 生 者 職員B
発生内容 2月1日の起床時、4週間毎に服用する薬を与薬していなかった。
本人要因 なし
職員要因 ・夜勤の職員Bが朝の薬を医務室の引き出しからグループの薬を取り出した後、薬棚の上に看護師が準備していた、ケースに入ったAさんの薬を 確認せず、薬取扱・確認表を記入し生活棟へ戻った。
・薬の服薬日を十分に確認、把握していなかった。
管理要因 服薬準備時、十分な確認をしておらず、さらに与薬忘れがあった事にも気づかず連絡等もしていなかった。
事故種別 今回の事故は、プロ職員として最低の注意、配慮、準備、条件等を怠った事故
直後の対応 看護師から服薬について聞かれるまで気付かなかった。
再発防止策 ・普段から服薬を準備する際は、薬棚の引き出しだけでなく、棚の上まで確認する。
・服薬日に勤務の場合、グループウエアのスケジュールに登録しておく。
・服薬日は生活棟に持ち帰り見える場所に置いておく。
・服薬をする際は服薬業務に集中し、確認もしっかり行う。
・4週間毎の服薬の為、日頃から確認、把握しておく。
・薬の準備後、再度指差し確認を行う。
・服薬する日が決まり次第、グループ職員室のカレンダーに○印を付け、日誌の連絡事項の欄にも服薬予定日であることを記入する。
事故の経過 2月1日(木)未服用の為、2月3日(土)の起床後服薬してもらった。
変わった様子はなかった。

種  別 負傷
発生日時 平成30年1月15日 月曜日  15時55分頃 天候:晴れ
発生場所 居室
被 害 者 利用者Aさん
発生内容 自室の時計を壁に掛けようとして、椅子の上に立った際に転倒して机に頭を強打し出血する。
「頭から血を流し、洗面所で血だらけのタオルを洗っている」と近くにいた利用者Bさんから連絡を受け、すぐに駆け付け止血と看護師に連絡をする。
本人要因 新しく購入したキャスター付き椅子の上に立ち、不安定な状態での作業を行っていた。
職員要因 事前に本人から時計の設置要求もなく、自室内の為、見守りなども出来ていなかった。
管理環境要因 自室での行動だったため、全く状況が把握出来ておらず、予測もできていなかった。
椅子を購入した際に、キャスター付きの椅子なので椅子の上に立ったりしないように等の注意を呼び掛けてはいたが、椅子を使用する上での注意徹底が図れておらず、結果、使い方を間違えて怪我をすることに繋がった。
手の届きにくい位置に時計を設置していた事も要因と思われる。
事故種別 今回の事故は安全配慮の努力を尽くせば、事前にその発生を予測して、対策を講じることが出きる事故
直後の対応 職員がすぐに止血を行い看護師へ連絡する。その後、看護師が処置をし、受診が必要と判断したため、整形外科を受診する。
再発防止策 危険な作業は職員に伝えてもらうように声をかける。椅子の上に立つなどの行為が危険であることを本人が理解できるよう説明し、行為を防止すると共に、高い位置に時計など動かせる物を配置しないような環境を設定する。
事故の経過 ◇1月15日(月)後頭部を裂傷しており、整形外科を受診。
 ・後頭部(やや右)に5〜6cmの裂傷があり、局所麻酔され医療用ホッチキスで14針縫合された。
 ・縫合後、Dr指示で痛み止めと化膿止めをその場で服用し、頭部レントゲン撮影を行われたが、レントゲン上では頭蓋骨に異常はないとのこと
 ・18時55分 ご家族へ電話発信、事故と受診、状態の報告と明日も受診予定である事を伝えた。
◇1月16日(火)頭の傷の経過観察のため、整形外科を受診した。傷からの出血はなく、このまま変わりがなければ抜鈎まで学園で様子を見て下さいとのこと。
 ・16時15分 ご家族へ電話発信、受診の報告と本人の様子を伝えた。
◇1月23日(火)整形外科を受診する。傷の状態はよく、予定通り14鈎全て抜鈎された。本日で受診は終了。
 ・16時25分 ご家族へ電話発信、整形外科を受診し、傷の状態も良く、受診が終了となった事を伝えた。

種  別 負傷
発生日時 平成30年1月13日 土曜日 時間不明 天候:曇り  
発生場所 不明
被 害 者 利用者Aさん
発生内容 左中節骨骨折
本人要因 考えられる要因:興奮して飛び跳ねていて手を強くついてしまった。
他の人に便を付けようとした時に何らかの負荷がかかった。
職員要因 本人の行動の把握が出来ていなかった。
環境要因 他の利用者とのトラブルもなく原因が不明。
事故種別 今回の事故は予測できなかったので対策を講じることが出来なかった事故
直後の対応 看護師に報告し様子観察を行う。
再発防止策 他の利用者とのトラブルが無くても怪我をしている場合があるということを再認識し言動や表情他、日頃から個々の様子観察を行う。
事故の経過 ◇1月13日(土)の午前中に爪切りをした時は本人からの訴えもなく、変わりなかった。
・夕方、本人より「指治る。」の訴えがあり確認すると、左手4指の色が変わり少し腫れていた。
・本人からの痛みの訴えも頻繁ではなく様子を見る。
◇1月15日(月)左第4指の皮下出血・腫脹が続いているため、整形外科を受診。
・レントゲン撮影の結果、左中節骨骨折。骨にずれはないため、湿布で固定。
・18時15分 ご家族へ電話、受診の報告、支援不足をお詫びする。
◇1月23日(火)整形外科受診。レントゲンの結果経過良好。
・17時23分 ご家族へ電話、受診の報告をする。
◇2月6日(火)整形外科受診。レントゲンの結果経過骨のズレはないが、まだ骨融合は不十分。
・17時24分 ご家族へ電話、受診の報告をする。
◇2月20日(火)整形外科受診。レントゲン撮影を行われ、骨融合できており、完治。
・17時16分 ご家族へ電話、受診し完治したことを報告する。


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