＿＿【奨学金申込書】・・・上田町在住者用

　　　 私は、「むねかた育英会」の奨学金の貸与を申込みいたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　２０　　　年　　　月　　　日
ふりがな：
氏名：
生年月日：
自宅住所：
e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　
（e-mail・携帯電話の変更はすみやかにご連絡願います）
川西小学校在籍期間及び卒業年：卒業証明書コピーの提出
卒業中学校名：
卒業高等学校名：
在学大学名及び学部・学科名・正規就学年：
両親の職業・複数可：
両親の年収（最新公的証明書コピーを添付）・合計額：
あなたの夢及び夢に向かって具体的方法（４００字以内で）：
　　
　　

＿＿【誓約書】

　　むねかた育英会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　２０　　年　　　月　　　日

　私は、貴「むねかた育英会」の奨学金の貸与を申込みするに当たり、むねかた育英会の規約を尊守すること、及び貸与を受けることができたならば、毎月現況報告をメールすることも、ここに誓約いたします。

住所（自筆）：

氏名（自筆）：

両書類提出先：